6種B族鏈球菌檢測(cè)方法的經(jīng)濟(jì)學(xué)分析*

楊春年，王夢(mèng)鶴,明德松

1.福建省晉江市婦幼保健院檢驗(yàn)科，福建晉江 362200；2.福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州第一醫(yī)院檢驗(yàn)科,福建泉州 362000

B族鏈球菌(GBS)因易引發(fā)以產(chǎn)褥期膿毒癥、肺炎和腦膜炎為特征的新生兒感染，并且可導(dǎo)致胎膜早破、絨毛羊膜炎、子宮內(nèi)膜炎和泌尿道感染等疾病而引起關(guān)注[1-3]。美國(guó)疾病預(yù)防控制中心(CDC)于 1996 年提出了圍生期的抗菌藥物治療方案后，2002 年公布了新的臨床指導(dǎo)準(zhǔn)則并采用普遍篩查的方法來(lái)預(yù)防圍生期母嬰 GBS 感染，其中，美國(guó)CDC指出GBS的普通細(xì)菌培養(yǎng)法為檢測(cè)GBS感染的金標(biāo)準(zhǔn)[4]。新生兒感染 GBS是眾研究者廣泛關(guān)注的問(wèn)題。雖然不同國(guó)家和地區(qū)新生兒感染 GBS的概率不同，但病死率仍居高不下[5-6]。因此在臨床上采取簡(jiǎn)便、快速、準(zhǔn)確的檢測(cè)方法對(duì)GBS進(jìn)行篩查，盡快對(duì)患者的狀態(tài)給予診斷并選擇適當(dāng)?shù)目咕幬镞M(jìn)行治療是十分必要的。

1 資料與方法

1.1一般資料 本文查閱文獻(xiàn)并分析了臨床上應(yīng)用已有產(chǎn)品用于檢測(cè)GBS的6種方法(應(yīng)用醫(yī)療器械市場(chǎng)上已注冊(cè)的產(chǎn)品)[7-11]。本文根據(jù)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)中的成本-效果分析(CEA)、成本-效用分析(CUA)和增量成本分析對(duì)文獻(xiàn)中指出的各檢測(cè)方法的靈敏度、特異度、簡(jiǎn)便性和快速性等指標(biāo)進(jìn)行經(jīng)濟(jì)價(jià)值評(píng)估，從而選出性價(jià)比最佳的檢測(cè)方法[12-13]。

1.2儀器與試劑 一次完整的檢測(cè)涉及試劑盒、采樣管、含培養(yǎng)基的平皿等耗材(直接成本)和人工、水電等(間接成本)，且各單位使用的試劑盒等均有所不同。本文以所引文獻(xiàn)中單次檢測(cè)所需的耗材成本作為成本-效果分析的成本，耗材的價(jià)格以廠家報(bào)價(jià)或官方招標(biāo)合同的價(jià)格為準(zhǔn)。

由所引文獻(xiàn)可知普通細(xì)菌培養(yǎng)法使用了鄭州安圖生物公司生產(chǎn)的平皿、法國(guó)梅里埃VITEK-2全自動(dòng)鑒定藥敏儀; 顯色培養(yǎng)法中GBS顯色培養(yǎng)試劑盒(簡(jiǎn)稱AT-GBS)購(gòu)自鄭州安圖生物公司；金標(biāo)免疫層析法(簡(jiǎn)稱金標(biāo)法)用到的試劑盒購(gòu)自華澳生物科技公司；乳膠凝集法中GBS乳膠凝集法檢測(cè)試劑盒購(gòu)自法國(guó)生物梅里埃公司；環(huán)介導(dǎo)等溫?cái)U(kuò)增法需要引物(上海生工生物工程公司)、Bst聚合酶(New England biolabs 公司)等聚合反應(yīng)所需的反應(yīng)體系以及瓊脂糖凝膠電泳儀; 實(shí)時(shí)熒光PCR法用到了廣州達(dá)安基因股份有限公司DA7600熒光定量PCR擴(kuò)增儀，GBS核酸檢測(cè)(實(shí)時(shí)熒光PCR法)試劑盒由福建泰普生物科學(xué)有限公司提供。

