加速康復(fù)外科理念對(duì)宮頸癌根治術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)及T淋巴細(xì)胞水平的影響*

陸美榮，陳必良，李 佳，王 漪

空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，陜西西安 710000

宮頸癌屬于婦科常見(jiàn)的惡性腫瘤，原發(fā)癌多發(fā)于30～40歲的女性人群，浸潤(rùn)癌多發(fā)于45～50歲的女性人群，并且發(fā)病人群有逐漸年輕化的趨勢(shì)，給患者的身心健康和生活質(zhì)量帶來(lái)嚴(yán)重的影響[1]。臨床上使用手術(shù)對(duì)早期宮頸癌患者進(jìn)行治療，但是手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉藥物以及疾病因素會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)全身應(yīng)激反應(yīng)，使免疫抑制加重，使腫瘤轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)大大增加，所以圍術(shù)期選擇合理、有效的措施尤為重要[2]。加速康復(fù)外科(ERAS)是通過(guò)多學(xué)科綜合介入圍術(shù)期，包括術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的康復(fù)方法，有效減少患者的并發(fā)癥以及應(yīng)激反應(yīng)，促使患者快速恢復(fù)健康[3]。ERAS理念從創(chuàng)立至今已經(jīng)表現(xiàn)出較好的臨床效果，臨床實(shí)踐表明，其優(yōu)勢(shì)在于可以有效縮短治療時(shí)間，降低治療費(fèi)用，減少并發(fā)癥的發(fā)生等[4]。本文主要研究ERAS對(duì)宮頸癌根治術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)及T淋巴細(xì)胞水平的影響。具體分析如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2018年9月至2019年3月在本院接受治療的46例宮頸癌根治術(shù)患者作為研究對(duì)象。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)委員會(huì)認(rèn)可批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和研究組，每組各23例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)使用國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)對(duì)患者進(jìn)行分期，臨床分期為ⅠB1～ⅡA2期宮頸癌患者；(2)術(shù)前沒(méi)有經(jīng)過(guò)化療、放療等治療；(3)精神系統(tǒng)正常，能進(jìn)行正常言語(yǔ)交流[5]。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)患有急性炎癥；(2)存在嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良以及其他器官功能障礙；(3)患有其他外科疾病需要進(jìn)行手術(shù)[6]。對(duì)照組年齡25～70歲，平均(47.91±7.68)歲；平均體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為(23.20±2.88)kg/m2。研究組年齡22～70歲，平均(46.51±9.08)歲；平均BMI為(23.89±3.71)kg/m2。兩組患者的年齡、BMI、盆腔手術(shù)史資料比較，差異無(wú)均統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

1.2方法 對(duì)照組患者給予傳統(tǒng)圍術(shù)期處理，內(nèi)容包括:術(shù)前告知患者手術(shù)中應(yīng)注意的事項(xiàng)，術(shù)前8 h禁水、12 h禁食，術(shù)前常規(guī)備皮，留置導(dǎo)尿管[7]。研究組患者給予ERAS干預(yù)措施：術(shù)前進(jìn)行心理干預(yù)，緩解患者緊張、恐懼的心理狀態(tài)，并告知患者ERAS相關(guān)知識(shí)。術(shù)前不嚴(yán)格控制飲食，術(shù)前1 d進(jìn)行腸道清潔，術(shù)前2 h禁流食，術(shù)前6 h禁固體飲食，常規(guī)備皮，術(shù)中消毒后留置尿道管。術(shù)后限制補(bǔ)液，補(bǔ)液量低于2 500 mL/d[8]。術(shù)后密切關(guān)注患者的疼痛情況，進(jìn)行充分止痛，手術(shù)完成后留置尿管1～2周再將尿管以及引流管拔出。術(shù)后4 h試飲水，沒(méi)有不適反應(yīng)，12 h能食用流食，24 h后即可正常飲食。并鼓勵(lì)患者適當(dāng)下床活動(dòng)，術(shù)后12 h即可下床，3～4 d后即可出院。出院標(biāo)準(zhǔn)為能正常飲食，體溫正常，可自由活動(dòng)，口服藥物能達(dá)到止痛目的。出院后進(jìn)行電話(huà)隨訪(fǎng)，并告知患者按時(shí)服藥以及定期復(fù)查[9]。

