腸套疊復(fù)位及術(shù)后康復(fù)治療進(jìn)展

曹盛，王海娟，尹富霞，冷彥利，馮寶恒，侯會池，王玉佳（石家莊平安醫(yī)院，河北石家莊 050000）

腸套疊作為臨床常見的急腹癥之一，可發(fā)生在嬰幼兒中， 常在2歲以內(nèi)發(fā)作，4～10 個月為疾病發(fā)作的高發(fā)期；也可見成年人中，由于腸管某部分及依附在上面的腸系膜套入到附近的腸腔中，使得不完全性腸梗阻情況發(fā)生，其占腸梗阻總數(shù)的15～20%，患病群體可見嘔吐、血便、陣發(fā)性腹痛及腹部腫塊的情況，并伴隨腸壞死、腹膜炎及感染等情況，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)全身脫水、水電解質(zhì)酸堿失衡、中毒及休克的情況[1]。 疾病的發(fā)生與多種因素有關(guān)，其中飲食失調(diào)及腹瀉是主要因素，使得腸胃蠕動紊亂，腸管環(huán)狀肌持續(xù)痙攣。 疾病如不能及時得到治療，可直接造成腸穿孔及腸壞死情況，直接威脅患者的生命安全。 臨床常采用復(fù)位的方式后加以治療， 常見的復(fù)位方式為腹腔鏡復(fù)位、空氣灌腸復(fù)位、水壓灌腸復(fù)位及鋇劑灌腸復(fù)位等，但部分患者仍會出現(xiàn)復(fù)發(fā)的情況，使得患者需要再次承受手術(shù)的痛苦，為減少復(fù)發(fā)情況，復(fù)位后加強(qiáng)康復(fù)治療十分重要[2]。

1 腸套疊復(fù)位手術(shù)的應(yīng)用進(jìn)展

1.1 腹腔鏡復(fù)位

大多數(shù)年齡較小的患者不接受手術(shù)治療，但仍有部分患者需要接受手術(shù)治療。 腹腔鏡手術(shù)作為微創(chuàng)手術(shù)中的常見類型，將其用于腸套疊的患者中，優(yōu)勢顯著。 相比較傳統(tǒng)開腹手術(shù)，其創(chuàng)口小，且術(shù)后疼痛輕，術(shù)后胃腸功能恢復(fù)更快， 能縮短患者的住院時間，使得患者盡早恢復(fù)健康。 同時，可減少切口感染及粘連性腸梗阻等并發(fā)癥的發(fā)生。 采用腹腔鏡治療，能全面探查腹腔內(nèi)臟器情況，便于及時發(fā)現(xiàn)腸息肉及腸腫瘤等情況，及時采取治療措施，避免患者行二次手術(shù)，緩解患者痛苦的同時，節(jié)省醫(yī)療開支。 采用空氣灌腸復(fù)位失敗的患者，經(jīng)過體格檢查及腹部按摩，了解到患者其實(shí)已經(jīng)復(fù)位，而腹腔鏡可起到探查腹腔內(nèi)部情況的效果，防止假陽性情況發(fā)生，使得患者需要再次行開腹手術(shù)治療。 同時，在腹腔鏡的監(jiān)視下，可提高復(fù)位效果，使得手術(shù)的有效性及安全性得到保證。 龔獨(dú)輝等[3]學(xué)者的研究中，將26例小兒腸套疊患兒采用腹腔鏡加以治療，結(jié)果顯示，患兒術(shù)后24 h 恢復(fù)肛門排氣及排便；術(shù)后24 h 內(nèi)恢復(fù)流食，無嚴(yán)重并發(fā)癥，恢復(fù)情況良好，患兒住院時間在3～5 d。 進(jìn)而認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)安全、瘢痕小，更美觀，能完成較復(fù)雜的手術(shù)操作，具有極高的推廣價(jià)值。 劉虹辰[4]學(xué)者將68例患兒分組進(jìn)行研究，研究組采用腹腔鏡復(fù)位手術(shù)，對照組采用傳統(tǒng)開腹手術(shù)，結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時間。 恢復(fù)飲食時間及住院時間較對照組短，且術(shù)后血清炎性因子水平低于對照組，可見腹腔鏡復(fù)位手術(shù)用時短，手術(shù)應(yīng)激小，更有利于術(shù)后恢復(fù)。