1.3方法

1.3.1成本-效果分析 成本-效果分析是指診治項(xiàng)目帶來(lái)的結(jié)果和影響的滿意程度，從而找出性價(jià)比最佳的治療方案或檢測(cè)方法，其結(jié)果并不是用貨幣的形態(tài)來(lái)計(jì)量，而是采用成本與效果的比值來(lái)表示，即C/E，C/E越小，其性價(jià)比越高。

各個(gè)檢測(cè)方法的效果用約登指數(shù)表示，其計(jì)算方法為“靈敏度+特異度-1”,表示篩檢方法發(fā)現(xiàn)真正的患者與非患者的總能力。其取值范圍為0～1[14]。

1.3.2成本-效用分析 成本-效用分析可視為成本-效果分析的特例，臨床上往往用質(zhì)量調(diào)整生命年來(lái)表示患者經(jīng)相應(yīng)項(xiàng)目治療后的預(yù)后情況。由于本文討論的是不同檢測(cè)方法的性價(jià)比，因此，本文對(duì)效用的表述進(jìn)行調(diào)整，即用靈敏度、特異度、簡(jiǎn)便性、快速性等檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)專業(yè)性指標(biāo)來(lái)體現(xiàn)。

成本-效用分析參考的公式為:C/U= 成本/[(敏感性+特異性+簡(jiǎn)便性+快速性)×25%][15]，其中25%是用來(lái)平衡這些指標(biāo)中可能出現(xiàn)的數(shù)值的極端值，C/U越小，則研究方法的性價(jià)比越高。敏感性用靈敏度表示；特異性用特異度表示；簡(jiǎn)便性由“1/步驟(N)”表示，其值越小，則其簡(jiǎn)便性越差；快速性由“1/耗時(shí)(t)”表示，即單位時(shí)間內(nèi)(1 h)完成總耗時(shí)為t的檢測(cè)方法的次數(shù)，其值越小，其快速性越差。

1.3.3增量成本分析 增量成本分析用增量成本-效果比(ICER)表示，是指增量成本除以增量效果,表示增加一單位的效果所消耗的增量成本,可用于評(píng)價(jià)兩個(gè)及以上項(xiàng)目之間的相對(duì)經(jīng)濟(jì)性。本文借鑒李楠使用過(guò)的雙坐標(biāo)系對(duì)比較結(jié)果給予解釋[13]。

本文通過(guò)兩兩對(duì)比的方法，對(duì)各檢測(cè)方法進(jìn)行增量成本分析，即任意兩個(gè)檢測(cè)方法成本的差值為其所增加的成本ΔC，任意兩個(gè)檢測(cè)方法效用(U)的差值為其所增加的效果ΔE。ΔC/ΔE=ICER，即增量成本-效果比。

根據(jù)ΔC和ΔE的取值情況，ICER的評(píng)判如下:(1)ΔC<0，ΔE>0，ICER<0，即研究方案在增加效果的同時(shí)成本也在減少，相對(duì)于基準(zhǔn)方案而言是優(yōu)勢(shì)方案，因此接受研究方案；(2)ΔC>0，ΔE<0，ICER<0，即研究方案在效果減少的同時(shí)成本也在增多，相對(duì)于基準(zhǔn)方案為劣勢(shì)方案，因此淘汰研究方案；(3)ΔC<0，ΔE<0，ICER>0，即相對(duì)于基準(zhǔn)方案而言，研究方案消耗的成本及效果均減??；(4)ΔC>0，ΔE>0，ICER>0，即相對(duì)于基準(zhǔn)方案而言，研究方案消耗的成本及效果均增大。在第3和第4種情況下，成本和效果同時(shí)增加或減少，常無(wú)法選擇出優(yōu)勢(shì)方案，因此引入一個(gè)外部參考值λ(也稱為成本效果閾值)，即增加單位效果的最大支付意愿。由于各國(guó)、各地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不同，因此λ的取值各異。當(dāng)滿足:當(dāng)ΔE>0時(shí)，ICER=ΔC/ΔE<λ，或者當(dāng)ΔE<0時(shí)，ICER=ΔC/ΔE>λ，研究方案相對(duì)于基準(zhǔn)方案而言是具有成本效果優(yōu)勢(shì)的,可接受研究方案。

