2015-2018年重慶市某三級(jí)甲等醫(yī)院鮑曼不動(dòng)桿菌的臨床分布及耐藥性分析

熊麗蓉 馮偉 向榮鳳 喻明潔 戴青 陳勇川

中圖分類(lèi)號(hào) R37;R969.3

文獻(xiàn)標(biāo)志碼A

文章編號(hào) 1001-0408（2020）03-0340-04

DOI 10.6039/j.issn.1001-0/108.2020.03.17

摘要 目的：為臨床治療鮑曼不動(dòng)桿菌感染及合理使用抗菌藥物提供參考依據(jù)。方法：采用回顧性分析方法，收集2015年1月-2018年12月我院住院患者分離出的64500株細(xì)菌，使用WHONET 5.6軟件對(duì)其中鮑曼不動(dòng)桿菌的檢出率、標(biāo)本類(lèi)型、送檢科室進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，采用RxC表X2檢驗(yàn)分析4年間鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)18種臨床常用抗菌藥物的耐藥率差異。結(jié)果：2015-2018年分別分離出鮑曼不動(dòng)桿菌2072、2040、2017、2143株，分別占當(dāng)年陽(yáng)性標(biāo)本的12.85%、13.38%、13.60%、11.71%;8272株鮑曼不動(dòng)桿菌的標(biāo)本類(lèi)型主要包括痰液（4368株，占52.81%）、膿液（1106株，占13.37%）、腹水（804株，占9.72%）;送檢科室主要為燒傷科（1 605株，19.40%）、肝膽科（1200株，14.51%）、腦外科（977株，11.81%）;對(duì)18種抗菌藥物的耐藥率呈波浪形下降趨勢(shì)（P<0.001），2018年數(shù)據(jù)顯示，對(duì)氨芐西林、氨曲南的耐藥率均大于80%，對(duì)氨芐西林/舒巴坦、頭孢他啶、左氧氟沙星、復(fù)方磺胺甲嗯唑、慶大霉素、阿米卡星、妥布霉素、替加環(huán)素的耐藥率均小于50%，其中對(duì)阿米卡星和替加環(huán)素的耐藥率分別為14.7%和O。結(jié)論：2015-2018年我院鮑曼不動(dòng)桿菌的分離株數(shù)和檢出率無(wú)明顯變化;該菌主要引起呼吸道感染，建議使用阿米卡星或替加環(huán)素進(jìn)行治療。關(guān)鍵詞鮑曼不動(dòng)桿菌;臨床分布;抗菌藥物;耐藥性;重慶鮑曼不動(dòng)桿菌是非發(fā)酵革蘭氏陰性桿菌，為不動(dòng)桿菌屬中最常見(jiàn)的一個(gè)菌種，廣泛存在于自然界、人體皮膚、呼吸道及醫(yī)院環(huán)境中。其環(huán)境適應(yīng)能力強(qiáng)，能在醫(yī)院環(huán)境中長(zhǎng)期生存、定植，可引起醫(yī)院獲得性肺炎、手術(shù)部位感染、敗血癥、泌尿系感染等相關(guān)性感染，是目前醫(yī)院內(nèi)感染的重要條件致病菌之一[1]。近年來(lái)，由于廣譜抗菌藥物的廣泛使用，鮑曼不動(dòng)桿菌引起的感染日益增多，其較高的耐藥率和復(fù)雜的耐藥機(jī)制給臨床診治帶來(lái)了極大的困難和挑戰(zhàn)，已引起了臨床醫(yī)師和微生物學(xué)者的高度關(guān)注[2]。由于不同地區(qū)、不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)病原菌的臨床分布及耐藥性不同，本文采用回顧性分析方法，對(duì)陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”）住院患者分離出的陽(yáng)性標(biāo)本中鮑曼不動(dòng)桿菌的檢出率、標(biāo)本類(lèi)型、送檢科室進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，分析我院鮑曼不動(dòng)桿菌的臨床分布和耐藥性，旨為重慶地區(qū)臨床治療鮑曼不動(dòng)桿菌感染及合理使用抗菌藥物，控制醫(yī)院感染提供參考依據(jù)。

l 數(shù)據(jù)來(lái)源

收集2015年1月-2018年12月我院住院患者分離出的64500株細(xì)菌，送檢標(biāo)本類(lèi)型包括：痰液、膿液、腹水、血液、導(dǎo)管液、尿液、膽汁、腦脊液、組織等。質(zhì)控菌株為大腸埃希氏菌（ATCC 25922）和銅綠假單胞菌（ATCC 27853），均由國(guó)家衛(wèi)生健康委臨床檢驗(yàn)中心提供。

2 方法

2.1 細(xì)菌分離、鑒定方法

所有菌株均是按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》（第4版）[3]的要求進(jìn)行接種、分離和鑒定。所用M-H瓊脂、培養(yǎng)平板均為重慶龐通公司產(chǎn)品，血培養(yǎng)瓶購(gòu)自法國(guó)生物梅里埃公司。