1.2 空氣灌腸復(fù)位

該種復(fù)位方式在臨床使用最多，50年代， 我國學(xué)者將其首次運(yùn)用到小兒急性腸套疊的治療中，取得良好的治療效果，隨后該種復(fù)位方式在臨床得以廣泛使用。 該種復(fù)位方式在X 線或超聲引導(dǎo)下復(fù)位，其操作簡單方便，速度快，且成功率高。 汪登亮等[5]學(xué)者認(rèn)為X線引導(dǎo)下的空氣灌腸復(fù)位無超聲引導(dǎo)的復(fù)位成功率高，超聲引導(dǎo)操作簡單，復(fù)位時間更短，且住院時間更短。 王金星等[6]學(xué)者對62例患兒采用空氣灌腸后，復(fù)位成功57例，手術(shù)5例，患兒均痊愈，且無明顯并發(fā)癥。陳玉濤等[7]學(xué)者采用低輻射劑量透視引導(dǎo)下進(jìn)行空氣灌腸復(fù)位，成功率高達(dá)95%，相比較高輻射劑量透視引導(dǎo)下的復(fù)位，前者更占優(yōu)勢，對患者影響小。 周斌[8]學(xué)者的研究中，90例患者空氣灌腸復(fù)位成功82例(91.1%),其中12例經(jīng)2 次復(fù)位成功；失敗8例(8.9%),復(fù)位后出現(xiàn)發(fā)熱、腹瀉、血便、腹痛及復(fù)套等并發(fā)癥，證實(shí)空氣灌腸治療小兒腸套疊復(fù)位率高， 但復(fù)位失敗者不宜強(qiáng)行復(fù)位，及時行手術(shù)治療避免出現(xiàn)各種并發(fā)癥。

1.3 水壓灌腸復(fù)位

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，B 超在臨床得以廣泛使用， 我國20 世紀(jì)80年代影像學(xué)技術(shù)不斷成熟，國內(nèi)學(xué)者在B 超的監(jiān)視下實(shí)施水壓灌腸復(fù)位，取得良好的復(fù)位效果，隨后在我國大范圍推廣，得以廣泛使用。有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[9]，該種復(fù)位方式使得疾病的診斷率提升到100%， 復(fù)位成功率提升到96%， 復(fù)發(fā)率控制在9%以內(nèi)，劉金霞等[10]學(xué)者將54例患兒在B 超監(jiān)視下行水壓灌腸復(fù)位，對照組采用生理鹽水復(fù)位，觀察組在B 超監(jiān)視下行改良灌腸液水壓灌腸復(fù)位， 結(jié)果顯示，觀察組復(fù)位成功100%，對照組96%，觀察組患兒發(fā)熱、腹瀉等并發(fā)癥低于對照組，可見改良灌腸液水壓灌腸復(fù)位能減少并發(fā)癥的發(fā)生。 鄧懋恩等[11]學(xué)者的研究中， 觀察組采用超聲監(jiān)視下水壓灌腸法復(fù)位，對照組采用X 線透視下空氣灌腸復(fù)位，結(jié)果顯示，觀察組一次復(fù)位成功率高于對照組， 復(fù)位時間短于對照組，血清CRP 陽性率及發(fā)熱、腹瀉等情況發(fā)生率均低于對照組，從而得出超聲監(jiān)視下水壓灌腸治療小兒急性腸套疊復(fù)位成功率高且安全性好的結(jié)論，適合在基層醫(yī)院推廣。 董彥清[12]學(xué)者將800例患者給予超聲引導(dǎo)下遙控水壓灌腸復(fù)位治療，結(jié)果顯示，復(fù)位成功患者800例，成功率96.13%，復(fù)位成功者的血流峰速及阻力指數(shù)水平低于復(fù)位失敗者，發(fā)病24 h 以內(nèi)的復(fù)位率高于發(fā)病25～48 h 及48 h 以上的患者， 血流信號2～3 級的患者復(fù)位率高于1～2 級及1～0 級的患者，從而證實(shí)超聲引導(dǎo)下遙控水壓灌腸復(fù)位治療兒童腸套疊效果顯著，且得出發(fā)病時間與復(fù)位率呈負(fù)相關(guān)及血流信號分級與復(fù)位率呈正相關(guān)的結(jié)論。 劉鋒等[13]學(xué)者采用空氣灌腸及水壓灌腸兩種治療方法，結(jié)果顯示水壓灌腸組整復(fù)成功率96.55%， 高于空氣灌腸組90.32%，但水壓灌腸組復(fù)發(fā)率10.50%，高于空氣灌腸組7.22%，水壓灌腸組穿孔率0.57%。 低于空氣灌腸組0.83%， 進(jìn)而得出水壓灌腸對小兒腸套疊復(fù)位成功率更高且嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率更低， 更適應(yīng)于腸套疊患兒。