2 結(jié) 果

2.1成本 各檢測(cè)方法使用的試劑盒來(lái)自工商管理局可搜索到的有資格證的廠家，經(jīng)查詢了解到其成本。普通細(xì)菌培養(yǎng)法[7]、顯色培養(yǎng)法[8]、金標(biāo)法[7]、乳膠凝集法[9]、環(huán)介導(dǎo)等溫?cái)U(kuò)增法[10]、實(shí)時(shí)熒光PCR法[11]6種方法的成本分別是80.00、35.00、35.00、75.00、50.00、30.00元/次。詳見(jiàn)表1。

2.2成本-效果分析 相關(guān)文獻(xiàn)表明普通細(xì)菌培養(yǎng)法[7]、顯色培養(yǎng)法[8]、金標(biāo)法[7]、乳膠凝集法[9]、環(huán)介導(dǎo)等溫?cái)U(kuò)增法[10]、實(shí)時(shí)熒光PCR法[11]6種方法的約登指數(shù)(效果)分別為0.80、1.00、0.96、0.88、0.97、0.98，其C/E分別為100.00、35.00、36.46、85.23、51.55、30.61，即實(shí)時(shí)熒光PCR法的C/E最小，在成本-效果分析的角度看，實(shí)時(shí)熒光PCR法的性價(jià)比最高。詳見(jiàn)表1。

表1 各檢測(cè)方法的成本-效果分析

注：A法、B法、C法、D法、E法、F法分別代表普通細(xì)菌培養(yǎng)法、顯色培養(yǎng)法、金標(biāo)法、乳膠凝集法、環(huán)介導(dǎo)等溫?cái)U(kuò)增法、實(shí)時(shí)熒光PCR法。

2.3成本-效用分析 相關(guān)文獻(xiàn)表明普通細(xì)菌培養(yǎng)法[7]、顯色培養(yǎng)法[8]、金標(biāo)法[7]、乳膠凝集法[9]、環(huán)介導(dǎo)等溫?cái)U(kuò)增法[10]、實(shí)時(shí)熒光PCR法[11]6種方法的C/U分別為166.67、55.56、32.71、72.81、75.76、60.00，其中金標(biāo)法的C/U最低，從成本-效用分析的角度看，金標(biāo)法的性價(jià)比最高。詳見(jiàn)表2。

表2 各檢測(cè)方法的成本-效用分析

注：A法、B法、C法、D法、E法、F法分別代表普通細(xì)菌培養(yǎng)法、顯色培養(yǎng)法、金標(biāo)法、乳膠凝集法、環(huán)介導(dǎo)等溫?cái)U(kuò)增法、實(shí)時(shí)熒光PCR法。

2.4增量成本分析 與普通細(xì)菌培養(yǎng)法相比，其他的5種方法均具有更低的成本和較高的效用，因此其他的方法均比普通細(xì)菌培養(yǎng)法好。顯色培養(yǎng)法、金標(biāo)法成本相同，但金標(biāo)法效用更高，因此金標(biāo)法優(yōu)于顯色培養(yǎng)法，另外，這兩種方法均較環(huán)介導(dǎo)等溫?cái)U(kuò)增法有較低的成本和較高的效用，即環(huán)介導(dǎo)等溫?cái)U(kuò)增法、顯色培養(yǎng)法、金標(biāo)法的性價(jià)比依次增加。總之，從增量成本分析的角度看，普通細(xì)菌培養(yǎng)法性價(jià)比最低，金標(biāo)法的性價(jià)比最高。詳見(jiàn)表3。

表3 各檢測(cè)方法的增量成本-效果比(ΔC/ΔE)

注：A法、B法、C法、D法、E法、F法分別代表普通細(xì)菌培養(yǎng)法、顯色培養(yǎng)法、金標(biāo)法、乳膠凝集法、環(huán)介導(dǎo)等溫?cái)U(kuò)增法、實(shí)時(shí)熒光PCR法。

