老齡化時代：雙軌驅(qū)動醫(yī)養(yǎng)價值體系重塑

文/本刊記者 徐書賢

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是應(yīng)對老齡化社會的一個必然選擇。隨著中國老齡化社會的加速到來，打通健康養(yǎng)老“最后一公里”，必須通過醫(yī)養(yǎng)結(jié)合（康養(yǎng)結(jié)合），讓老年人“老有所養(yǎng)，老有所醫(yī)，老有所樂”。

我國人口老齡化帶來的伴隨問題已嚴(yán)重影響社會良性發(fā)展。中國人口老齡化形勢嚴(yán)峻。據(jù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計，截止到2019年，60周歲及以上人口25388萬人，占總?cè)丝诘?8.1%，其中65周歲及以上人口17603萬人，占總?cè)丝诘?2.6%。其中，慢性病老年人超過1.8億人，患有一種及以上慢性病的比例高達(dá)75%。半失能、失能、失智老人超過4000萬。

黨的十九大報告提出，積極應(yīng)對人口老齡化，構(gòu)建養(yǎng)老、孝老、敬老政策體系和社會環(huán)境，推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，加快老齡事業(yè)和產(chǎn)業(yè)發(fā)展。

近年來，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合作為新型養(yǎng)老模式，成為社會關(guān)注的焦點(diǎn)話題，各地醫(yī)療機(jī)構(gòu)紛紛探索先行。在2020年9月27日舉辦的第十四屆中國醫(yī)院院長年會上，業(yè)內(nèi)醫(yī)院管理者就“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式探索”這個話題進(jìn)行了討論和交流。會議由福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州市第一醫(yī)院院長蘇智軍主持。

蘇智軍 院長福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州市第一醫(yī)院

徐鳳芹 副院長中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是未來養(yǎng)老的核心模式

“中國已經(jīng)跑步進(jìn)入了老齡化社會，未富先老，我國老齡化是非常嚴(yán)重的，預(yù)計到2025年，我國老齡人口將突破三個億，達(dá)到20%，到了2050年就進(jìn)入一個超老齡化的社會，我們也是全世界人口老齡化最多的一個國家?！蔽覈淆g化發(fā)展速度之快、老年人口基數(shù)之大、高齡人口之多都與我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平極不相稱。中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院副院長 徐鳳芹表示，對待老年人的態(tài)度體現(xiàn)出一個社會的文明程度。

目前行業(yè)現(xiàn)狀顯示：醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)互相獨(dú)立、自成系統(tǒng)，致使許多患病老人把醫(yī)院當(dāng)成養(yǎng)老院，成了“常住戶”。“老人‘押床’加劇了醫(yī)療資源的緊張，使真正需要住院的人住不進(jìn)來。一方面大醫(yī)院人滿為患，另一方面長期住院的慢性病老年群體日益增加?！?/p>

她認(rèn)為，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是應(yīng)對老齡化社會的一個必然選擇。隨著中國老齡化社會的加速到來，打通健康養(yǎng)老“最后一公里”，必須通過醫(yī)養(yǎng)結(jié)合（康養(yǎng)結(jié)合），讓老年人“老有所養(yǎng)，老有所醫(yī)，老有所樂”。因此，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是未來養(yǎng)老核心模式。

“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是未來養(yǎng)老核心模式?！彼赋?，面對這樣的一個老齡化社會，“我們養(yǎng)老模式就要轉(zhuǎn)換，首先就是我們服務(wù)模式的轉(zhuǎn)換，要從單純養(yǎng)老院的模式轉(zhuǎn)換為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的模式。我們的概念也要轉(zhuǎn)換，從過去我們的生活照料主要還是一個衣食住行娛，要向衣食住行養(yǎng)模式的資源轉(zhuǎn)換，從原先單一的家庭資源轉(zhuǎn)化為家庭社會公益資源?！?/p>