表1 兩組患者基本資料比較

1.3觀(guān)察指標(biāo) 比較兩組患者的應(yīng)激反應(yīng)、T淋巴細(xì)胞水平的變化，以及首次下床活動(dòng)時(shí)間、首次排氣時(shí)間、術(shù)后平均住院時(shí)間。應(yīng)激反應(yīng):在術(shù)后拔管后5 min(T1)、10 min(T2)、15 min(T3)記錄患者的收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)及Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分。采用Ramsay評(píng)分評(píng)估術(shù)后鎮(zhèn)靜程度:1分煩躁、不安靜，2分安靜，3分嗜睡，4分睡眠狀態(tài)但可被喚醒，5分睡眠狀態(tài)、喚醒反應(yīng)遲鈍，6分深度睡眠狀態(tài)不能被喚醒。T淋巴細(xì)胞水平:在手術(shù)結(jié)束時(shí)(T4)、術(shù)后1 d(T5)、術(shù)后2 d(T6)抽取患者1 mL外周靜脈血，將其放入抗凝管，搖晃后進(jìn)行檢測(cè)。使用流式細(xì)胞檢測(cè)儀對(duì)其進(jìn)行檢測(cè)，包括CD3+、CD4+、CD8+T淋巴細(xì)胞百分比以及CD4+/CD8+的值。步驟如下:(1)將標(biāo)本與抗體混勻，在室溫下避光孵育15 min；(2)向步驟(1)所得混合物中加入1 mL溶血素，混勻，在37 ℃條件下避光孵育15 min；(3)向步驟(2)所得混合物中加入3 mL磷酸鹽緩沖液(PBS)，混勻后固液分離取沉淀；(4)向步驟(3)所得固形物中加入3 mL PBS，混勻后固液分離取沉淀；(5)用300 μL PBS重懸步驟(4)所得固形物，即得到待測(cè)產(chǎn)物。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)的變化比較 兩組患者在T1時(shí)刻的SBP、DBP、MAP、HR、Ramsay評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。對(duì)照組患者在T2和T3時(shí)刻的SBP、DBP、MAP、HR和Ramsay評(píng)分均明顯高于研究組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與T1時(shí)刻相比，研究組患者T2時(shí)刻的各指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，T3時(shí)刻的SBP、DBP、MAP、HR指標(biāo)均明顯升高，Ramsay評(píng)分明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對(duì)照組患者T2和T3時(shí)刻的SBP、DBP、MAP、HR均明顯高于T1時(shí)刻，Ramsay評(píng)分明顯低于T1時(shí)刻，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.2兩組患者T淋巴細(xì)胞檢測(cè)結(jié)果比較 兩組患者在T4時(shí)刻的CD3+、CD4+、CD8+T淋巴細(xì)胞百分比及CD4+/CD8+比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者在T5和T6時(shí)刻的CD8+水平相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。對(duì)照組患者在T5和T6時(shí)刻的CD3+、CD4+T淋巴細(xì)胞百分比及CD4+/CD8+明顯低于研究組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者在T5和T6時(shí)刻的CD3+、CD4+、CD8+T淋巴細(xì)胞百分比及CD4+/CD8+明顯低于T4時(shí)刻，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。具體見(jiàn)表3。

表2 兩組患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)的變化比較

注：與同組T1時(shí)刻相比，aP<0.05；與研究組同期比較，bP<0.05。

表3 兩組患者T淋巴細(xì)胞檢測(cè)結(jié)果比較

注：與同組T4時(shí)刻相比，aP<0.05，與研究組同期比較，bP<0.05。

2.3兩組患者首次下床活動(dòng)時(shí)間、首次排氣時(shí)間、術(shù)后平均住院時(shí)間對(duì)比 對(duì)照組患者首次下床活動(dòng)時(shí)間、首次排氣時(shí)間、術(shù)后平均住院時(shí)間均高于觀(guān)察組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者首次下床活動(dòng)時(shí)間、首次排氣時(shí)間、術(shù)后平均住院時(shí)間對(duì)比

