血hCG高劑量HOOK效應(yīng)1例報(bào)道及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

陳林坤，沈 穩(wěn)，蔡雷鳴，侯 健，李 莉，厲 倩

上海市第一人民醫(yī)院寶山分院檢驗(yàn)科，上海 200940

人絨毛膜促性腺激素(hCG)在生殖妊娠過程中發(fā)揮了重要作用[1]，主要是由合體滋養(yǎng)細(xì)胞分泌的一種糖蛋白，相對(duì)分子質(zhì)量為367×105,由α和β亞基組成，其α亞基與促甲狀腺激素(TSH)、促黃體生成素(LH)等的α亞基幾乎相同[2]，但β亞基羧基端最后的24個(gè)氨基酸片段為hCG所特有，故臨床實(shí)驗(yàn)室多利用β-hCG的特異性抗體來(lái)測(cè)定血液或尿液中的β-hCG，從而判定妊娠發(fā)生及異常情況[3]。從結(jié)果判定上，β-hCG的測(cè)定有定性和定量之分，但利用的都是免疫學(xué)抗原抗體反應(yīng)。膠體金定性測(cè)定和化學(xué)發(fā)光免疫分析定量測(cè)定都存在假陽(yáng)性或假陰性的風(fēng)險(xiǎn)，假陰性的重要原因之一就是鉤狀效應(yīng)[4]。

鉤狀效應(yīng)(hook effect)又稱HOOK效應(yīng)，即前后帶現(xiàn)象，是指免疫檢測(cè)中由于抗原抗體濃度比例不合適，而導(dǎo)致檢測(cè)結(jié)果呈假性低值，甚至假陰性的現(xiàn)象[5]。當(dāng)標(biāo)本中待測(cè)抗原水平過高時(shí)，過量抗原分別和固相抗體及標(biāo)記抗體結(jié)合，不再形成大量的雙抗體夾心復(fù)合物，未與固相抗體結(jié)合的抗原及抗原標(biāo)記抗體復(fù)合物會(huì)被洗去，所得檢測(cè)結(jié)果將低于實(shí)際含量。HOOK效應(yīng)嚴(yán)重干擾了標(biāo)本的正常測(cè)定結(jié)果，稍有不慎便會(huì)對(duì)患者的治療方案產(chǎn)生災(zāi)難性的影響。筆者在工作中遇到1例沒有儀器報(bào)警的因HOOK效應(yīng)而引起的β-hCG化學(xué)發(fā)光免疫測(cè)定假性低值案例，現(xiàn)報(bào)道如下，并綜述相關(guān)文獻(xiàn)。

1 資料與方法

1.1一般資料 患者，女，31歲，因“停經(jīng)3月，陰道流血伴惡心1月”入院，患者6月14日門診查血β-hCG 990 mIU/mL，B超示：子宮增大，子宮161 mm×86 mm×127 mm,宮腔內(nèi)充滿混合性回聲(葡萄胎？流產(chǎn)？)，雙側(cè)附件區(qū)囊性塊，左附件無(wú)回聲區(qū)41 mm×24 mm。6月19日門診復(fù)查血β-hCG 787 mIU/mL。6月20日行B超監(jiān)護(hù)下吸宮術(shù)，6月23日復(fù)查血β-hCG 210 000 mIU/mL，6月24日復(fù)查血β-hCG 110 000 mIU/mL。

1.2檢測(cè)方法 (1)儀器：貝克曼UniCelDxI800全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀；(2)試劑：貝克曼UniCelDxI800儀器配套總β-hCG測(cè)定試劑盒(5thIS，批號(hào)：724671)；(3)標(biāo)準(zhǔn)品：貝克曼UniCelDxI800儀器配套β-hCG定量檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)品(批號(hào)：724143)； (4)質(zhì)控品：英國(guó)朗道質(zhì)控品，水平2(批號(hào)：1646EC)。所用試劑及標(biāo)準(zhǔn)品均在有效期內(nèi)新開瓶使用，開機(jī)質(zhì)控在控，批量進(jìn)行標(biāo)本檢測(cè)。