“醫(yī)”是指醫(yī)療康復(fù)保健服務(wù)，具有醫(yī)療、健康咨詢、健康檢查、疾病診治服務(wù)；“護(hù)”是指護(hù)理服務(wù)、大病康復(fù)服務(wù)以及臨終關(guān)懷服務(wù)；“養(yǎng)”是指生活照護(hù)服務(wù)、精神心理服務(wù)、文化活動服務(wù)。醫(yī)養(yǎng)模式是集生活照料和康復(fù)關(guān)懷為一體，將養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和醫(yī)院功能相結(jié)合的新型養(yǎng)老模式。

目前，社會養(yǎng)老負(fù)擔(dān)加重。慢性病老年人在長期治療、護(hù)理過程中需要耗費(fèi)大量的精力和財力，家庭類型是目前社會的主要類型，獨(dú)生子女對于老年的贍養(yǎng)負(fù)擔(dān)巨大。因此，她認(rèn)為應(yīng)當(dāng)從原先單一的“家庭資源”向“家庭—社會—公益資源” 轉(zhuǎn)換。

“老年醫(yī)學(xué)不是為了治愈疾病，而是為老年患者提供全面、合理的治療與預(yù)防保健服務(wù)，最大限度地維持和恢復(fù)患者功能狀態(tài)和生活質(zhì)量”，她說，“老年人，尤其是高齡老年人，健康的最佳指標(biāo)是其功能狀態(tài)?！?/p>

徐鳳芹認(rèn)為，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合照護(hù)服務(wù)體系建設(shè)的策略，“一方面就是從關(guān)注急性疾病的處理轉(zhuǎn)變到注重預(yù)防健康管理。長期的康復(fù)護(hù)理，從關(guān)注病到關(guān)注人，從只關(guān)注治愈疾病，到保護(hù)和維持他的身體功能，改善他的生活質(zhì)量，從關(guān)注延長壽命到關(guān)注提高晚期的生活質(zhì)量，要有健康的壽命，而不是他失能了又活了十多年?！?/p>

另一方面，“要從重視機(jī)構(gòu)護(hù)理轉(zhuǎn)變到社區(qū)居家照料護(hù)理導(dǎo)向，不要只重視養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，還要重視他的居家養(yǎng)老和社區(qū)養(yǎng)老，畢竟它占了96%。像從原養(yǎng)老服務(wù)業(yè)以公辦為主，到現(xiàn)在鼓勵社會力量的參與，從原先只關(guān)注低保、低收入群體，到現(xiàn)在關(guān)注失智、失能的老人群體等?！?/p>

她指出，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合照護(hù)服務(wù)體系建設(shè)有四大原則：成本效益和可持續(xù)性；公平、可及和適宜；評估、服務(wù)與支付相結(jié)合；社會化與個人家庭責(zé)任融合。

打造中醫(yī)強(qiáng)院 探索后疫情時代康養(yǎng)結(jié)合

近年來，廣州中醫(yī)藥大學(xué)順德醫(yī)院在政校合作的發(fā)展背景下，人文推動融合，打造區(qū)域中醫(yī)強(qiáng)院。推進(jìn)大學(xué)與地方融合，構(gòu)建“人才—團(tuán)隊(duì)—基地”模式。同時，傳承順醫(yī)精華，引進(jìn)中醫(yī)大師。在此基礎(chǔ)上，做強(qiáng)康復(fù)及老年優(yōu)勢病種，探索“醫(yī)康養(yǎng)” 醫(yī)聯(lián)體。

“我們打造康養(yǎng)結(jié)合、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，其實(shí)有很多學(xué)科是非常重要的，比如康復(fù)科、骨傷、腫瘤、慢病，我覺得這四個學(xué)科基本上是支撐了整個醫(yī)療體系的主體?！?/p>

