2016-2017年成人血流感染臨床特點(diǎn)和病原學(xué)分析

劉艷君，陳遠(yuǎn)遠(yuǎn)，唐艷君

湖南省永州市中心醫(yī)院檢驗(yàn)科,湖南永州 425000

血流感染(BSI)是敗血癥和菌血癥的總稱(chēng)。全球每年發(fā)生血流感染1 900萬(wàn)例[1]，且呈逐年上升的趨勢(shì)。嚴(yán)重的血流感染能引起膿毒癥或膿毒性休克，病死率在20%～40%[2]，產(chǎn)生的社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)與腦卒中、心肌梗死、創(chuàng)傷等引起的相當(dāng)，已成為全球重大的公共衛(wèi)生問(wèn)題。隨著抗菌藥物的廣泛使用[3]，細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的耐藥性在不斷增強(qiáng)，尤其是多重耐藥菌的出現(xiàn)，使得臨床醫(yī)生在血流感染的診治方面面臨著巨大的困難和挑戰(zhàn)?？焖俚卣页鲋虏【?，早期使用有效的抗菌藥物，能明顯改善患者的預(yù)后，甚至挽救患者的生命。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析永州市中心醫(yī)院2016年1月至2017年12月成人血培養(yǎng)陽(yáng)性并確診為血流感染患者的臨床情況(基本情況、臨床癥狀、誘發(fā)因素、原發(fā)病灶、病情轉(zhuǎn)歸)和病原學(xué)特點(diǎn)。

1.2血流感染的診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照原衛(wèi)生部2001年頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》[4]診斷血流感染。入院后血培養(yǎng)分離出病原微生物，若為皮膚寄植菌需有2次或2次以上的血培養(yǎng)陽(yáng)性，并伴有下列癥狀或體征中的一項(xiàng)：(1)體溫>38 ℃或<36 ℃，可伴有寒戰(zhàn)；(2)有入侵門(mén)戶或遷徙病灶；(3)有全身感染中毒癥狀而無(wú)明顯感染灶；(4)收縮壓<90 mm Hg或下降超過(guò)40 mm Hg。

1.3細(xì)菌培養(yǎng)、鑒定及藥物敏感性(藥敏)試驗(yàn) 采用美國(guó)BD公司的BACTEC 9120全自動(dòng)血培養(yǎng)系統(tǒng)。參照2010年美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)(CLSI)[5]血培養(yǎng)鑒定流程進(jìn)行分離菌的鑒定。通過(guò)自動(dòng)化儀器進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，按美國(guó)食品和藥品監(jiān)督管理局(FDA)文件標(biāo)準(zhǔn)來(lái)判斷藥敏試驗(yàn)結(jié)果。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用Whonet5.6軟件對(duì)細(xì)菌進(jìn)行常用抗菌藥物敏感性分析。

2 結(jié) 果

2.1血流感染的臨床特點(diǎn)

2.1.1一般情況 2016-2017年共收治成人血流感染735例，復(fù)數(shù)菌感染8例。社區(qū)獲得性血流感染者441例,占60.0%；醫(yī)院獲得性血流感染294例,占40.0%。血流感染患者年齡18～96歲，平均(49.59±16.35)歲。男性占49.6%(365/735),女性占50.4%(370/735)。

2.1.2病區(qū)分布 成人血流感染的發(fā)生率排在前5位的科室分別是泌尿外科86例，神經(jīng)內(nèi)科75例，重癥醫(yī)學(xué)科73例，神經(jīng)外科61例，呼吸內(nèi)科42例，肝膽外科38例，腎內(nèi)科35例，婦產(chǎn)科34例，腫瘤科34例，風(fēng)濕免疫科32例，消化內(nèi)科28例，心血管內(nèi)科26例，骨科25例，老干科24例，其他科室122例。

2.1.3基礎(chǔ)疾病 成人血流感染中無(wú)基礎(chǔ)疾病者80例，合并腦血管疾病、腦外傷者125例，合并泌尿系統(tǒng)疾病者92例，合并膽道疾病者78例，合并惡性腫瘤者52例，合并腎功能不全者38例，合并心血管疾病者36例，合并消化系統(tǒng)疾病者35例，合并糖尿病者38例，合并其他疾病者161例。

