社會醫(yī)療保險中保險人與被保險人法律關系研究

扈春海

（燕山大學，河北 秦皇島066004）

醫(yī)療保險法律關系由多方主體參加的多面法律關系構(gòu)成，其中保險人與被保險人是醫(yī)療保險法律關系中最重要的主體，雙方法律關系是醫(yī)療保險法律關系中最重要、最核心的關系，其性質(zhì)判斷最為復雜。對醫(yī)療保險中保險人與被保險人法律關系的深入探究，可為合理構(gòu)建醫(yī)療保險法的體系、妥當解釋醫(yī)療保險法、明晰醫(yī)療保險主體的法律地位、規(guī)范主體行為提供基本的法理依據(jù)。

一、社會醫(yī)療保險中保險人與被保險人的界定

（一）被保險人的概念

醫(yī)療保險的被保險人，是指根據(jù)法律規(guī)定，參加醫(yī)療保險法律關系，在具備條件時有權(quán)取得醫(yī)療保險待遇的自然人。醫(yī)療保險為自然人的醫(yī)療費用支出提供保障，被保險人只能是自然人。被保險人是自然人在醫(yī)療保險法律關系中的特定身份，當自然人參加該法律關系時，就成為被保險人。醫(yī)療保險被保險人的范圍經(jīng)歷了逐漸擴展并向全民覆蓋發(fā)展的歷程，當前我國已經(jīng)實現(xiàn)了制度全覆蓋，正在向人員全覆蓋邁進。

（二）保險人的概念

醫(yī)療保險的保險人，是指具體從事醫(yī)療保險事務日常管理和業(yè)務辦理的機構(gòu)。我國立法并未使用“保險人”的概念，而是采用了“經(jīng)辦機構(gòu)”這樣的稱謂。各地設立的經(jīng)辦機構(gòu)具體名稱不統(tǒng)一，較為常見的有“醫(yī)療保險管理中心”“醫(yī)療保險基金管理中心”“醫(yī)療保險服務中心”“醫(yī)療保險事務管理中心”“醫(yī)療保障局”“醫(yī)療保險管理局”等。普遍的共識是，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)即為我國醫(yī)療保險的保險人。保險人具體承辦醫(yī)療保險業(yè)務，即依法負責受理參保申請、辦理醫(yī)療保險登記、委托定點醫(yī)療機構(gòu)等提供專業(yè)服務、給付醫(yī)療保險待遇以及管理醫(yī)療保險基金等事務?！啊渡鐣ｋU法》規(guī)定之‘社會保險經(jīng)辦機構(gòu)’可以類推為中國醫(yī)療保險之保險人，但是，其保險人之法律人格尚未塑造完成?！盵1]醫(yī)療保險必須有成熟的保險人，而實際上經(jīng)辦機構(gòu)還未完全擔當起保險人的重任，須將經(jīng)辦機構(gòu)塑造為真正的保險人。既然將醫(yī)療保險定位為保險，自然應當符合保險的邏輯，保險人是不可或缺的主體。保險人是構(gòu)建風險共同體和完善的社會連帶關系的樞紐，其所承擔的職責維系著醫(yī)療保險制度運轉(zhuǎn)，關系到醫(yī)療保險功能發(fā)揮，對于整個醫(yī)療保險制度至關重要。

二、社會醫(yī)療保險中保險人的法律性質(zhì)

（一）部分國家將保險人確定為公法主體

德國和日本醫(yī)療保險的保險人性質(zhì)為公法主體。德國《社會法典》第29條規(guī)定：“社會保險的主體（保險主體）是自治的公法主體?！痹诘聡ｋU人被歸入公法團體，被稱為“間接國家行政”，即由非行政機關的組織執(zhí)行行政任務。德國的保險人既不是國家機關，也不是企業(yè)，性質(zhì)上為具有公法性質(zhì)的獨立法人。日本法上認為，作為健康保險之保險人的健康保險組合屬于行政主體。

（二）我國將保險人定位為行政主體

保險人處于醫(yī)療保險制度運行的中心地位，也處于醫(yī)療保險法律關系的中心地位，與所有其他主體都直接發(fā)生法律關系，是一個非常特殊的組織。保險人的權(quán)利義務配置、實體法與程序法的適用、法律責任的確定、與其他主體法律關系爭議的解決方式與程序等，都同保險人法律性質(zhì)判定有關。我國醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)是在政事分開、管辦分開的背景下設立的事業(yè)單位，不是國家行政機關。隨著國家醫(yī)療保障主管部門及地方醫(yī)療保障主管部門的設立，醫(yī)療保險政事分開格局更加定型，醫(yī)療保障主管部門負責行政管理，經(jīng)辦機構(gòu)負責具體業(yè)務承辦。

