單側(cè)經(jīng)椎弓根基底部外上穿刺入路在PKP治療OVCF的療效觀察

鄧志剛，王文治，張 磊，屠 敏，黃曉琳

陜西省漢中市南鄭區(qū)人民醫(yī)院外四科，陜西漢中 723100

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折(OVCF)治療方法主要是經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)(PVP)和經(jīng)皮穿刺球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)(PKP)，PVP及PKP對(duì)OVCF有著優(yōu)良的止痛效果和椎體強(qiáng)化穩(wěn)定作用，具有創(chuàng)傷小，可早期下床活動(dòng)，減少遠(yuǎn)期并發(fā)癥等優(yōu)點(diǎn)而廣泛應(yīng)用于臨床[1]。在采用PVP/PKP治療胸、腰椎體的OVCF時(shí)，準(zhǔn)確的穿刺是手術(shù)成功的先決條件，標(biāo)準(zhǔn)的穿刺路徑是經(jīng)雙側(cè)椎弓根穿刺入路，骨折的椎體內(nèi)置入工作通道，盡可能達(dá)到水泥過(guò)中線，以期達(dá)到增加強(qiáng)化椎體的雙側(cè)強(qiáng)度均衡，減少再骨折的目的[2]；而采用雙側(cè)穿刺，增加了手術(shù)操作時(shí)間、穿刺副損傷、骨水泥滲漏風(fēng)險(xiǎn)、X射線照射量及出血量，同時(shí)使用兩套器械增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。在解剖結(jié)構(gòu)中，椎體的椎弓根這一骨性通道較狹窄，在胸椎及上腰椎的位置處更加明顯，為避免損傷脊髓及神經(jīng)根，限制了穿刺針的進(jìn)針?lè)较?，而?duì)于椎弓根細(xì)小或椎弓根外展角較小時(shí)，穿刺更為困難[3-4]。本研究比較了單側(cè)經(jīng)椎弓根基底部外上穿刺入路與雙側(cè)經(jīng)椎弓根穿刺入路在PKP治療OVCF中的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2016年4月1日至2018年12月31日在本院行PKP治療的127例胸、腰椎OVCF患者。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)具有持續(xù)性腰背部疼痛等臨床癥狀；(2)正、側(cè)位 X 線片可見(jiàn)病變椎體被壓縮，呈楔形改變；(3)骨密度檢查T<-2.5s，骨密度測(cè)定部位為第2～4腰椎及股骨頸；(4)臨床診斷為OVCF。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)非骨質(zhì)疏松或其他疾病(如腫瘤等)引起椎體骨折的患者；(2)使用可能影響骨轉(zhuǎn)換、鈣離子代謝藥物的患者；(3)伴有心、腎及肝臟等重要臟器功能障礙；(4)無(wú)法耐受手術(shù)者。127例患者分為兩組，A組86例，其中男41例、女45例，平均年齡(71.93±7.02)歲，采用單側(cè)經(jīng)椎弓根基底部外上穿刺入路；B組41例，其中男19例、女22例，平均年齡(71.07±6.96)歲，采用雙側(cè)經(jīng)皮椎弓根穿刺入路。本研究經(jīng)患者知情同意并簽署知情同意書。兩組患者性別、年齡及胸、腰椎病變情況等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

組別n病變部位[n(%)]第11胸椎第12胸椎第1腰椎第2腰椎第3腰椎第4腰椎第5腰椎A(chǔ)組8624(27.91)14(16.28)6(6.98)6(6.98)2(2.32)4(4.65)16(18.60)B組4113(31.71)6(14.63)2(4.88)2(4.88)0(0.00)2(4.88)10(24.39)