2.2 藥物敏感性試驗(yàn)

藥物敏感性（簡(jiǎn)稱(chēng)藥敏）試驗(yàn)選用18種臨床常用的抗菌藥物，包括：氨芐西林、哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、氨芐西林/舒巴坦、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢吡肟、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、美羅培南、氨曲南、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、復(fù)方磺胺甲嗯唑、慶大霉素、阿米卡星、妥布霉素、替加環(huán)素。藥敏紙片為英國(guó)Oxoid公司產(chǎn)品，藥敏試驗(yàn)采用紙片擴(kuò)散（K-B）法和最低抑菌濃度（MIC）法，細(xì)菌鑒定采用法國(guó)生物梅里埃Vitek2 Compact全自動(dòng)微生物分析儀，并按說(shuō)明書(shū)操作進(jìn)行鑒定。藥敏折點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)（ CLSI） 2017版抗微生物藥物敏感性試驗(yàn)的執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)[4]進(jìn)行判讀。

2.3 數(shù)據(jù)處理

采用世界衛(wèi)生組織（WHO）細(xì)菌耐藥性檢測(cè)中心推薦的WHONET 5.6軟件對(duì)分離出的細(xì)菌中鮑曼不動(dòng)桿菌的檢出率、標(biāo)本類(lèi)型、送檢科室進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。耐藥性數(shù)據(jù)采用SPSS 17.O軟件進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料采用率表示。采用RxC表X2檢驗(yàn)分析鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)18種常用抗菌藥物的耐藥率差異。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 鮑曼不動(dòng)桿菌的檢出情況

2015-2018年我院鮑曼不動(dòng)桿菌檢出結(jié)果見(jiàn)表1。

由表1可知，2015-2018年我院分離出的64 500株細(xì)菌中鮑曼不動(dòng)桿菌8272株，占總分離細(xì)菌的12.82%，4年間鮑曼不動(dòng)桿菌的分離株數(shù)差異無(wú)明顯變化。

3.2 標(biāo)本類(lèi)型分布

8272株鮑曼不動(dòng)桿菌的標(biāo)本類(lèi)型以痰液（4368株，占52.81%）為主，其次是膿液（1106株，占13.37%）、腹水（804株，占9.72%）、血液（610株，占7.37%）等，提示鮑曼不動(dòng)桿菌主要引起呼吸道感染。鮑曼不動(dòng)桿菌的標(biāo)本類(lèi)型分布見(jiàn)表2。

3.3 送檢科室分布

8272株鮑曼不動(dòng)桿菌的送檢科室主要為燒傷科（1605株，占19.40%）、肝膽科（1200株，占14.51%）、腦外科（977株，占11.81%）、急救部（824株，占9.96%）、ICU（708株，占8.56%）、兒科（699株，占8.45%）、胸外科（544株，占6.58%）、呼吸科（399株，占4.82%）、神內(nèi)科（280株，占3.38%）等，提示鮑曼不動(dòng)桿菌主要分布在住院周期長(zhǎng)、患者免疫力低下、大量使用各種抗菌藥物和經(jīng)常進(jìn)行各種侵入性操作的科室。鮑曼不動(dòng)桿菌標(biāo)本的送檢科室分布見(jiàn)表3。

由于鮑曼不動(dòng)桿菌標(biāo)本的送檢科室以燒傷科最多，故分析該科室2015-2018年的主要分離細(xì)菌檢出結(jié)果，詳見(jiàn)表4。

由表4可知，燒傷科2015年的主要分離細(xì)菌是銅綠假單胞菌，2016年的主要分離細(xì)菌是金黃色葡萄球菌，2017-2018年的主要分離細(xì)菌均是鮑曼不動(dòng)桿菌，提示燒傷科的鮑曼不動(dòng)桿菌感染總體呈上升趨勢(shì)。

3.4 耐藥率

2015-2018年我院鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)18種臨床常用抗菌藥物的耐藥率統(tǒng)計(jì)結(jié)果見(jiàn)表5。

由表5可知，2015-2018年我院鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)18種臨床常用抗菌藥物的耐藥率普遍較高，總體呈波浪形下降趨勢(shì)（P

4 討論

4，1 鮑曼不動(dòng)桿菌的檢出情況及標(biāo)本類(lèi)型

本研究顯示，2015-2018年我院鮑曼不動(dòng)桿菌分離株數(shù)和檢出率變化不大，各年份痰液標(biāo)本所占比例最大，提示鮑曼不動(dòng)桿菌主要引起呼吸道感染，這與胡向國(guó)、劉紅巧等[5-6]報(bào)道基本一致，其原因可能與鮑曼不動(dòng)桿菌易在呼吸道黏膜定植生長(zhǎng)等因素有關(guān)[7-8]，因此，需加強(qiáng)對(duì)呼吸道感染的控制和預(yù)防，從而降低鮑曼不動(dòng)桿菌醫(yī)院感染率。