我國作為保險人的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)是由政府依公法設立的事業(yè)單位，其職能活動的主導方面為依法律、法規(guī)的授權(quán)具體承辦醫(yī)療保險事務，享有若干行政職權(quán)，其職能具有行政性質(zhì)。《社會保險行政爭議處理辦法》將保險人與公民、法人或者其他組織發(fā)生的爭議作為行政爭議處理，明確了保險人為行政主體的定位，即醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)主要為行政主體，擔負特定的行政職能，服務于特定的行政目的。揭示保險人的法律性質(zhì)，還須注意其另一面，即保險人是服務性機構(gòu)，與行政機關不同，在履行職責時具有一些私法主體的特征。保險人的私法特征主要表現(xiàn)在業(yè)務上運用保險的原理，與被保險人間有一定的權(quán)利與義務對應關系，以至于其職能在有些國家能夠委托商業(yè)保險機構(gòu)來完成。被保險人履行繳納保險費義務，同享受醫(yī)療保險待遇權(quán)利間存在著一定程度的交換色彩。保險人購買醫(yī)療服務提供給被保險人，在同醫(yī)療機構(gòu)建立的關系中更立于平等主體的地位，表現(xiàn)出交易的特點。

（三）社會法視角下保險人為社會法主體

對于保險人法律性質(zhì)的認識，單純套用傳統(tǒng)行政法或民法理論都無法圓滿地解釋，這是新興法律門類遇到的新問題。保險人與醫(yī)療機構(gòu)貌似立于平等的地位，但保險人在實質(zhì)上是以私法手段履行公法職能，雙方關系的法律適用與爭議處理都不同于私法關系。保險人提供公益性的公共服務，不屬經(jīng)營者；保險人不在國家機關編制序列之中，許多行政機關的職權(quán)并不具備，不屬行政機關，大致是介于行政機關與企業(yè)之間的中間層次。依社會法的視角，醫(yī)療保險的保險人是典型的社會法主體，公法主體性質(zhì)與私法主體性質(zhì)兼具，而以公法主體性質(zhì)為主導，兩種身份緊密、協(xié)調(diào)地融合于一身。

三、社會醫(yī)療保險中保險人與被保險人的法律關系

保險人與被保險人間的法律關系是醫(yī)療保險法律關系中的基礎法律關系，其性質(zhì)在我國大陸法學界分析較少。現(xiàn)將各種觀點列舉如下并作簡要的評價，以便為展開分析提供依據(jù)。

（一）相關學說及評價

1.行政契約說

該說的根據(jù)大致包括：健康保險屬強制保險；其內(nèi)容須依法律規(guī)定確定；發(fā)生爭議依行政爭議處理程序解決等，不過其說理并不清晰。行政契約說注重保險人與被保險人的意思，使雙方法律關系具有一定的靈活性，特別有助于在法律不完善的情形下判斷雙方的權(quán)利義務。該說在提升被保險人地位的同時，也降低了保險人的義務，不免使人產(chǎn)生“行政遁入私法”的擔憂。在雙方關系中，可協(xié)商的余地較少，這是該說屢受詬病的原因。

2.公法上債的關系說

該說的理由是，全民健康保險關系基于法定事實自動發(fā)生；保險費的逾時或拒絕繳納不導致對保險關系的內(nèi)容作限制或變更；具體的保險關系由法律或主管機關單方?jīng)Q定，當事人沒有私法自治的空間，也沒有退出保險關系的可能。[2]在部分地區(qū)，“通說認為系屬于‘公法上之債權(quán)債務關系’”。[3]但該說并不具有普適性，無法以其解釋須經(jīng)申報、審核才能成立的醫(yī)療保險關系。

3.行政處分說

此說認為，由于被保險人有投保義務，保險內(nèi)容等取決于法律規(guī)定，被保險人的申請或同意僅具有次要意義，因此與契約必須意思表示一致有所不同，保險關系的性質(zhì)更接近行政處分。部分地區(qū)學者所使用的“行政處分”一語，大體相當于“具體行政行為”。依此說，保險關系有待保險人確認核定具體內(nèi)容后才發(fā)生，保險費系行政處分所課予之義務，而非基于行政契約所生之對價。[4]該說立足于傳統(tǒng)理論，注重保險人的作用，但忽視被保險人的地位有失片面，并顯僵化，同社會保險權(quán)思想以及給付行政理念亦有差距。