2.1.4誘發(fā)因素 排在前幾位的誘因分別是術(shù)后、留置導(dǎo)管、侵入性操作、腫瘤的放療或化療、燒傷等。手術(shù)212例(28.9%)，其中泌尿系統(tǒng)手術(shù)75例，肝膽手術(shù)42例，腦外科手術(shù)40例，其他手術(shù)55例；血液透析50例(6.8%),放療或化療46例(6.2%)，留置導(dǎo)尿管 43例(5.8%)，留置中心靜脈導(dǎo)管36例(4.9%)，機(jī)械通氣29例(4.0%)，使用免疫抑制劑13例(1.8%)，其他誘發(fā)因素306例，占41.6%。

2.1.5病情轉(zhuǎn)歸 治愈患者占82.6%(607/735)，好轉(zhuǎn)的占5.6%(41/735)，未愈的占8.7%(64/735),死亡患者占3.1%(23/735)。其中預(yù)后不良(未愈、死亡)的血流感染共87例，排名前7位的科室依次為重癥醫(yī)學(xué)科占42.5%(37/87)、腫瘤科占14.9%(13/87)、神經(jīng)內(nèi)外科占14.9%(13/87)、呼吸科占10.3%(9/87)、外科占9.2%(8/87)、腎內(nèi)科占4.6%(4/87)、心內(nèi)科占3.4%(3/87)。

2.2病原學(xué)分析

2.2.1菌種分布 2016-2017年共分離到成人血培養(yǎng)陽(yáng)性菌株776株，其中引起血流感染的有743株，假陽(yáng)性33株，假陽(yáng)性率為4.3%。分離到的743株菌株，全來(lái)自住院患者。其中革蘭陰性菌520株，占70.0%；革蘭陽(yáng)性菌215株，占28.9%；真菌8株，占1.1%。構(gòu)成比排前5位的分離菌株依次為大腸埃希菌332株，占44.7%；凝固酶陰性葡萄球菌98株，占13.2%；肺炎克雷伯菌94株，占12.7%；金黃色葡萄球菌47株，占6.3%；腸球菌35株，占4.7%。其中大腸埃希菌、鏈球菌屬、銅綠假單胞菌(14株)引起的社區(qū)獲得性血流感染(共計(jì)263株)多于醫(yī)院獲得性血流感染(共計(jì)102株)，凝固酶陰性葡萄球菌、鮑曼不動(dòng)桿菌(15株)和念珠菌引起的醫(yī)院獲得性血流感染多于社區(qū)獲得性血流感染。分離到的8株真菌中白色念珠菌5株，光滑球擬念珠菌2株，無(wú)名假絲念珠菌1株。

2.2.2革蘭陽(yáng)性菌葡萄球菌屬藥敏結(jié)果 47株金黃色葡萄球菌中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)為12株，檢出率為25.5%；98株凝固酶陰性葡萄球菌中耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS) 為59株，檢出率為60.2%。MRSA和MRCNS對(duì)氨基糖苷類(lèi)、喹諾酮類(lèi)、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、四環(huán)素類(lèi)抗菌藥物的耐藥率略高于甲氧西林敏感株。凝固酶陰性的甲氧西林敏感葡萄球菌(MSCNS)對(duì)青霉素的敏感率為28.2%。葡萄球菌中未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬(wàn)古霉素、替加環(huán)素、利奈唑胺耐藥的菌株。見(jiàn)表1。

表1 葡萄球菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率(%)

續(xù)表1 葡萄球菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率(%)

注：R為耐藥；S為敏感; MSSA為甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌。

2.2.3革蘭陰性菌藥敏結(jié)果 (1)腸桿菌科細(xì)菌中大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)菌株的檢出率分別為48.5%(161/332)、30.9%(29/94)。哌拉西林/他唑巴坦、頭孢替坦、阿米卡星、碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物對(duì)腸桿菌科細(xì)菌仍保持較高的抗菌活性。見(jiàn)表2。(2)不發(fā)酵糖革蘭陰性菌中14株銅綠假單胞菌對(duì)頭孢他啶和亞胺培南的耐藥率在30.0%以上，對(duì)哌拉西林/他唑巴坦、環(huán)丙沙星的耐藥率在24.0%左右，對(duì)氨基糖苷類(lèi)抗菌藥物、左氧氟沙星的敏感率為80.0%左右。15株鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)亞胺培南、酶抑制劑復(fù)方制劑、氨基糖苷類(lèi)的耐藥率在70.0%左右。見(jiàn)表2。

表2 革蘭陰性桿菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率(%)