1.2方法

1.2.1單側(cè)經(jīng)椎弓根基底部外上穿刺入路 在正位像經(jīng)椎弓根穿刺多數(shù)難以達(dá)到棘突中線，而椎弓根的內(nèi)側(cè)和下緣緊貼有脊髓及神經(jīng)根，為追求骨水泥填充到椎體中央，過(guò)大的內(nèi)傾角在穿刺過(guò)程中有損傷脊髓及神經(jīng)根的可能，椎弓根內(nèi)壁破裂又增加骨水泥滲漏。鑒于以上考慮，經(jīng)過(guò)對(duì)椎體及其附近解剖結(jié)構(gòu)的分析，借鑒相關(guān)資料筆者采用單側(cè)經(jīng)皮椎弓根基底部外上側(cè)的穿刺操作路徑，以穿刺第1腰椎右側(cè)為例，穿刺針應(yīng)該遠(yuǎn)離椎管及神經(jīng)根，其不經(jīng)過(guò)椎弓根，使穿刺角度有了更大的可選擇性，單側(cè)穿刺后也可更順利地將球囊置入骨折椎體的中央，因此，骨水泥注入后也主要分布于椎體中央，見(jiàn)圖1。

注：黑色實(shí)線為穿刺針骨質(zhì)外露部分，黑色虛線為穿刺針進(jìn)入骨質(zhì)部分。

圖1第1腰椎椎體右側(cè)經(jīng)椎弓根基底部外上穿刺路徑示意圖

1.2.2手術(shù)方式 所有患者均采用PKP術(shù)式。A組患者術(shù)前采用醫(yī)學(xué)影像計(jì)算機(jī)存檔與傳輸系統(tǒng)(PACS)，CT薄層掃描三維重建對(duì)骨折椎體及其周圍組織結(jié)構(gòu)進(jìn)行分析，設(shè)計(jì)穿刺路徑，記錄好進(jìn)針點(diǎn)中線旁開距離、穿刺深度、內(nèi)傾及下傾角度等關(guān)鍵數(shù)據(jù)。以1例胸8椎體OVCF行單側(cè)PKP治療為例，手術(shù)步驟如下:(1)術(shù)前采集胸椎磁共振(MRI)及CT影像資料，并設(shè)計(jì)CT穿刺路徑，見(jiàn)圖2。(2)術(shù)中患者采用俯臥位，選右側(cè)做穿刺進(jìn)行操作，首先正位X線片確定病變椎體兩側(cè)椎弓根中點(diǎn)線，并做好標(biāo)記線，同時(shí)劃定標(biāo)準(zhǔn)棘突中線，再于中線右側(cè)約44 mm處劃一縱行線，其與第8胸椎椎弓根中點(diǎn)延長(zhǎng)線交點(diǎn)上方約30 mm處標(biāo)記為穿刺點(diǎn)。(3)常規(guī)消毒，鋪巾，采用金屬腰穿針(穿刺深度大于8 cm用椎間盤穿刺針局部浸潤(rùn)麻醉)，以0.5%利多卡因于穿刺點(diǎn)浸潤(rùn)麻醉，當(dāng)麻醉針頭觸及椎弓根基底部時(shí)透視1次(進(jìn)針深度約67 mm)，證實(shí)穿刺方向、角度，以利于下一步正式穿刺(進(jìn)針深度與術(shù)前CT影像計(jì)劃深度偏差不得大于5 mm，內(nèi)傾角及下傾角寧大不小)。(4)使PKP穿刺針與軀干的矢狀面呈約22°夾角，針尖向尾側(cè)傾斜20°夾角，向右側(cè)的椎弓根基底部外上方穿刺，經(jīng)過(guò)橫突上緣，進(jìn)針約67 mm后觸及椎弓根基底部骨質(zhì)，行正位X線片以確定針尖位于椎弓根外上方約時(shí)鐘1～2點(diǎn)處，見(jiàn)圖3a；穿刺入骨質(zhì)后進(jìn)針約0.5～1.0 cm；再行正位X線片確定穿刺針尖已達(dá)到椎弓根影中線，側(cè)位X線片確定針尖已超過(guò)椎體后緣，見(jiàn)圖3b。(5)置入工作套管至預(yù)定深度，鉆頭擴(kuò)髓，置入球囊，撐開，側(cè)位及正位注射骨水泥，見(jiàn)圖3c、d。

