腹腔鏡下膽總管空腸T管搭橋的臨床研究*

譚定勇，譚小軍，毛曉明，楊 毅，張青順

重慶市萬(wàn)州區(qū)人民醫(yī)院普外科，重慶 404000

胰腺癌因早期癥狀不典型，就診時(shí)一般分期均較晚，能行手術(shù)切除者只有5%～30%[1-2]。晚期胰腺癌、膽道腫瘤患者，因身體條件及行胰十二指腸切除術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，相當(dāng)部分患者選擇放棄進(jìn)一步治療，此類(lèi)患者行對(duì)癥治療，因膽道梗阻未解除，短期之內(nèi)因肝功能惡化，導(dǎo)致多器官功能衰竭而死亡，且在此過(guò)程中患者進(jìn)食差、皮膚瘙癢等癥狀致患者晚期生存質(zhì)量極低。行姑息性減黃手術(shù)[3]雖不能提高患者的遠(yuǎn)期生存時(shí)間，但能顯著改善患者的生存質(zhì)量；行傳統(tǒng)開(kāi)腹術(shù)式[4-5]，手術(shù)切口較大，對(duì)患者早期恢復(fù)影響大，術(shù)后并發(fā)癥多，胃腸功能恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，住院時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，切口出現(xiàn)并發(fā)癥的可能性增加。近年來(lái)隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展和臨床操作經(jīng)驗(yàn)的積累，腹腔鏡醫(yī)生開(kāi)始探索應(yīng)用腹腔鏡治療其他器官疾病，如腹腔鏡下膽囊空腸Roux-on-Y吻合術(shù)是較早報(bào)道的腹腔鏡下姑息性減黃手術(shù)[6-7]，而腹腔鏡膽道搭橋手術(shù)能以最小的創(chuàng)傷達(dá)到同樣的治療效果[8]。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2015年1月至2018年10月本院收治的臨床診斷胰頭癌或膽總管下端腫瘤明確、且具有梗阻性黃疸的患者30例為研究對(duì)象，其中男13例、女17例，年齡58～76歲、中位年齡66歲。所有患者均有明顯的膽道梗阻癥狀，11例有消化道梗阻癥狀。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)影像學(xué)檢查及術(shù)中探查顯示無(wú)轉(zhuǎn)移；(2)有梗阻性黃疸；(3)不能或不愿接受胰十二指腸切除術(shù)，愿意行姑息性手術(shù)治療。13例采用剖腹膽總管空腸T管搭橋術(shù)(對(duì)照組)，17例采用腹腔鏡下膽總管空腸T管搭橋術(shù)(試驗(yàn)組)。對(duì)照組中男7例、女6例，平均年齡(67.6±8.3)歲；試驗(yàn)組中男7例、女10例，平均年齡(65.2±7.1)歲。兩組患者性別、年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2方法

1.2.1治療方法 對(duì)照組:患者采用全身麻醉取右上腹經(jīng)腹直肌切口，常規(guī)切除膽囊，于膽囊管、膽總管、肝總管交匯區(qū)域縱向切開(kāi)1.5 cm左右，部分膽總管腫瘤患者開(kāi)口可適當(dāng)向上，植入20#修整適當(dāng)?shù)腡管，縫合固定，T管長(zhǎng)臂經(jīng)橫腸系膜植入空腸上段，且與橫結(jié)腸系膜相固定，在距離屈氏韌帶15～20 cm，植入空腸內(nèi)約5 cm左右，荷包縫合固定，隧道包埋6～8 cm。在T管植入口下方20 cm處離斷空腸，行經(jīng)結(jié)腸前胃空腸Roux-Y吻合。試驗(yàn)組:在腹腔鏡下操作，采用對(duì)照組相同操作方式行膽總管空腸T管搭橋。使用腔內(nèi)切割閉合器行胃空腸Roux-Y吻合。

1.2.2觀察指標(biāo) 術(shù)后常規(guī)記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，術(shù)前及術(shù)后第1、7、14、30天血清總膽紅素水平。觀察兩組患者術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間比較 試驗(yàn)組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量與對(duì)照組相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，試驗(yàn)組患者的術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間均明顯少于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2兩組患者手術(shù)前后血清總膽紅素變化情況 兩組患者術(shù)后總膽紅素水平均較術(shù)前明顯下降，但術(shù)后兩組總膽紅素水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間比較

注：與對(duì)照組相比，*P<0.05。

表2 兩組患者手術(shù)前后血清總膽紅素 變化情況

2.3兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況 試驗(yàn)組患者并發(fā)癥發(fā)生率(23.53%)明顯低于對(duì)照組(38.46%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況(n)

3 討 論

胰頭癌及膽總管下段腫瘤早期癥狀不典型，故患者早期就診較少，如出現(xiàn)臨床癥狀而就診者，多為晚期。對(duì)于晚期胰頭癌、壺腹周?chē)┎荒芑虿辉敢饨邮芤仁改c切除患者，為解除患者梗阻性黃疸，提高終末期生存質(zhì)量，國(guó)內(nèi)外傳統(tǒng)方法為剖腹膽總管空腸Roux-Y吻合術(shù)[9]，但由于胰頭癌或膽總管下段腫瘤患者如不能進(jìn)行切除，后期隨著腫瘤的逐漸增大會(huì)出現(xiàn)十二指腸梗阻[10]。目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者大多贊成在膽腸吻合的基礎(chǔ)上預(yù)防性實(shí)施胃空腸吻合防止消化道梗阻[11]。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)學(xué)者采用膽總管空腸T管搭橋術(shù)[12]，此術(shù)式簡(jiǎn)化操作，能縮短手術(shù)時(shí)間，治療效果確切，對(duì)患者損傷小，比較符合正常的膽腸生理解剖。

本研究?jī)山M患者術(shù)后總膽紅素水平均較術(shù)前明顯下降，但術(shù)后兩組總膽紅素水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說(shuō)明兩種術(shù)式在減黃效果方面相近。試驗(yàn)組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量與對(duì)照組相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，試驗(yàn)組患者的術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間均明顯少于對(duì)照組(P<0.05)，試驗(yàn)組患者并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。

綜上所述，剖腹膽總管空腸T管搭橋術(shù)和腹腔鏡下膽總管空腸T管搭橋術(shù)對(duì)胰頭癌或膽總管下端腫瘤患者均達(dá)到了快速減黃目的，減黃效果相近。但腹腔鏡下膽總管空腸T管搭橋術(shù)對(duì)患者的損傷小，患者術(shù)后并發(fā)癥少，術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間更短，對(duì)年老體弱者不失為一種較為理想的手術(shù)方式。隨著腹腔鏡的普及，腹腔鏡下進(jìn)行膽總管空腸T管搭橋術(shù)不需要醫(yī)院具有特殊的設(shè)備及條件，適合于各級(jí)醫(yī)院開(kāi)展，尤其適合于技術(shù)條件不能獨(dú)立自主開(kāi)展胰十二指腸術(shù)式的基層醫(yī)院。