2 結(jié) 果

如表1所示，患者在本次就診過程中，共計(jì)檢查血β-hCG 4次，2次在門診，2次在住院。6月14日首次檢查血β-hCG 990 mIU/mL，6月19日第2次門診復(fù)查血β-hCG 787 mIU/mL，6月23日吸宮術(shù)后第3次檢查血β-hCG 210 000 mIU/mL。此時(shí)醫(yī)生聯(lián)系檢驗(yàn)科，告知檢驗(yàn)結(jié)果與臨床不一致。檢驗(yàn)科接到反饋后，立即對(duì)3個(gè)標(biāo)本進(jìn)行了復(fù)查，在排除標(biāo)本錯(cuò)誤、儀器檢測(cè)錯(cuò)誤后，復(fù)查結(jié)果都與標(biāo)本當(dāng)日?qǐng)?bào)告結(jié)果相符。由于該檢測(cè)系統(tǒng)有2種檢測(cè)模式，即原倍模式和稀釋模式，儀器默認(rèn)設(shè)定原倍模式檢測(cè)，當(dāng)原倍模式下檢測(cè)結(jié)果大于線性范圍上限1 050 mIU/mL，儀器自動(dòng)進(jìn)行稀釋模式檢測(cè)，對(duì)標(biāo)本進(jìn)行200倍稀釋后檢測(cè)。嘗試將6月14日和6月19日的血液標(biāo)本進(jìn)行稀釋模式檢測(cè)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)2個(gè)結(jié)果都大于270 000 mIU/mL。將兩份標(biāo)本手工稀釋10倍，再進(jìn)行稀釋模式檢測(cè)，檢測(cè)結(jié)果依然顯示大于270 000 mIU/mL，這說明兩份標(biāo)本的實(shí)際β-hCG大于270 000 mIU/mL。6月24日復(fù)查血β-hCG 110 000 mIU/mL，符合吸宮術(shù)后β-hCG下降的趨勢(shì)。

表1 患者4份血標(biāo)本β-hCG檢測(cè)情況

3 討 論

由于β-hCG的檢查對(duì)早期妊娠診斷有重要意義，對(duì)于妊娠相關(guān)疾病、滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤等疾病的診斷、鑒別和觀察療效具有重要意義。β-hCG結(jié)果的正確與否將直接影響臨床診斷的正確性和治療的及時(shí)性。在本例中，由于比較明顯的臨床癥狀和超聲檢查結(jié)果，門診檢查的2次β-hCG假性低值雖沒有影響患者的入院診斷，但也給臨床醫(yī)生帶來(lái)了極大困惑，這也提示了臨床與檢驗(yàn)溝通的重要性。一方面，檢驗(yàn)科沒有患者的臨床信息，無(wú)法判斷結(jié)果與臨床的符合性，另一方面，醫(yī)生認(rèn)為連續(xù)2次的門診β-hCG結(jié)果有一定的符合性，雖然心存疑惑，但也沒有向檢驗(yàn)科提出，本例高劑量β-hCG引起的HOOK效應(yīng)直到患者吸宮術(shù)后3 d才被發(fā)現(xiàn)。