（二）分析視角的轉(zhuǎn)換

比較前述各學說可發(fā)現(xiàn)，這些表面對立的觀點背后有著一個共同的出發(fā)點，即立論者都遵循著一個預設的理論前提——公法與私法是應當而且也是能夠清晰劃分的，因而堅持公法關系與私法關系非此即彼的觀念。三種學說僅關注保險人與被保險人法律關系的公法關系方面，并未全面揭示該法律關系的內(nèi)容，遺漏了其中包含的私法因素。關于保險人與被保險人法律關系的性質(zhì)，在學說上認定為公法關系性質(zhì)，在其主導方面是成立的。不過，作為社會法重要組成部分的醫(yī)療保險法已超越公法與私法的對立，是公法與私法融合性的法律，經(jīng)其調(diào)整而形成的法律關系并非單純的公法關系或私法關系能解釋的。公法與私法的融合在現(xiàn)代社會已成為一種普遍現(xiàn)象，欲厘清醫(yī)療保險法律關系的性質(zhì)，必須跳出公法與私法截然對立、非此即彼觀念的束縛，以一個更廣闊的視角觀察，方能得出全面、清晰的結(jié)論。醫(yī)療保險法無須受限于公法或私法，應放寬視野，公法關系與私法關系能夠兼收并蓄，可以并存于兩方主體之間的法律關系之中，形成混合法律關系。

四、社會醫(yī)療保險中保險人與被保險人的法律關系分析

（一）保險人與被保險人法律關系的性質(zhì)

保險人與被保險人法律關系確有很強的公法色彩，但該公法性的法律關系可能在不同場合有不同的性質(zhì)，有些可定位于行政契約關系，有些則可定位于行政處分，因為在不同領域雙方權(quán)利義務的配置可能不同，比如在裁量的領域和羈束的領域就有所不同。保險人與被保險人間的法律關系并非純粹的公法關系，其中滲入了私法因素。其私法性表現(xiàn)在契約機制的創(chuàng)設、保險原理的運用以及權(quán)利義務的對等性安排方面。被保險人以繳納保險費為代價分散了原本自己承擔的風險，換取了某種經(jīng)濟保障，具備條件可獲得相應的保險待遇，而保險人取得保險費則可能承擔給付義務，保險費與保險待遇存在著一定的對價關系，有私法原理適用的空間。不過，醫(yī)療保險基金的來源并不限于被保險人的繳費，還包括用人單位的繳費以及國家的資助，這樣使得對價性并不充分，但仍不失為對價。雙方關系存在一定的交易色彩，近似雙務契約，不可避免地混有私法關系因素，僅以公法關系定性有失偏頗。保險人與被保險人的法律關系是超越傳統(tǒng)公法關系和私法關系的新型法律關系，總體而言，既非單純的公法關系，亦非單純的私法關系，而是將公法關系與私法關系緊密地融合。這種法律關系應作為一種獨立的法律關系形態(tài)看待，對其調(diào)整應適用專門的社會保險法律，在無專門法律的情形下，可以區(qū)別不同情形準用傳統(tǒng)公法或私法的規(guī)則。

（二）我國保險人與被保險人法律關系分析

1.保險人與被保險人法律關系發(fā)生的判斷

保險人與被保險人法律關系的發(fā)生有兩種認定標準：一種是日本的做法，區(qū)分“被保險人資格”與“被保險人地位”，在須依法律行為成立法律關系時，這種區(qū)分是極為必要的。法律上保險人與被保險人間的法律關系僅為抽象的關系，一定法律事實的發(fā)生才使這種關系具體化?；蛘哒f，一定的法律事實使抽象的被保險人資格具體化為被保險人地位。日本健康保險立法對被保險人資格的取得與喪失實行確認制度，即有進行這種區(qū)分的必要。[5]另一種認定標準是德國的做法，依據(jù)德國《社會法典》第40條，在被保險人具備法定要件之時，給付請求權(quán)當然產(chǎn)生，成為可以行使的既得權(quán)，而無需事先申請，也無需待保險人作出決定，更無需雙方意思表示一致。這種規(guī)定無疑有利于被保險人。

比較而言，我國的制度與德國差異較大，而與日本相似。我國注重行政確認行為效力的傳統(tǒng)影響到被保險人地位的認定。依我國現(xiàn)行規(guī)定及實務操作可作出以下判斷：符合被保險人的法定條件僅獲得被保險人的資格，保險人與被保險人法律關系的確立以保險人的認定為準，未經(jīng)認定不存在具體的醫(yī)療保險法律關系。依照《社會保險法》，作為保險人的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責辦理醫(yī)療保險登記，用人單位應向當?shù)氐慕?jīng)辦機構(gòu)申請辦理醫(yī)療保險登記，經(jīng)辦機構(gòu)予以審核，發(fā)給登記證件。《社會保險費征繳暫行條例》《社會保險登記管理暫行辦法》等法規(guī)規(guī)章中亦有關于申請、登記的規(guī)定。醫(yī)療保險登記雖主要是為確立用人單位與保險人間的繳費關系而設，它確立了用人單位的繳費義務以及代扣代繳被保險人應負的繳費義務，也使抽象的被保險人資格具體化為被保險人地位。

