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    基于補中益氣法治驗探討龔?fù)①t脾胃觀學(xué)術(shù)視角※

    2020-02-23 07:57:50胡鑫才郭榮傳張政杰
    中醫(yī)藥通報 2020年6期

    ●胡鑫才 郭榮傳 賀 丹 張政杰

    龔?fù)①t為我國明代時期杰出的旴江學(xué)派醫(yī)家,精通內(nèi)、外、婦、兒、五官等各科。龔氏繼承并發(fā)展了李杲的脾胃學(xué)說,在臨證及養(yǎng)生延年方面特別強(qiáng)調(diào)脾胃的重要作用。國內(nèi)外對其著作都有著廣泛的研究:國內(nèi)的研究主要集中在專病方面,如李成斌[1]研究發(fā)現(xiàn)龔氏在痞滿的治療方面組方立意十分重視顧護(hù)和調(diào)養(yǎng)脾胃之氣;國外尤以日本的研究較多。早在日本江戶時代,日本醫(yī)家就對龔?fù)①t的著作進(jìn)行廣泛傳播,《萬病回春》因其所載方劑具有較高的實用價值,尤其受到日本醫(yī)家的推崇。據(jù)俞氏考證,《萬病回春》在1590 年左右就在日本刊行,其后,從1611 年至1699年,在不到一百年中竟發(fā)行過18次之多[2]。近現(xiàn)代對其著作的研究仍未停止,日本政府組織專家挑選《萬病回春》的有效方劑錄入具有國家藥典意義的“漢方處方手冊”進(jìn)行推廣[3]。雖說對其著作的研究眾多,但就龔?fù)①t的脾胃觀學(xué)術(shù)視角的研究尚未全面、系統(tǒng)地開展過。本研究從龔氏醫(yī)著中運用補中益氣湯(丸)的醫(yī)案入手,研究龔?fù)①t的脾胃觀學(xué)術(shù)視角,對進(jìn)一步繼承龔氏學(xué)術(shù)思想、發(fā)展旴江醫(yī)學(xué)具有重要意義。

    1 材料與方法

    1.1 資料收集經(jīng)課題組討論,選取李世華等主編的《龔?fù)①t醫(yī)學(xué)全書》[4]作為研究材料來源。在實施方案之前對課題組成員進(jìn)行專門培訓(xùn),使之掌握文獻(xiàn)整理過程中各種情況的處理方法,包括文本的填寫、變異的處理。2 位課題組成員分別提取《龔?fù)①t醫(yī)學(xué)全書》中的醫(yī)案記錄,課題組逐條對提取的醫(yī)案記錄進(jìn)行集體討論。在所有提取醫(yī)案的基礎(chǔ)之上,選取運用了補中益氣湯(丸)的醫(yī)案作為研究材料。

    1.2 數(shù)據(jù)整理因《龔?fù)①t醫(yī)學(xué)全書》所記載的醫(yī)案有少量重復(fù),重復(fù)醫(yī)案僅保留1 條記錄;在一個病案中,同一人患不同疾病但均使用補中益氣湯(丸)治療者,每次治療分別作為1條記錄。對不同研究人員建立的數(shù)據(jù)庫進(jìn)行交叉核對,保證第一手資料的準(zhǔn)確性、完整性。建立補中益氣湯(丸)相關(guān)病、證、理、法、方、藥數(shù)據(jù)庫,涉及的字段有病例編號、病名、性別、補中益氣湯(丸)是用于治療還是善后、應(yīng)用補中益氣湯(丸)的基本方案、加味藥、減味藥、其它配合的治療、治療效果、療程、發(fā)病原因、病機(jī)、臨床表現(xiàn)、出處、備注;另外建立單獨的“補中益氣湯(丸)基本方案的加味藥”數(shù)據(jù)庫用于關(guān)聯(lián)規(guī)則和聚類分析。按照《中藥學(xué)》[5]及《中藥大辭典》[6]對藥物名稱進(jìn)行規(guī)范化處理,包括一藥多名、炮制相近而功效相同等情況。

    1.3 數(shù)據(jù)分析方法采用SBSS 18.0 和SBSS Clementine 12 軟件,運用數(shù)學(xué)統(tǒng)計方法、數(shù)據(jù)挖掘技術(shù),如頻數(shù)分析、關(guān)聯(lián)規(guī)則分析、聚類分析等對建立的數(shù)據(jù)庫進(jìn)行分析,并對統(tǒng)計結(jié)果結(jié)合中醫(yī)理論進(jìn)行分析、歸納、總結(jié),對龔氏脾胃觀的學(xué)術(shù)經(jīng)驗進(jìn)行提煉,對其學(xué)術(shù)視角進(jìn)行探析。