3 討 論

ERAS理念是將整個(gè)圍術(shù)期貫穿起來(lái)的多種優(yōu)化措施的結(jié)合，也是外科治療模式的轉(zhuǎn)變，主要包含營(yíng)養(yǎng)支持、心理疏導(dǎo)、手術(shù)方式、麻醉等多方面，需要各個(gè)科室共同完成。ERAS理念近年來(lái)開(kāi)始應(yīng)用于婦科領(lǐng)域，目前仍處于探索階段。ERAS理念的目標(biāo)是在患者身體功能最佳條件下進(jìn)行個(gè)體化微創(chuàng)手術(shù)，并且對(duì)圍術(shù)期各環(huán)節(jié)的細(xì)節(jié)操作進(jìn)行優(yōu)化，可以促使腸胃功能恢復(fù)，緩解圍術(shù)期疼痛，降低身體以及心理的應(yīng)激，加快患者恢復(fù)。

ERAS理念通過(guò)醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行宣教工作，向患者詳細(xì)講述疾病相關(guān)的知識(shí)，對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估，施以ERAS理念的普及工作，并且盡可能有效緩解患者的負(fù)面情緒，使患者的治療依從性大大提高。婦科ERAS理念的實(shí)施還需要繼續(xù)探索規(guī)范化的外科治療模式，這就需要對(duì)各種婦科手術(shù)方式、病種進(jìn)行深入研究，進(jìn)而確定婦科領(lǐng)域ERAS治療途徑。手術(shù)作為臨床主要的應(yīng)激因素之一，嚴(yán)重影響患者的情緒，在宮頸癌中亦然。由于患者對(duì)疾病的認(rèn)知程度、治療方法不同，因此表現(xiàn)出不同程度的抑郁、焦慮、恐懼等心理應(yīng)激反應(yīng)，嚴(yán)重影響患者的治療效果[10]。ERAS理念應(yīng)用于宮頸癌根治術(shù)患者可有效抑制患者的應(yīng)激反應(yīng)。宮頸癌根治術(shù)和其他婦科手術(shù)比較具有更大的創(chuàng)傷性，并且手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，具有技術(shù)難度，所以在圍術(shù)期應(yīng)使用ERAS優(yōu)化措施以降低患者出現(xiàn)的應(yīng)激反應(yīng)。采用ERAS理念最終為婦科手術(shù)患者的術(shù)后恢復(fù)進(jìn)行保駕護(hù)航。本研究中研究組患者給予ERAS圍術(shù)期處理，對(duì)照組患者在T2和T3時(shí)刻SBP、DBP、MAP、HR及Ramsay評(píng)分均明顯高于研究組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，結(jié)果表明ERAS可以有效降低患者的應(yīng)激水平。

宮頸癌分期較早的患者，機(jī)體的腫瘤細(xì)胞還沒(méi)有對(duì)患者的免疫系統(tǒng)造成嚴(yán)重的影響[11-13]。伴隨著病情惡化，使機(jī)體免疫細(xì)胞水平顯著下降，并且分期越晚，機(jī)體的免疫細(xì)胞水平越低。T淋巴細(xì)胞的水平變化可以有效反映治療療效，持續(xù)監(jiān)測(cè)可以發(fā)現(xiàn)并預(yù)防免疫能力降低引起的腫瘤細(xì)胞增殖以及轉(zhuǎn)移。近年來(lái)的研究表明，宮頸癌根治術(shù)能夠?qū)m頸癌患者進(jìn)行有效治療，提高患者的生存率[14]。本研究中對(duì)照組患者在T5和T6時(shí)刻的CD3+、CD4+T淋巴細(xì)胞水平及CD4+/CD8+明顯低于研究組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者在T5和T6時(shí)刻的CD3+、CD4+、CD8+T淋巴細(xì)胞水平及CD4+/CD8+明顯低于T4時(shí)刻，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示應(yīng)用ERAS可以使患者的T淋巴細(xì)胞水平保持穩(wěn)定。本研究結(jié)果與DERKS等[15]的研究結(jié)果相同。

綜上所述，ERAS理念應(yīng)用于宮頸癌根治術(shù)患者可有效抑制患者的應(yīng)激反應(yīng)，使T淋巴細(xì)胞水平保持穩(wěn)定，同時(shí)可促進(jìn)患者胃腸功能恢復(fù)，縮短住院時(shí)間，加速患者術(shù)后康復(fù)，達(dá)到安全、經(jīng)濟(jì)、有效的護(hù)理，值得在臨床上廣泛使用。