2.我國保險人與被保險人法律關系的性質(zhì)

結(jié)合我國醫(yī)療保險的制度環(huán)境、立法現(xiàn)狀及發(fā)展趨向分析，保險人與被保險人的法律關系表現(xiàn)為公法法律關系與私法法律關系兼具，在性質(zhì)上為公法與私法相融合的法律關系，是社會法法律關系的典型表現(xiàn)，總體而言公法屬性更強，同時也應顧及其中私法性質(zhì)的一面。被保險人繳納保險費與保險人給付保險待遇之間，具有一定程度的權(quán)利與義務對應關系。醫(yī)療保險的保險人是為滿足被保險人的需求而設，雖按其性質(zhì)歸于行政主體，但畢竟不同于專事強制命令性活動的行政機關，其服務功能較強，而管理的因素相對較弱。

至于保險人與被保險人間公法方面的法律關系應定位于行政契約、公法上的債還是行政行為，首先可以排除公法上的債的定位，原因在于，建立該法律關系通常需要被保險人的加入行為。從實務觀察，我國職工基本醫(yī)療保險中保險人與被保險人法律關系的性質(zhì)更接近于行政行為，這或許與我國長期以來形成的重管理、審批的傳統(tǒng)有關。而城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險及靈活就業(yè)人員參加職工基本醫(yī)療保險，因?qū)嵭凶栽冈瓌t，須有投保行為及保險人的登記，類似于契約法上的要約—承諾，可解釋為行政契約。至于將來的制度構(gòu)建，關于行政契約和行政行為的取舍，皆有塑造的余地。如有學者提出，可將自愿保險關系的形成原因解釋為依申請的具體行政行為。[6]但行政行為說較注重保險人單方的主導地位，對于私法因素往往具有排斥作用，而行政契約說更適合醫(yī)療保險法律關系公法性與私法性融合的特點。專事強制命令活動的行政機關與行政相對人之間尚且能夠成立行政契約，保險人與被保險人之間締結(jié)行政契約來達到目的的基礎則更為深厚。

以行政契約來解釋保險人與被保險人公法方面的法律關系，未必要有形式上的契約文本作為證明，契約的本質(zhì)是合意，關鍵是雙方關系中存在的合意要素。將本為私法概念的“契約”移植到醫(yī)療保險法中來，使追求平等、意思自治的契約觀念在給付行政領域獲得生存的空間，與醫(yī)療保險法性質(zhì)相容的契約法原理與規(guī)范，如要約與承諾、行為能力、代理、契約效力、免責條件等，在此契約中有參照適用的余地，保險法的原理也有適用的空間，有助于公法性法律關系同私法性法律關系的協(xié)調(diào)。雙方法律關系的發(fā)生時間以意思表示一致或法律規(guī)定的日期為準，其內(nèi)容以法律規(guī)定和為保險人接受的申請文件為準。在這種非權(quán)力性行政領域，保險人與被保險人的關系不是單純的支配與服從關系，雙方既有地位不對等的一面，也有一定程度上對等的一面。基于行政契約為行政法手段的認識，必須由行政主體來引導和指揮行政契約的執(zhí)行向預定的方向發(fā)展。因此，在實體權(quán)利義務的配置上就必然表現(xiàn)為行政主體享有指導和監(jiān)督權(quán)、強制執(zhí)行權(quán)、行政制裁權(quán)以及變更與解除行政契約權(quán)等主導性權(quán)利。處理保險人與被保險人法律關系爭議的途徑應不同于民事契約爭議，我國當前采用行政爭議解決方式，即通過行政復議和行政訴訟途徑進行是較為妥當?shù)摹?/p>

五、結(jié)語

面對跨越公法和私法的社會醫(yī)療保險中保險人與被保險人的法律關系問題，傳統(tǒng)理論已不敷應用，必須跳出公法與私法對立的窠臼，才能求得更全面、更妥當?shù)慕忉?。保險人兼具公法主體性質(zhì)與私法主體性質(zhì)，而以公法主體性質(zhì)為主導。保險人與被保險人的法律關系具有較強的公法屬性，但其中包含的私法因素不應被忽視。私法因素主要表現(xiàn)在契約機制的創(chuàng)設、保險原理的運用以及權(quán)利義務的對等性安排方面。明確社會醫(yī)療保險中保險人與被保險人法律關系的性質(zhì)，對于完善醫(yī)療保險法律制度具有基礎性意義。