廣州中醫(yī)藥大學(xué)順德醫(yī)院副院長藍(lán)海表示，目前該院正發(fā)力瞄準(zhǔn)老年病專科，探索后疫情時代康養(yǎng)。以廣東省佛山市順德區(qū)均安鎮(zhèn)為例，均安鎮(zhèn)目前60歲及以上老人約1.7萬人，其中南沙社區(qū)3350人，養(yǎng)老服務(wù)需求大，均安醫(yī)聯(lián)體順應(yīng)社會形勢發(fā)展，利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站醫(yī)療服務(wù)及閑置用房資源，創(chuàng)新養(yǎng)老服務(wù)模式，全區(qū)率先在南沙社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站設(shè)立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)中心，把康復(fù)關(guān)懷和生活照料融為一體，解決南沙社區(qū)失能、半失能老人“醫(yī)養(yǎng)護(hù)”問題，真正實(shí)現(xiàn)健康全周期。

藍(lán)海 副院長廣州中醫(yī)藥大學(xué)順德醫(yī)院

藍(lán)海表示，“我們在探索‘醫(yī)康養(yǎng)一體’型醫(yī)聯(lián)體時，開始的想法是我們可以把康養(yǎng)完全交給下面的兩個醫(yī)聯(lián)體單位，但后來發(fā)現(xiàn)其實(shí)遇到了了很多的問題，比如我們現(xiàn)在建設(shè)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，究竟是醫(yī)院自己辦還是社會來辦？這是一個很大的值得探討的問題，如果是機(jī)構(gòu)自己辦養(yǎng)老，醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)，這是不是醫(yī)院的技術(shù)只是作為一個支撐，而沒有深入地融入到養(yǎng)老體系 里面去？”

此外，廣州中醫(yī)藥大學(xué)順德醫(yī)院通過打造順?biāo)幤放疲由炜叼B(yǎng)服務(wù)。該院率先設(shè)立藥師門診(順德區(qū))，服務(wù)群眾300余人次。建立醫(yī)聯(lián)體總藥師制度，提升區(qū)域中藥服務(wù)能力。開展“一人一方”個體化膏方、切片、打粉等加工服務(wù)，滿足群眾多樣化需求，引進(jìn)中藥顆粒劑型，推出中藥代煎、配送服務(wù)，將康養(yǎng)延伸到家門口。該院還重點(diǎn)打造人文護(hù)理，互聯(lián)網(wǎng)護(hù)理，助力康養(yǎng)。

“醫(yī)療跟養(yǎng)老，醫(yī)養(yǎng)究竟是醫(yī)療為主還是養(yǎng)老為主？如果以醫(yī)療為主，為什么大家不去大醫(yī)院？如果以養(yǎng)老為主，后續(xù)支撐的人文、心理、關(guān)懷、社工、護(hù)理等等這些配套就要跟得上。”他說。

藍(lán)海還透露，廣州中醫(yī)藥大學(xué)順德醫(yī)院新院區(qū)建設(shè)將著力打造成為醫(yī)教研一體的中醫(yī)精、技術(shù)強(qiáng)、服務(wù)好、管理優(yōu)的現(xiàn)代中醫(yī)醫(yī)院?！靶略耗Ｐ途褪轻t(yī)養(yǎng)結(jié)合雙促進(jìn)?！彼f。

提供不同層次的醫(yī)療保健服務(wù)是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合核心內(nèi)容

當(dāng)前，在我國養(yǎng)老體系中，人口老齡化、失能化、家庭小型化、空巢化“四化疊加”，形勢嚴(yán)峻。人口預(yù)期壽命增長加速了老齡化社會進(jìn)程，現(xiàn)有養(yǎng)老資源又供給不足，當(dāng)前的養(yǎng)老力量無法適應(yīng)人口老齡化帶來的需求。此外，四二一家庭結(jié)構(gòu)，傳統(tǒng)家庭支持式養(yǎng)老困境重重，人口老齡化伴隨老年人需求激增。浙江省中醫(yī)院黨委副書記張爍認(rèn)為，為老年人提供不同層次的醫(yī)療保健服務(wù)是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合最核心的內(nèi)容。