注：R為耐藥；S為敏感；NA*為無(wú)效。

3 討 論

血流感染指病原微生物在機(jī)體循環(huán)血液中短暫、間歇或持續(xù)存在，可對(duì)所有器官造成損害，是引起患者休克、多器官衰竭和急性死亡的原因之一[6]。近年來(lái)隨著廣譜抗菌藥物及各種侵襲性操作的廣泛應(yīng)用[7]，血流感染的發(fā)生率大大增加。血流感染的致病菌雖都來(lái)自住院患者，但社區(qū)獲得的血流感染(60.0%)比醫(yī)院內(nèi)獲得的血流感染(40.0%)略高。

大腸埃希菌在血流感染的致病菌中排名第1位，與以往報(bào)道的數(shù)據(jù)類(lèi)似[8]。由于大腸埃希菌為條件致病菌，感染大腸埃希菌的患者主要為基礎(chǔ)疾病較多、免疫功能低下的老年患者，如糖尿病或惡性腫瘤患者等。大腸埃希菌主要來(lái)源于泌尿系統(tǒng)或腹腔，也與侵入性的手術(shù)、留置導(dǎo)管等有關(guān)。但此類(lèi)患者往往預(yù)后良好，死亡病例很少。在眾多耐藥機(jī)制中，ESBLs是腸桿菌科細(xì)菌最主要的耐藥機(jī)制[9]，碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物是治療由多重耐藥腸桿菌科細(xì)菌引起的嚴(yán)重感染的最有效、最可靠的β-內(nèi)酰胺類(lèi)藥物。本院成人血流感染大腸埃希菌ESBLs的檢出率為48.5%，對(duì)碳青酶烯類(lèi)抗菌藥物的耐藥率仍然在1.0%以下。

肺炎克雷伯菌是另一個(gè)重要的腸桿菌科細(xì)菌，引起的血流感染的發(fā)生率僅次于凝固酶陰性葡萄球菌。本研究中，患者除了膽道和腹腔來(lái)源、惡性腫瘤或重癥肺炎之外，很大一部分來(lái)自于腦血管意外或腦外傷的患者。成人血流感染肺炎克雷伯菌ESBLs的檢出率為30.9%，這里的檢出率可能存在一定的假陰性。事實(shí)上，據(jù)專(zhuān)家研究，90.0%以上的對(duì)碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物耐藥的肺炎克雷伯菌(CR-KP)同時(shí)也產(chǎn)ESBLs。在世界范圍內(nèi)對(duì)碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物耐藥的菌株已經(jīng)出現(xiàn)并在各類(lèi)腸桿菌科細(xì)菌中呈現(xiàn)上升趨勢(shì)[10]。對(duì)碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物耐藥的腸桿菌科細(xì)菌(CRE)中最常見(jiàn)的碳青霉烯酶是 KPC型[11]，CRE 在全球的傳播已成為對(duì)臨床和公共衛(wèi)生的重要挑戰(zhàn)，目前治療CRE的藥物非常有限，除聯(lián)合用藥外，新的抗菌藥物頭孢他啶、阿維巴坦也是一個(gè)好的選擇，更多的藥物還在研發(fā)當(dāng)中。

鮑曼不動(dòng)桿菌為院內(nèi)獲得的常見(jiàn)革蘭陰性桿菌，偶爾也在社區(qū)獲得。有文獻(xiàn)指出，鮑曼不動(dòng)桿菌多為多重耐藥菌，治療困難，傳播速度快，引起的血流感染往往發(fā)生于重癥患者，結(jié)局可能不良[12]。本研究分離菌株對(duì)碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物的耐藥率達(dá)到70.0%以上，早期有效的抗感染治療，尤其是以頭孢哌酮/舒巴坦或亞胺培南為基礎(chǔ)的聯(lián)合用藥能改善患者的預(yù)后[13]。

金黃色葡萄球菌為臨床重要的革蘭陽(yáng)性致病菌,與凝固酶陰性葡萄球菌不同，它的致病力是比較確切的，能產(chǎn)生多種毒素[14]，甚至引起膿毒性休克。其中皮膚軟組織來(lái)源引起的血流感染和透析患者的導(dǎo)管相關(guān)性血流感染為主要誘發(fā)因素。MRSA的檢出率為25.5%，與過(guò)去兩年本院數(shù)據(jù)相比，呈下降趨勢(shì)，與全國(guó)的趨勢(shì)一致[15]。

綜上所述，血流感染是臨床上嚴(yán)重的感染性疾病之一，是患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。根據(jù)微生物流行病學(xué)數(shù)據(jù)，即病原菌的分布和對(duì)常見(jiàn)抗菌藥物的耐藥性，結(jié)合臨床及時(shí)、有效地使用抗菌藥物顯得非常重要。