1.4 鋇劑灌腸復(fù)位

該種復(fù)位方式存在較多的優(yōu)勢，但其也存在較多不足，其在X 線引導(dǎo)下完成復(fù)位，便于清晰了解整個手術(shù)過程，進(jìn)而提高復(fù)位成功率，該種復(fù)位方式優(yōu)勢顯著，能得到根治的效果，但鋇劑對腹腔的刺激相對較大，易出現(xiàn)腸穿孔情況，穿孔后腹腔流入鋇劑，使得腹腔易出現(xiàn)肉芽腫瘤及腸粘連的并發(fā)癥。 王悅[14]學(xué)者將40例患兒在X 線引導(dǎo)下行鋇劑灌腸復(fù)位， 結(jié)果顯示，成功率為77,5%，9例患者行手術(shù)治療痊愈，進(jìn)而得出鋇劑灌腸整復(fù)率高，可減輕患兒痛苦的結(jié)論。 李丹[15]學(xué)者的研究中，58例患兒采用鋇劑灌腸整復(fù)腸套疊，結(jié)果顯示，復(fù)位54例(93.1%),未復(fù)位4例(6.9%)，證實(shí)鋇劑灌腸治療腸套疊效果顯著， 其具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、療程短、成功率高等優(yōu)點(diǎn)，可緩解患兒痛苦，提高整復(fù)率。

2 腸套疊復(fù)位手術(shù)后的康復(fù)治療

2.1 脫水的治療

腸套疊患者常出現(xiàn)嘔吐及血便的癥狀，體液逐漸減少，且術(shù)后要求禁食，使得患者易出現(xiàn)脫水情況，因此，術(shù)后對患者的精神狀態(tài)進(jìn)行評估后，了解其皮膚彈性、眼眶凹陷程度及尿量，對其進(jìn)行液體療法，根據(jù)其生化檢查結(jié)果及時調(diào)節(jié)補(bǔ)液量及速度，調(diào)整用藥方案。 補(bǔ)液遵循先鹽后糖，適當(dāng)補(bǔ)充電解質(zhì)，以防輸液過量或不足情況發(fā)生。

2.2 發(fā)熱的治療

患者腸道壞死組織吸收及頻繁的腹瀉，灌腸復(fù)位后，易出現(xiàn)發(fā)熱的情況，因此，需要關(guān)注患者的體溫，多測量，根據(jù)其實(shí)際情況，采取物理或化學(xué)降溫的方式。 對于年齡小的患者，指導(dǎo)家屬及時更換患者汗?jié)竦囊挛铮?保持室內(nèi)溫度的適宜。 溫度低于38.5℃的患者，給予降溫貼降溫，或者冰袋及溫水擦拭降溫，0.5 h后復(fù)查溫度；溫度高于38.5℃的患者，給予藥物降溫，1 h 后測量體溫，直至溫度恢復(fù)正常水平。