他表示，隨著老人年齡的增加，身體機(jī)能衰退，各維度出現(xiàn)問題的比例均上升，軀體方面問題增加幅度大于精神方面。而老年人慢性病患病人數(shù)自2008年起顯著增加，根據(jù)《第五次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查分析報告》顯示，前五位的慢性病依次為高血壓、糖尿病、腦血管病、缺血性心臟病和慢性阻塞性肺病，這五種疾病的患病人次占總患病人次的 69.7%，超過15%的老人患有2種及以上慢病。

他表示在院外將養(yǎng)老與醫(yī)療資源進(jìn)行有機(jī)整合，為老年人提供不同層次的醫(yī)療與保健服務(wù)，成為養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)最核心的內(nèi)容。

在具體實(shí)施路徑上，他認(rèn)為，可以雙軌促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展。一方面，民政+衛(wèi)生雙軌完善服務(wù)方式，保障積極性；另一方面，居家結(jié)合機(jī)構(gòu)雙軌統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，依據(jù)老年人不同需求設(shè)定相應(yīng)服務(wù)內(nèi)容?！巴ㄟ^以醫(yī)聯(lián)體方式，在原有分級診療基礎(chǔ)上，以遠(yuǎn)程指導(dǎo)加強(qiáng)基層的醫(yī)療服務(wù)能力，推動醫(yī)療力量進(jìn)家庭，為三級醫(yī)院參與社區(qū)居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合提供了可行的參考模式?！?/p>

張爍 黨委副書記浙江省中醫(yī)院

他還建議，探索建立多元化健康養(yǎng)老籌資機(jī)制，繼續(xù)推動建立老年長期護(hù)理保險制度。鼓勵開展長期護(hù)理險制度建設(shè)的地方政府積極探索，總結(jié)評估試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，合理確定支付標(biāo)準(zhǔn)，并借鑒國際經(jīng)驗(yàn)，做好與醫(yī)療保障體系的有效銜接，盡快建立適合我國實(shí)際情況的長期護(hù)理保險制度。同時，鼓勵商業(yè)健康保險公司加快開發(fā)適合老年人的健康險種，創(chuàng)新老年人參保方式，滿足老年人群健康保險需要，同時針對“將老未老”人群提前布局開發(fā)前瞻性健康保險產(chǎn)品。

老齡產(chǎn)業(yè)背景下雙軌驅(qū)動醫(yī)養(yǎng)結(jié)合

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院在2008年就開始了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的探索。對于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的探索，重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院副院長呂富榮頗有體會。

關(guān)于“雙軌”驅(qū)動的思考，呂富榮認(rèn)為，民政衛(wèi)生應(yīng)該攜手合作，理順管理體制。醫(yī)：解決健康保障問題+養(yǎng)：解決生活起居問題。但一方面“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合 ≠醫(yī)院+養(yǎng)老院”，另一方面“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合≠衛(wèi)生健康委+民政部門”。

他認(rèn)為，應(yīng)該確定管控職能與框架，加速出臺整合性更好的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策。須細(xì)化執(zhí)行層面，使得政策措施更好落地，同時，將重心下沉，推進(jìn)分級診療體系建設(shè)，將醫(yī)療與養(yǎng)老的普惠覆蓋面加強(qiáng)推廣，實(shí)行醫(yī)療與養(yǎng)老數(shù)據(jù)“全國一盤棋”，促進(jìn)醫(yī)、養(yǎng)、康一體化建設(shè)。

“公辦養(yǎng)老與民營養(yǎng)老要聯(lián)動合作。”從國家政策方面看國家新規(guī)：大力推進(jìn)市場化養(yǎng)老，民辦機(jī)構(gòu)運(yùn)營床位數(shù)不低于總床位數(shù)的50%。在這方面可以探索創(chuàng)新合作模式，比如，公辦民營：對現(xiàn)有公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)進(jìn)行資產(chǎn)評估，通過改制、改組，依法將經(jīng)營權(quán)以租賃、出讓、參股等方式轉(zhuǎn)為企業(yè)，引入社會資本參與。民辦公助：擬定準(zhǔn)入制度，簡化審批手續(xù)；對民辦機(jī)構(gòu)優(yōu)先優(yōu)惠提供；要有財政、稅費(fèi)、融資等政策環(huán)境。購買服務(wù)：充分發(fā)揮政府兜底作用，對五保三無購買基本養(yǎng)老服務(wù)，提供無償或低收費(fèi)的護(hù)理服務(wù)。政策性保險：建立由政府、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、護(hù)理人員及老人共同承擔(dān)的政策性保險，減少機(jī)構(gòu)風(fēng)險，防止老人負(fù)擔(dān)過重。