B組采用的雙側(cè)經(jīng)皮椎弓根穿刺的路徑為臨床脊柱外科醫(yī)師常用，不做贅述。

注：a、b、c分別為病變椎體的MRI影像；d為病變椎體的CT影像；e為對(duì)病變椎體設(shè)計(jì)CT穿刺路徑。

圖2 MRI、CT影像資料及設(shè)計(jì)穿刺路徑

注：a為正位X線片，顯示針尖位于椎弓根外上方約時(shí)鐘1～2點(diǎn)處；b為側(cè)位X線片，顯示針尖已超過(guò)椎體后緣；c為側(cè)位X線片，顯示骨水泥；d為正位X線片，顯示骨水泥。

圖3術(shù)中穿刺圖

術(shù)后兩組患者常規(guī)臥床24 h，次日腰圍保護(hù)下不負(fù)重自動(dòng)活動(dòng)，規(guī)范抗骨質(zhì)疏松及對(duì)癥治療。

1.2.3觀察指標(biāo) 兩組患者均由同一術(shù)者操作，比較兩組手術(shù)時(shí)間(均為從術(shù)前定位至骨水泥固化后拔出工作套管計(jì)算)，術(shù)中X線片透視的次數(shù)，骨水泥填充量，骨水泥在椎體中央的分布情況(骨水泥過(guò)中線的情況)，骨水泥滲漏情況，術(shù)中出血量，以及視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分(VAS)變化情況。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者手術(shù)情況比較 與B組比較，A組患者平均手術(shù)時(shí)間更短，平均X射線曝光次數(shù)更少，骨水泥滲漏率更低，平均手術(shù)出血量更少，骨水泥過(guò)中線率更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者平均骨水泥填充量及術(shù)前和術(shù)后24 h平均VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

2.2兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 A組2例發(fā)生椎旁滲漏，2例發(fā)生椎間隙滲漏，滲漏率4.6%(4/86)；B組2例發(fā)生椎間隙滲漏，1例椎體旁滲漏，1例椎管內(nèi)少量滲漏，滲漏率9.8%(4/41)。兩組滲漏量均不大，術(shù)后均無(wú)明顯脊髓神經(jīng)根受損表現(xiàn)。

2.3兩組隨訪情況 127例患者均進(jìn)行術(shù)后隨訪，成功隨訪98例，脫訪29例，隨訪時(shí)間1～6個(gè)月，平均(3.5±0.2)個(gè)月，B組1例86歲患者術(shù)后1個(gè)月死于心力衰竭。

表2 兩組患者手術(shù)情況比較

注：與A組比較，*P<0.05。

3 討 論

PKP及PVP是脊柱外科醫(yī)師目前治療OVCF的主要手段，常規(guī)的雙側(cè)經(jīng)椎弓根穿刺方法存在較多問(wèn)題，如穿刺針偏離椎弓根進(jìn)而損傷脊髓和神經(jīng)根，術(shù)中術(shù)者和患者接觸X射線較多，骨水泥滲漏損傷周圍組織和神經(jīng)等。因此，保證手術(shù)療效的同時(shí)，優(yōu)化手術(shù)過(guò)程、提高手術(shù)安全性、減少手術(shù)并發(fā)癥，是每一個(gè)脊柱外科醫(yī)師為之努力的目標(biāo)。本研究中，筆者采用經(jīng)單側(cè)椎弓根基底部外上穿刺PKP術(shù)，經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)分析認(rèn)為單側(cè)穿刺手術(shù)的治療效果與雙側(cè)穿刺的療效相當(dāng)，同時(shí)優(yōu)點(diǎn)明顯。

