控制營養(yǎng)狀態(tài)評分評估根治性胃癌切除術患者預后的臨床價值*

趙 珅，黃 峰，林榕波△

福建省腫瘤醫(yī)院/福建醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院：1.腹部腫瘤科；2.普外科，福建福州 350014

胃癌是常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率與病死率均較高[1]。手術根治是治療胃癌的主要手段之一，然而，手術根治術后仍有20%～40%的患者會出現(xiàn)復發(fā)[2]。因此，尋找一種能夠預測胃癌根治術后患者預后的方法并據(jù)此制訂個性化的治療方案具有十分重要的意義。

胃癌手術后，由于患者食欲減退及失血等原因，患者營養(yǎng)狀態(tài)普遍較差，而一般認為營養(yǎng)狀態(tài)與腫瘤手術后的預后密切相關[3]?？刂茽I養(yǎng)狀態(tài)(CONUT)評分是根據(jù)清蛋白、總膽固醇水平及淋巴細胞計數(shù)等方便檢測的實驗室指標制訂的評估系統(tǒng)，是臨床上常用的評估營養(yǎng)狀態(tài)的工具[4]。近年來，CONUT評分與腫瘤預后的關系受到廣泛關注。有研究表明，CONUT評分與結直腸癌、食管癌及肺癌的臨床預后均存在密切相關性[5-7]。然而，CONUT評分與根治性胃癌切除術患者臨床預后的關系仍然不甚明確，因此，本研究擬評估CONUT評分與根治性胃癌切除術患者臨床預后的關系，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究設計為回顧性研究。選擇2011年2月至2013年12月經(jīng)病理證實為原發(fā)性胃癌且行根治性胃癌切除術的231例患者作為研究對象。主要排除標準：(1)接受術前新輔助化療；(2)發(fā)生遠處轉移；(3)合并其他系統(tǒng)腫瘤；(4)臨床資料及隨訪信息不完整。所有患者在手術后均按照臨床治療規(guī)范給予包括術后輔助化療在內(nèi)的內(nèi)科藥物治療。該研究方案經(jīng)本院倫理委員會批準，研究方案符合國際協(xié)調(diào)會議的《臨床試驗管理規(guī)范》及《赫爾辛基宣言》。

1.2方法 根據(jù)患者術前清蛋白、總膽固醇水平及淋巴細胞計數(shù)計算每例患者的CONUT評分[4]。根據(jù)CONUT評分情況將所有患者分為高CONUT評分組(CONUT評分≥3分，n=64)和低CONUT評分組(CONUT評分<3分，n=167)。收集每組患者的一般資料，如年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)，以及手術方式、切除范圍、腫瘤直徑、Lauren 分型及TNM分期等各項臨床及病理指標，并收集患者5年無病生存率(DFS)。

2 結 果

2.1兩組患者基本臨床資料比較 兩組患者在年齡、性別、BMI，以及手術方式、切除范圍、腫瘤直徑、Lauren 分型、TNM分期等各項臨床及病理指標方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者基本臨床資料比較或n(%)]

組別n腫瘤直徑<3 cm3～5 cm>5 cmLauren分型彌漫型腸型混合型TNM分期Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期高CONUT評分組6410(15.62)16(25.00)38(59.38)34(53.13)20(31.25)10(15.62)20(31.25)18(28.13)26(40.62)低CONUT評分組16728(16.77)58(34.73)81(48.50)84(50.30)58(34.73)25(14.97)59(35.33)63(37.72)45(26.95)P0.2910.8820.119

2.2兩組患者Kaplan-Meier曲線分析 如圖1所示，高CONUT評分組5年DFS較低CONUT評分組明顯降低(46.9%vs.71.3%，P=0.001)。

2.3COX回歸分析 使用COX回歸分析各因素與5年DFS的相關性，結果見表2，在單因素COX回歸中，TNM分期及CONUT評分是5年DFS的危險因子(P<0.05)，將上述2個變量納入多因素COX回歸后發(fā)現(xiàn)，TNM分期(HR：1.524，95%CI：1.162～1.998，P=0.002)及CONUT評分(HR：1.997，95%CI：1.283～3.108，P=0.002)仍為5年DFS的獨立危險因子。

圖1 Kaplan-Meier曲線

表2 COX回歸分析

注：HR為相對危險度，CI為可信區(qū)間。-表示無數(shù)據(jù)。

3 討 論

隨著多種治療手段的進步，胃癌的臨床預后在逐年改善，尋找可預測胃癌臨床預后的工具，對及時的臨床決策從而進一步改善患者預后具有重要意義。CONUT評分測量簡單但內(nèi)容豐富，與其他常用的營養(yǎng)相關評分系統(tǒng)，如預后營養(yǎng)指數(shù)(PNI)比較，CONUT評分更客觀、準確[5,8]。因此，CONUT評分常被用作疾病預后的評估指標。

CONUT評分與胃癌根治術后患者預后的相關研究較少。SUZUKI等[9]新近的研究顯示，在日本人群中，高CONUT評分是75歲以上患者胃癌根治術后5年生存率的獨立危險因子。本研究評價了CONUT評分與胃癌根治術患者5年DFS的關系，研究結果顯示，高CONUT評分患者5年DFS較低CONUT評分患者明顯降低。筆者進一步通過COX回歸分析評價了包括CONUT評分在內(nèi)的各種因素與5年DFS的獨立相關性，研究結果顯示，高CONUT評分是5年DFS的獨立危險因子。這一研究結果與SUZUKI等[9]的研究結論一致，都表明高CONUT評分所代表的低營養(yǎng)及免疫狀態(tài)與胃癌復發(fā)及不良預后存在明顯關系。

CONUT評分與胃癌根治術后復發(fā)關系的機制尚未明確，可能與CONUT評分的3個構成要素相關。清蛋白水平不僅是機體營養(yǎng)狀態(tài)的指標，也是肝功能及免疫反應水平的重要指標，清蛋白水平低的患者，其營養(yǎng)狀態(tài)、肝功能及免疫功能都可能存在嚴重的問題，故低清蛋白水平與胃癌患者的不良預后存在顯著相關性[10-11]。淋巴細胞計數(shù)反映的是腫瘤的宿主免疫水平，淋巴細胞水平低下的胃癌患者會因免疫力低下而導致腫瘤復發(fā)及擴散[12]。而CONUT評分系統(tǒng)相對于其他評價體系最特殊的地方就是將總膽固醇水平納入評分，而血膽固醇則通過多種信號通路影響腫瘤的發(fā)生、發(fā)展[13-14]；KANG等[15]研究表明，在漢族人群中低膽固醇水平是胃癌的主要危險因素之一。上述機制或許能夠解釋本研究所觀察到的結果。

綜上所述，術前CONUT評分是評估根治性胃癌切除術患者預后的潛在指標之一，術前高CONUT評分往往提示患者預后不佳。然而，本研究也存在局限性，本研究為一小樣本的回顧性研究，因此，本研究結論用于指導臨床實踐前，尚需大樣本的前瞻性研究來證實。