2.3 嘔吐治療

取合適的體位，將患者的頭部偏向一邊，出現(xiàn)嘔吐情況后，及時清理患者的口腔分泌物，促使其口腔保持清潔。 叮囑患者家屬平抱，將其頭部偏向一邊，使其呼吸道保持通暢，必要時采用吸痰器。

2.4 腹脹的治療

患者復(fù)位時由于腸內(nèi)注入大量的空氣， 因此，術(shù)后會出現(xiàn)腹脹的情況，排氣及排便后，腹脹情況可得到好轉(zhuǎn)，但部分患者復(fù)位前腸道血液循環(huán)受阻，復(fù)位后血液循環(huán)得以改善，使得部分腸壁壞死組織及素毒吸收，進(jìn)而加劇腹脹癥狀，使得麻痹性腸梗阻發(fā)生。 因此，針對患者的腹脹情況，需要密切觀察，術(shù)后進(jìn)一步進(jìn)行康復(fù)治療，復(fù)位后定時側(cè)量患者的腹圍，每2 小時測量1 次，做好詳細(xì)記錄；觀察患者有無腸型出現(xiàn)，是否存在腹部包塊，注意其嘔吐膽汁的顏色，加強(qiáng)電解質(zhì)監(jiān)測。

2.5 胃腸功能的康復(fù)

對患者進(jìn)行胃腸減壓， 術(shù)后適當(dāng)延長禁食時間，使得腸道得到充足的休息，有利于吻合口的愈合。 謹(jǐn)慎使用增加腸蠕動的額藥物，通過擴(kuò)肛治療可促進(jìn)排便。指導(dǎo)患者術(shù)后6 h 盡早下床活動，對于行大手術(shù)無法及時下床活動的患者，可選擇在床上變換體位。 對于年齡小的患者可盡早將其抱起活動。 盡早離床活動可促進(jìn)胃腸功能蠕動，促進(jìn)排氣及排便，緩解患者的便秘情況[16]。

2.6 加強(qiáng)營養(yǎng)支持

術(shù)后第3 天，給予患者腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，促進(jìn)胃腸蠕動，使其胃腸功能得以盡早恢復(fù)。 根據(jù)患者的恢復(fù)情況，待肛門排氣正常后，給予其半流質(zhì)食物，補(bǔ)充高蛋白、高維生素，堅(jiān)持少吃多餐的原則，并根據(jù)其恢復(fù)進(jìn)度，逐漸過度到普食。 患者不能進(jìn)食期間，選擇腸外營養(yǎng)支持，糾正其低蛋白血癥，維持體內(nèi)電解質(zhì)平衡，促使其胃腸功能盡快恢復(fù)到正常水平[17]。

3 小結(jié)

通過研究可知，腸套疊是一種特殊的腸道發(fā)育畸形疾病， 由于疾病不及時治療易導(dǎo)致腸壞死情況發(fā)生，因此，多數(shù)學(xué)者提倡早期進(jìn)行手術(shù)治療，能預(yù)防及減少腸管壞死的發(fā)生。 腸套疊復(fù)位作為疾病常用的治療方式，治療效果顯著，但復(fù)位后仍有復(fù)發(fā)的可能，因此，術(shù)后的康復(fù)治療也十分關(guān)鍵。 以上對腹腔鏡復(fù)位、空氣灌腸復(fù)位、水壓灌腸復(fù)位及鋇劑灌腸復(fù)位等方式進(jìn)行闡述，并結(jié)合患者的實(shí)際情況，進(jìn)行脫水、發(fā)熱、嘔吐、腹脹、胃腸功能的康復(fù)及營養(yǎng)支持治療，望為臨床行腸套疊復(fù)位手術(shù)的患者提供參考及指導(dǎo)。