KAMBIN等[5]最先提出了安全三角的概念，并對(duì)這一范圍進(jìn)行了描述，即椎體后方、椎間孔出口神經(jīng)根、下位椎體后上緣與硬膜囊外側(cè)緣。國(guó)內(nèi)學(xué)者也對(duì)腰椎側(cè)方“安全區(qū)”這一概念進(jìn)行了描述，即在腰椎側(cè)面，上、下椎體節(jié)段血管間，腰交感干后，腰叢神經(jīng)前的區(qū)域[6]。單側(cè)穿刺的操作使得椎體進(jìn)針點(diǎn)定位于椎間孔出口前下方和椎間盤側(cè)后緣下方，穿刺路徑位于橫突上方、腰大肌后內(nèi)側(cè)，從而避開了腰叢神經(jīng)及重要組織。因此只要穿刺定位準(zhǔn)確，單側(cè)穿刺方法對(duì)于血管、神經(jīng)的損傷風(fēng)險(xiǎn)較小，同時(shí)，當(dāng)病變椎體內(nèi)骨水泥填充量超過(guò)了椎體中線時(shí)，方可使椎體雙側(cè)剛度得到均衡的強(qiáng)化，從而降低術(shù)后非穿刺側(cè)骨折再發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。

當(dāng)病變椎體椎弓根直徑細(xì)小或椎弓根外展角度較小時(shí)，經(jīng)椎弓根穿刺入路可能因椎弓根的制約而使得穿刺針外展角度受限，從而使骨水泥無(wú)法注入通道尖端到達(dá)椎體中線，進(jìn)而導(dǎo)致穿刺對(duì)側(cè)骨水泥填充不良[6]，如盲目外展穿刺角度，則有損傷椎弓根內(nèi)壁及椎管內(nèi)脊髓、神經(jīng)根的風(fēng)險(xiǎn)[7]。單側(cè)經(jīng)椎弓根基底部外上穿刺入路為完全椎弓根外穿刺入路，經(jīng)椎旁軟組織直接進(jìn)入椎體，擺脫了椎體后方骨性通道對(duì)穿刺角度的限制，使穿刺針有了較大的自由度。通過(guò)外展穿刺針角度，骨水泥可較容易地到達(dá)椎體中線及椎體對(duì)側(cè)。同時(shí)，通過(guò)調(diào)整穿刺針傾斜方向，可更好地針對(duì)病變椎體進(jìn)行穿刺[8]。本研究中采用單側(cè)經(jīng)椎弓根基底部外上穿刺入路治療的86例OVCF患者均無(wú)血管、神經(jīng)損傷的并發(fā)癥發(fā)生，骨水泥均可順利注入至椎體中線，其在椎體內(nèi)分布也均勻。

常規(guī)的雙側(cè)經(jīng)皮椎弓根穿刺入路存在以下問(wèn)題:(1)椎弓根表面不規(guī)則，穿刺針不易定位。(2)椎弓根內(nèi)側(cè)緣和下緣緊貼著硬膜、神經(jīng)根等其他解剖結(jié)果，穿刺針進(jìn)入椎管和神經(jīng)根管可能對(duì)其造成損傷。(3)椎弓根較狹窄，因其傾斜度限制導(dǎo)致穿刺針及工作套管的頂端難以被置入椎體的中央部位，尤其是胸椎，因此穿刺時(shí)，穿刺針頭常常只能位于穿刺一側(cè)，球囊及其后注射的骨水泥也難以到達(dá)椎體中央，進(jìn)而影響術(shù)后椎體強(qiáng)度均衡，增加了術(shù)后的殘留臨床癥狀及再骨折風(fēng)險(xiǎn)[8-9]。(4)同時(shí)雙側(cè)穿刺，工作套管多偏于一側(cè)，而球囊擴(kuò)張后易出現(xiàn)微裂隙，骨水泥注入過(guò)程中增加了其向邊緣滲漏的風(fēng)險(xiǎn)。(5)雙側(cè)穿刺后，擴(kuò)張的球囊在與對(duì)側(cè)的工作套管末端接觸時(shí)易出現(xiàn)破裂，增加手術(shù)操作時(shí)間及手術(shù)成本(須更換新的球囊)。(6)雙側(cè)椎弓根穿刺時(shí)X射線照射量、手術(shù)時(shí)間、穿刺副損傷的風(fēng)險(xiǎn)等均較單側(cè)穿刺成倍增加。(7)如椎弓根骨折或存在變異時(shí)，通常無(wú)法順利穿刺。鑒于以上考慮，單側(cè)經(jīng)椎弓根基底部外上穿刺入路的穿刺針通道位于椎弓根外，遠(yuǎn)離了椎管和神經(jīng)根管，穿刺通道更寬也更安全，發(fā)生神經(jīng)(根)損傷的風(fēng)險(xiǎn)更小，椎弓根旁的穿刺路徑也會(huì)更加便利，操作過(guò)程中行X線片檢測(cè)的次數(shù)減少，手術(shù)的時(shí)間也明顯縮短。因穿刺不受椎弓根及其外展角的限制，穿刺角度有更大的可選擇性，穿刺后工作套管也能更順利地引導(dǎo)球囊置于椎體中央，骨折椎體擴(kuò)張復(fù)位及骨水泥填充更滿意，骨水泥滲漏概率更低。此外，骨水泥在椎體中央均勻分布可有效避免術(shù)后椎體強(qiáng)度的不均衡，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。