呂富榮 副院長重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院

呂富榮認(rèn)為，目前行業(yè)內(nèi)還存在以下問題。如公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)所占比例仍然較大，還須繼續(xù)調(diào)整。公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在老齡產(chǎn)業(yè)中的客戶選擇和扮演的角色還須進(jìn)一步厘清?！搬t(yī)養(yǎng)結(jié)合”形式多樣，但對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的定義仍須明確。大多數(shù)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)選擇與周邊醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂合作協(xié)議的形式建立“綠色轉(zhuǎn)運(yùn)通道”，然而綠色通道并不“綠色”，入住的休養(yǎng)老人就醫(yī)難、看病難、住院難的問題未得到根本解決。

探討醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的前提——老年醫(yī)學(xué)

張英輝 主任廣元市精神衛(wèi)生中心

廣元市精神衛(wèi)生中心主任張英輝認(rèn)為老年醫(yī)學(xué)的發(fā)展現(xiàn)狀堪憂，雖然近年來老年醫(yī)學(xué)在社會重視和行業(yè)認(rèn)知方面，有一些可喜的變化，但是仍然存在不少問題。

“比如老年醫(yī)學(xué)，目前沒有從教學(xué)這方面來講，沒有一個固定的體系，不成系統(tǒng)，好多醫(yī)學(xué)院把老年醫(yī)學(xué)作為醫(yī)學(xué)生的一個選修課，沒有固定的時期。”

另外，老年機(jī)構(gòu)無構(gòu)建模式、數(shù)量少、規(guī)模小；隨著行業(yè)內(nèi)分科越細(xì)、越多，有被擠壓而萎縮的趨勢。此外，在價格體系和內(nèi)部運(yùn)行方面不夠完善，醫(yī)生價值和虧損風(fēng)險是一個問題。但老年醫(yī)學(xué)與民生關(guān)聯(lián)緊密且廣泛，老年人與家庭相關(guān)聯(lián)，還容易出投訴事件。

在老年醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)方面，張英輝表示，廣元市精神衛(wèi)生中心打造“人才+規(guī)模+特色”模式。在保持?jǐn)?shù)量和規(guī)?；A(chǔ)上，尋找新增點(diǎn)，培育新亮點(diǎn)，全力打造學(xué)科核心競爭力。在連續(xù)性上，打造院內(nèi)新型醫(yī)療模式(醫(yī)療和照護(hù)為主)，進(jìn)行全人個體化連續(xù)性管理 (個案、遠(yuǎn)程），建立慢病管控網(wǎng)絡(luò)(醫(yī)院醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)社區(qū)與居家養(yǎng)老）。

醫(yī)養(yǎng)的價值在何處？醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展醫(yī)養(yǎng)事業(yè)，它的動力何在？張英輝認(rèn)為，第一是根據(jù)國家目前出臺的相關(guān)政策，要吃透政策，第二個是團(tuán)隊(duì)建設(shè)，“在患者價值觀方面，正確引導(dǎo)患者的觀念，增強(qiáng)患者對健康的認(rèn)識，對老年的再認(rèn)知。”第三是心理關(guān)懷。“如何進(jìn)行疾病的管理與健康管理？另外對一些老年常見的問題進(jìn)行應(yīng)對和處置。有些事情可能是沒法處理的，我們應(yīng)該怎么樣去引導(dǎo)，比如尊嚴(yán)、疼痛、衰老……”