在正常妊娠過程中，血β-hCG的水平范圍為<250 000 mIU/mL[6]。本例中檢驗(yàn)科用的貝克曼化學(xué)發(fā)光免疫檢測(cè)系統(tǒng)可以避免水平在1 000 000 mIU/mL之內(nèi)的高劑量HOOK效應(yīng)，這提示正常妊娠時(shí)血β-hCG檢測(cè)極少發(fā)生高劑量HOOK效應(yīng)。但在妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病(GTD)中，血β-hCG的水平可高達(dá)5 000 000 mIU/mL，而GTD在美國(guó)孕婦發(fā)病率為2/100 000，在國(guó)內(nèi)發(fā)病率為200/100 000[7]，且各個(gè)檢驗(yàn)科的β-hCG檢測(cè)系統(tǒng)發(fā)生HOOK效應(yīng)的閾值各不相同[8]。這提示雖然高劑量HOOK效應(yīng)報(bào)告的風(fēng)險(xiǎn)偏低，但實(shí)驗(yàn)室仍應(yīng)時(shí)刻警惕這方面的局限性，關(guān)注并驗(yàn)證本科室內(nèi)檢測(cè)系統(tǒng)HOOK效應(yīng)的發(fā)生水平。國(guó)內(nèi)外關(guān)于高劑量待檢測(cè)物HOOK效應(yīng)引起假陰性或假性低值時(shí)有報(bào)道[9-11]。臨床醫(yī)生如能在懷疑患者發(fā)生GTD時(shí)，在檢驗(yàn)申請(qǐng)單上提示該信息，也有助于臨床實(shí)驗(yàn)室人員及早發(fā)現(xiàn)問題。

由于HOOK效應(yīng)的發(fā)生具有不可預(yù)見性，避免HOOK效應(yīng)一直是臨床實(shí)驗(yàn)室人員較為棘手的問題。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，消除或減弱HOOK效應(yīng)常用的有4種方法：(1)把一步法改為兩步法；(2)往檢測(cè)系統(tǒng)中加入更多的標(biāo)記抗體；(3)標(biāo)本稀釋測(cè)定法；(4)計(jì)算機(jī)動(dòng)態(tài)速率分析[12-13]。在這4種方法中，(1)、(2)、(4)都涉及檢測(cè)系統(tǒng)廠家，只有標(biāo)本稀釋測(cè)定法是臨床實(shí)驗(yàn)室人員可以直接采用的最高效、簡(jiǎn)便的方法。除上述方法外，針對(duì)不同的檢測(cè)物質(zhì)，研究人員還設(shè)計(jì)了不同的程序用以識(shí)別HOOK效應(yīng)。GAO等[14]通過設(shè)計(jì)基于適體的三線側(cè)向流生物傳感器來(lái)識(shí)別過高的凝血酶引起的HOOK效應(yīng)； REY等[15]通過檢測(cè)雙抗體夾心免疫檢測(cè)過程中抗原抗體反應(yīng)動(dòng)力學(xué)，增加了相關(guān)檢測(cè)的可檢測(cè)范圍，有效降低了HOOK效應(yīng)的影響，并用高水平C-反應(yīng)蛋白(CRP)驗(yàn)證試驗(yàn)的可靠性，該文獻(xiàn)同時(shí)認(rèn)為該方法適用于其他物質(zhì)的免疫檢測(cè)。對(duì)于血β-hCG的檢測(cè)，本科室吸取本次案例的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，經(jīng)過討論改進(jìn)了工作流程：增加膠體金試紙條法進(jìn)行初篩，初篩陽(yáng)性的全部直接采用稀釋模式檢測(cè)，同時(shí)聯(lián)系廠家將直接稀釋模式?jīng)]有結(jié)果的測(cè)試自動(dòng)加測(cè)原倍測(cè)試，初篩陰性的標(biāo)本全部手工選擇儀器的原倍模式測(cè)試。該工作流程增加了手工和成本，但能較好地避免HOOK效應(yīng)。

除了hCG檢測(cè)會(huì)發(fā)生HOOK效應(yīng)，實(shí)驗(yàn)室中用雙位點(diǎn)免疫方法檢測(cè)的項(xiàng)目，如垂體泌乳素[12]、類風(fēng)濕因子[16]、肌紅蛋白[17]等，其發(fā)生高劑量HOOK效應(yīng)的報(bào)道都有不少，實(shí)驗(yàn)室人員應(yīng)高度重視臨床反饋，關(guān)注每種檢測(cè)方法的局限性，切實(shí)做好質(zhì)量控制，成為真正的醫(yī)生背后的“醫(yī)生”。