單側(cè)經(jīng)椎弓根基底部外上穿刺入路的軟組織行程較長(zhǎng)，有穿刺針進(jìn)入胸、腹腔而造成不良反應(yīng)的可能。筆者認(rèn)為:(1)術(shù)前于PACS系統(tǒng)中采集影像學(xué)資料并仔細(xì)分析病變椎體及其周圍的解剖結(jié)構(gòu)，設(shè)計(jì)出最佳的穿刺路徑，即穿刺進(jìn)針點(diǎn)距中線旁開距離、進(jìn)針深度、與矢狀面夾角、與終板夾角等關(guān)鍵數(shù)據(jù)。(2)術(shù)前行X線片定位時(shí)手術(shù)體位擺放標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)中行X線片能清晰顯示病變椎體的標(biāo)準(zhǔn)正、側(cè)位影像(特別是正位)，以降低穿刺時(shí)影像與實(shí)際操作的誤差，按術(shù)前設(shè)計(jì)的穿刺點(diǎn)作體表標(biāo)記。(3)麻醉路徑較長(zhǎng)，本穿刺方法局部麻醉及定位均采用金屬腰穿針或椎間盤穿刺針(術(shù)前測(cè)量進(jìn)針深度大于8 cm)，嚴(yán)格控制局部麻醉穿刺深度不超過(guò)術(shù)前設(shè)計(jì)深度，在正式穿刺前，進(jìn)行局部麻醉時(shí)先用長(zhǎng)穿刺針頭嘗試穿刺椎弓根基底外上部并行X線片檢測(cè)，確定正式的穿刺位置及方向。(4)術(shù)中根據(jù)術(shù)前設(shè)計(jì)并確定的穿刺點(diǎn)、穿刺方向及深度，穿刺針對(duì)準(zhǔn)椎弓根基底部外上進(jìn)針，穿刺過(guò)程中與患者做好溝通，避免穿刺針進(jìn)入胸、腹腔或椎管。(5)用好肋骨和橫突這兩個(gè)解剖標(biāo)志，穿刺針經(jīng)過(guò)胸椎肋骨根部或腰椎橫突根部的上緣到達(dá)椎體椎弓根基底外上部。(6)對(duì)于過(guò)度肥胖者，術(shù)前設(shè)計(jì)的穿刺深度如大于11 cm(因PKP工作套管最長(zhǎng)深度為10 cm，實(shí)際最大深度為12 cm)，應(yīng)適當(dāng)調(diào)整與矢狀面的夾角，以滿足能正常使用穿刺工作套管。(7)因CT多為臥位掃描，而手術(shù)穿刺時(shí)體位為俯臥位，對(duì)肌肉松弛或過(guò)度肥胖者，在設(shè)計(jì)穿刺路徑及體表定位時(shí)應(yīng)充分考慮影像與實(shí)際位置的變化關(guān)系，并作調(diào)整。

綜上所述，與常規(guī)的雙側(cè)經(jīng)皮椎弓根穿刺路徑比較，單側(cè)經(jīng)椎弓根基底部外上穿刺入路操作治療OVCF更順利、耗費(fèi)時(shí)間短，穿刺過(guò)程中行X線片透視次數(shù)減少，出血少，骨水泥注入后分布更居中、均勻，骨水泥滲漏率均明顯減少。因此，該穿刺路徑值得臨床推廣。