    2 結(jié)果

    2.1 頻數(shù)分析情況《龔?fù)①t醫(yī)學(xué)全書》包括《萬病回春》《壽世保元》《魯府禁方》等,共八書,共收集運用補中益氣湯(丸)的病案記錄127例,涉及病人119人。其中,《萬病回春》收載47 例,《壽世保元》收載67 例,《魯府禁方》收載13 例。按原書分類,涉及病癥共73種,具體為中風(fēng)、中暑、內(nèi)傷、嘔吐泄瀉、痰飲、咳嗽、瘧疾、頭痛、痢疾、噯氣、吞酸、水腫、勞瘵、吐血、便血、發(fā)熱、汗癥、眩暈、心胃痛、腹痛、腹脹、臂痛、痛風(fēng)、濁癥、遺精、諸淋、遺溺、口舌生瘡、齒痛、目痛、喉痹、結(jié)核、半身不遂、經(jīng)閉、子腫、產(chǎn)后咳嗽、產(chǎn)后便血、產(chǎn)育、產(chǎn)后泄瀉、產(chǎn)后泄痢、小產(chǎn)、急驚、慢驚、積癖、傷食、諸遲、瘰疬、鼓脹、失血、癇證、痔漏、脫肛、耳病、舌強(qiáng)、舌痛、牙痛、昏迷、肺癰、腳氣、虛勞、腸交、久痢、瘧疾、咳嗽發(fā)搐、臁瘡、金瘡、諸蟲、咽喉腫痛、月經(jīng)如涌、妊娠、子嗽、癖疾、預(yù)防中風(fēng)。補中益氣湯(丸)作為治療方案者凡105例,作為善后方案者凡22例。整個治療過程只單獨運用補中益氣湯(丸)者7例,合用它方或加用它藥共120 例,其中合用最多者為六味地黃丸31例,其余分別為八味丸9例、歸脾湯1例、逍遙散1例、六君子湯2例、異功散2例、四神丸1例、加味芎歸湯1例、十全大補湯1 例、神仙化毒丹1 例;補中益氣湯(丸)治療后用它方善后者20 例,善后方分別為六味地黃丸7 例、加減八味丸1 例、八味丸1 例、必效散1例、五味異功散2例、四神丸1例、六君子湯3例、十全大補湯4例、逍遙散1例、參術(shù)煎膏1例。補中益氣湯(丸)減味藥只出現(xiàn)1例。

    有明確性別記錄者80例,其中男47例,女33例;有明確療效記錄者122例,1例記錄少效,其余均為痊愈、安或諸癥悉退等描述,5 例未記錄治療效果;療程記錄較明確者共30 例,時間最短者1 劑即痊愈,最長者年余方痊愈。起病或發(fā)病因素涉及勞役失宜、飲食失節(jié)、不慎酒色、善怒、用克伐之藥、誤下、感受寒邪或暑邪等,多數(shù)為內(nèi)傷因素,外感病例者則將補中益氣湯(丸)作為善后之劑。病機(jī)均有脾胃氣虛,合并病機(jī)包括氣陷、脾肺虛寒、肺腎虛、痰濕、命門火衰、濕熱、肝經(jīng)虧損、陰火上炎、肝木所乘等。

    2.2 加味藥物的頻次及關(guān)聯(lián)規(guī)則分析情況補中益氣湯(丸)加用的藥物共有50味,頻次分布具體為:加用1次的藥物為艾葉、人參、肉豆蔻、蓮肉、童便、吳茱萸、阿膠、竹茹、山茱萸、麥芽、干葛、丹皮、鉤藤、生地黃、黃芩、天麻、枳實、桂枝、麻黃根、浮小麥、桔梗、蘇梗、姜汁;加用2次的藥物為澤瀉、酸棗仁、神曲、補骨脂、熟地、茯神、貝母、玄參、川芎;加用3~4 次的藥物為蔓荊子(4次)、黃柏(4次)、山藥(4次)、肉桂(3次)、桅子(3次)、砂仁(3次)、香附(3次)、炒黃連(3次)、遠(yuǎn)志(3 次)、知母(3 次);加用5~9 次的藥物為酒炒白芍(9次)、木香(5次)、附子(5次);加用10次以上的藥物為麥冬(15次)、五味子(21次)、茯苓(18次)、半夏(14次)、炮姜(15次)。經(jīng)SBSS Clementine 12軟件進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析,設(shè)定支持度最低5%、置信度最低50%,結(jié)果顯示有12條規(guī)則被提取。見表1。