3 討 論

GBS是導(dǎo)致新生兒垂直感染最主要的致病菌。雖然中國(guó)的GBS菌株與世界各地的分子流行病學(xué)特征具有相似性，但也存在地區(qū)差異[16]。根據(jù)美國(guó)CDC的建議，產(chǎn)前生殖道分泌物普通細(xì)菌培養(yǎng)法是篩查GBS的標(biāo)準(zhǔn)方法。據(jù)統(tǒng)計(jì)，盡管各國(guó)家、各地區(qū)的檢測(cè)方法有部分差異，但篩查試驗(yàn)依舊是十分普遍的,這在很大程度上減少了新生兒GBS的感染[16-17]。因此，選擇性價(jià)比較高的檢測(cè)方法對(duì)孕婦進(jìn)行GBS篩查是十分必要的。

與另外5種檢測(cè)方法相比，實(shí)時(shí)熒光PCR法有較高的靈敏度和特異度，同時(shí)，其使用成本最低，因此，其性價(jià)比最高。雖然實(shí)時(shí)熒光PCR法的使用涉及昂貴的熒光PCR儀，但是其價(jià)格分?jǐn)傆?年成百上千次的檢測(cè)中，則其單次檢測(cè)價(jià)格是低廉的，從而提高了性價(jià)比。另外，雖然普通細(xì)菌培養(yǎng)法是金標(biāo)準(zhǔn)，但實(shí)時(shí)熒光PCR法的靈敏度相對(duì)較高(98.30%vs. 80.00%)，而且DEFEZ等[18]也證明，實(shí)時(shí)熒光PCR法檢測(cè)的靈敏度高于普通細(xì)菌培養(yǎng)法(94.40%vs. 50.00%)。

由表2可知，盡管金標(biāo)法的成本不是6種檢測(cè)方法中最低的，但綜合其較高的效用，從成本-效用分析的角度看，金標(biāo)法的性價(jià)比最佳。相對(duì)于其他方法來(lái)說(shuō)，金標(biāo)法僅需兩步就可以完成檢測(cè)，且一次檢測(cè)可在30 min內(nèi)完成，以至于其簡(jiǎn)便性和快速性較高，從而提高了金標(biāo)法的效用。檢測(cè)時(shí)間短是該方法的一大優(yōu)勢(shì)，因此，該方法可廣泛應(yīng)用于送檢較為分散的標(biāo)本[19]。

由表3可知，與普通細(xì)菌培養(yǎng)法相比，其他的5種方法均具有更低的成本和較高的效用，因此其他的方法性價(jià)比均較普通細(xì)菌培養(yǎng)法高，即從增量成本分析的角度看，普通細(xì)菌培養(yǎng)法性價(jià)比最低。但作為檢測(cè)GBS的金標(biāo)準(zhǔn)及出于準(zhǔn)確率的考慮，普通細(xì)菌培養(yǎng)法也被廣泛應(yīng)用于各項(xiàng)研究[20]?？傊瑥脑隽砍杀痉治龅慕嵌瓤?，金標(biāo)法的性價(jià)比最高。

4 結(jié) 論

綜上所述，從成本-效果分析的角度看，實(shí)時(shí)熒光PCR法的性價(jià)比最高，如采集大量的標(biāo)本集中檢驗(yàn)，在保證準(zhǔn)確度的同時(shí)可節(jié)約成本；從成本-效用分析的角度看，金標(biāo)法的性價(jià)比最高，如一級(jí)、二級(jí)醫(yī)院或婦幼保健院(所)要求,因孕婦就診的時(shí)間分散且樣本量較少時(shí)，在保證準(zhǔn)確度的同時(shí)需要進(jìn)行單人化、簡(jiǎn)便、快速地獲取檢測(cè)結(jié)果，此時(shí)，金標(biāo)法則為最佳檢測(cè)方法；從增量成本分析的角度看，金標(biāo)法的性價(jià)比最高，即增量成本分析驗(yàn)證了綜合考慮成本、靈敏度、特異度、簡(jiǎn)便性和快速性各項(xiàng)指標(biāo)時(shí)，金標(biāo)法的性價(jià)比最高。