4.2 鮑曼不動(dòng)桿菌的臨床分布

我院鮑曼不動(dòng)桿菌送檢科室分布排前3位的分別是燒傷科、肝膽科、腦外科。其中，燒傷科患者大多是住院患者且住院時(shí)間較長(zhǎng)，因其燒傷致皮損嚴(yán)重?fù)p傷，破壞正常防御屏障機(jī)制導(dǎo)致免疫力低下，對(duì)病原菌侵襲的抵抗能力下降[9];肝膽科和腦外科病房中的患者往往需要手術(shù)、住院周期長(zhǎng)、大量使用各種抗菌藥物和經(jīng)常進(jìn)行各種侵入性操作，這些都可能引發(fā)鮑曼不動(dòng)桿菌感染[10-11]。

4，3 鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥情況

藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示，我院鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)大部分臨床常用抗菌藥物的耐藥性均十分嚴(yán)重，其中對(duì)氨芐西林、氨曲南的耐藥率均大于80%;對(duì)亞胺培南、美羅培南的耐藥率均大于50%。2015年相關(guān)報(bào)道顯示，碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物（亞胺培南、美羅培南等）對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌有較好的抗菌活性，是當(dāng)時(shí)臨床上用于治療鮑曼不動(dòng)桿菌感染的主要抗菌藥物[12]。但是近年來(lái)隨著碳青霉烯類(lèi)抗生藥物在臨床上的廣泛使用，導(dǎo)致其耐藥率均大于50%。鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)頭孢他啶、頭孢吡肟、環(huán)丙沙星、慶大霉素等常用抗菌藥物耐藥率在45%～84%;對(duì)左氧氟沙星的耐藥率較低，為30.6%～38.2%;對(duì)替加環(huán)素的耐藥率最低，為O～3.4%。雖然鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)大部分抗菌藥物的耐率藥較高，但近年來(lái)大多呈波浪形下降趨勢(shì)，這與王心奎、張娜等[13-14]報(bào)道相似，其中耐藥率下降較為明顯的有阿米卡星、哌拉西林、美羅培南、氨芐西林/舒巴坦。鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥機(jī)制十分復(fù)雜;其對(duì)β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物的耐藥機(jī)制主要為產(chǎn)生了β-內(nèi)酰胺類(lèi)水解酶、外膜蛋白改變及外排泵、青霉素結(jié)合蛋白位點(diǎn)改變等;對(duì)氨基糖苷類(lèi)抗菌藥物的耐藥機(jī)制主要為氨基糖苷類(lèi)修飾酶、16S rRNA甲基化酶的產(chǎn)生、外排蛋白（AdeABC）的參與;對(duì)喹諾酮類(lèi)抗菌藥物的耐藥機(jī)制主要為拓?fù)洚悩?gòu)酶gyrA或parC基因突變和AdeABC的參與[15]。本研究顯示，我院鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)替加環(huán)素的耐藥率最低，與方松柏等[16]的研究結(jié)果一致，這表明替加環(huán)素對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌具有良好的體外抗菌活性，用于治療其感染的潛力較大。

5 結(jié)語(yǔ)

鮑曼不動(dòng)桿菌在我院臨床分布主要在燒傷科、肝膽科、腦外科，以引起呼吸道感染為主，感染該菌后建議使用阿米卡星或替加環(huán)素進(jìn)行治療。4年來(lái)鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥率在我院呈波浪形下降趨勢(shì)，表明我院嚴(yán)格管理和控制抗菌藥物的使用、嚴(yán)格控制處方權(quán)等干預(yù)已獲成效，但該菌較高的耐藥率仍然不容樂(lè)觀。臨床應(yīng)繼續(xù)嚴(yán)格落實(shí)相關(guān)管理規(guī)范，加強(qiáng)環(huán)境清潔與消毒，嚴(yán)格執(zhí)行隔離防護(hù)措施，進(jìn)行細(xì)菌耐藥性篩查，從而阻止或延緩鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥菌株在醫(yī)院內(nèi)定植和交叉?zhèn)鞑17]。同時(shí)，臨床藥師應(yīng)加強(qiáng)藥學(xué)監(jiān)護(hù)，協(xié)助臨床醫(yī)師制訂本治療單元的抗菌藥物使用策略，重視病原學(xué)檢查和藥敏試驗(yàn)結(jié)果，在結(jié)合患者病理生理特征的基礎(chǔ)上制訂個(gè)體化給藥方案，盡量減少耐藥的發(fā)生，提高臨床治愈率;微生物室需要加強(qiáng)對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥性監(jiān)測(cè);臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)病原學(xué)檢查結(jié)果，嚴(yán)格遵循抗菌藥物合理使用原則;醫(yī)院感控科應(yīng)根據(jù)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)采取相應(yīng)的可行性措施，多環(huán)節(jié)共同預(yù)防和減少鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥菌感染的發(fā)生和流行。

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（收稿日期：2019-08-28修回日期：2019-11-11）

（編輯：鄒麗娟）