    2.3 聚類分析情況用SBSS Statistics 18.0進(jìn)行聚類分析,選擇系統(tǒng)聚類-質(zhì)心聚類法、Berson 相關(guān)性區(qū)間,對補中益氣湯(丸)加味的50味藥進(jìn)行聚類分析。結(jié)果顯示,可分為15 小類,分別是類1(麻黃根、浮小麥、桂枝)、類2(麥芽、干葛、神曲)、類3(砂仁、香附、艾葉、阿膠、川芎)、類4(知母、黃柏、玄參、桔梗)、類5(遠(yuǎn)志、茯神、酸棗仁、生地、竹茹)、類6(麥冬、五味子)、類7(熟地、丹皮)、類8(貝母、山茱萸、枳實)、類9(澤瀉、蓮子肉、山藥)、類10(茯苓、半夏、天麻、姜汁)、類11(酒炒白芍、木香、炒黃連、黃芩、吳茱萸)、類12(炮姜、肉桂)、類13(鉤藤、蘇梗、童便、桅子、蔓荊子)、類14(補骨脂、肉豆蔻)、類15(附子、人參)。見圖1。

    表1 補中益氣湯(丸)加味藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則分析結(jié)果

    圖1 聚類分析結(jié)果樹狀圖

    3 討論

    3.1 重脾胃,涉及病種廣泛《龔?fù)①t醫(yī)學(xué)全書》共收集運用補中益氣湯(丸)的病案127例,按原書分類,共涉及病癥73種??梢婟徥线\用補中益氣湯(丸)治療病種范圍廣泛,涉及內(nèi)、外、婦、兒、五官、男科、急癥及預(yù)防,關(guān)系到脾胃、腎、心、肝、肺等臟腑。既有慢性病,療程長者達(dá)年余,如“一婦人因怒吐痰,胸滿作痛。服四物、二陳、芩連、枳殼之類,不應(yīng)。更加祛風(fēng)之劑,半身不遂,筋漸攣縮,四肢痿軟,日晡益甚,內(nèi)熱口干,形體倦怠。遂用逍遙散、補中益氣湯、六味地黃丸調(diào)治,年余悉愈”[4]556;也有急性病、命在頃刻者,如“三場畢,忽咽喉腫閉、不省人事、喘促痰涌、汗出如水、肢體痿軟、脈浮大而數(shù)”[4]363,急予“補中益氣”加肉桂救無根虛火,1劑而蘇醒。全書醫(yī)案記載較為詳實客觀:療效有少效、痊愈、安或諸癥悉退等,并非均為痊愈;療程從1天到年余,并非均是速效??梢?,龔氏重脾胃,善于辨證使用補中益氣湯(丸)及靈活化裁。

    3.2 尊王道、和為貴,多法兼用、配伍有度針對具體病證,起病于內(nèi)傷、外感,雖都有脾胃氣虛,但使用補中益氣湯(丸)有先后之別。起病或發(fā)病因素為內(nèi)傷則將其作為前期的治療方案,若為外感病則補中益氣湯(丸)僅作為善后之劑。這些醫(yī)案不論外感內(nèi)傷,病證均存在脾胃氣虛的病機(jī),若合并氣陷、脾肺虛寒、肺腎虛、痰濕、命門火衰、濕熱、肝經(jīng)虧損、陰火上炎、肝木所乘等,則根據(jù)病情進(jìn)行加減變化。本研究結(jié)果顯示,補中益氣湯(丸)加用藥物頻次排在前列的為麥冬、五味子、茯苓、半夏、炮姜,其次是酒炒白芍、木香、附子;關(guān)聯(lián)規(guī)則分析也顯示麥冬-五味子、茯苓-半夏、茯苓-酒炒白芍、半夏-炮姜-茯苓、茯苓-木香、木香-炮姜-茯苓等藥物組合呈現(xiàn)出配伍規(guī)律,其中尤以麥冬-五味子、茯苓-半夏的支持度和置信度高。由此可見,在脾胃氣虛的病機(jī)基礎(chǔ)上,若合并痰濕則加茯苓-半夏;若合并陰虛則加麥冬-五味子,重者合用六味地黃丸。山藥、知母、黃柏雖出現(xiàn)頻次不高,但是關(guān)聯(lián)規(guī)則分析結(jié)果顯示,知母-黃柏、麥冬-山藥、五味子-山藥、茯苓-山藥有一定的配伍規(guī)律。茯苓-山藥即為六味地黃丸中的配伍;知母-黃柏也是現(xiàn)代臨床常用的藥對;麥冬-山藥、五味子-山藥的出現(xiàn),與現(xiàn)代常用的麥味地黃丸不謀而合。附子出現(xiàn)頻次雖偏高,但關(guān)聯(lián)規(guī)則結(jié)果沒有關(guān)于附子的規(guī)則,考慮附子屬大辛大熱雄烈之藥,多數(shù)在八味丸中使用,在單獨加味時少見其他配伍。補養(yǎng)腎之陽氣常用藥性平和的補骨脂、肉豆蔻,聚類分析即有類14的結(jié)果。如在論治泄瀉時,有“凡飯后隨即大便者,蓋脾腎交濟(jì),所以有水谷之分,脾氣雖強(qiáng)而腎氣不足……用破故紙四兩(酒炒),肉豆蔻二兩(生),共為末。用生姜四兩,切片,煮棗四十九枚,去皮核,取肉為丸,如梧桐子大……使脾腎之氣交通,則水谷自然克化。此所謂妙合而凝者也?!盵4]18這是龔氏一貫主張的治病以“王道”,尊崇“陰陽自和者,必自愈”的仲圣之論。

    收集的病案中,少數(shù)為單獨應(yīng)用補中益氣湯(丸),多數(shù)是合用它方或加用它藥。合用方劑最多者為六味地黃丸,其余多為腎、脾胃、氣血的調(diào)治之方。龔氏臨證多用方藥,然其主張醫(yī)兼多術(shù)、內(nèi)外合治,如“舌痛”1 例記載先予針刺出紫血,后予補中益氣湯(丸)倍用參、芪、歸、術(shù)而愈[4]354。不管是合方,還是多術(shù)聯(lián)合防治疾病,均是龔氏相承《內(nèi)經(jīng)》、仲景心法,提倡治病以“王道”的體現(xiàn),如《種杏仙方·自序》言:“余自髫齔,席箕襲業(yè),從家大人醫(yī)寓中,家大人輒以霸禁,比長客壺京肆,稍見俞諸大方,若蔣定西、高使相、劉秋堂諸老,僉以王道醫(yī),交口稱矣?!盵4]3龔氏在其著作中多次提到“調(diào)理脾胃者,醫(yī)中之王道也”。其推崇的“醫(yī)中王道”著眼于機(jī)體恢復(fù)平和,即“陰陽自和”。如果只是一味盯著“人的病”,而忽視了“病的人”,就會出現(xiàn)病未愈而人已危的情況,正如龔氏所言“欲取速效,自求禍耳。知王道者,可以語此”[4]1228。

    3.3 重脾胃、調(diào)五臟,以平為期聚類分析的類1(麻黃根、浮小麥、桂枝)屬治療汗證的配伍;類6(麥冬、五味子)在關(guān)聯(lián)規(guī)則結(jié)果中也出現(xiàn),與類2(麥芽、干葛、神曲)都是李氏清暑益氣湯中的藥物,此方即為補中益氣湯的變方;類3(砂仁、香附、艾葉、阿膠、川芎)為龔氏治療婦科疾病時的常用藥物;類4(知母、黃柏、玄參、桔梗)在陰虛有熱時加用;類5(遠(yuǎn)志、茯神、酸棗仁、生地、竹茹)調(diào)節(jié)心神,該配伍融補、瀉、安、調(diào)諸法為一體,可視為天王補心丹、溫膽湯的簡化方;類7(熟地、丹皮)則是六味地黃丸中的一對配伍;類8(貝母、山茱萸、枳實)不易理解;類9(澤瀉、蓮子肉、山藥)則是具有滋養(yǎng)脾陰作用的益陰湯[7]的主藥;類10(茯苓、半夏、天麻、姜汁)則為化痰濕熄風(fēng)的藥組;類11(酒炒白芍、木香、炒黃連、黃芩、吳茱萸)在痢疾、腹痛里急后重常常使用;類12(炮姜、肉桂)、類14(補骨脂、肉豆蔻)、類15(附子、人參)是在陽氣不足時的配伍藥對,其中炮姜、肉桂以靜為特點,附子、人參以動為特點,補骨脂、肉豆蔻則較為平和,兼顧脾腎,能補、能澀、能動;類13(鉤藤、蘇梗、童便、桅子、蔓荊子)主要治療熱證,屬上下分消熱邪的配伍。由此可見,龔氏運用補中益氣湯(丸)的化裁變化靈活,其臨證重脾胃然不偏于氣虛陽虛,在補中益氣的基礎(chǔ)上或加重溫補,或合用養(yǎng)陰,或兼顧清熱,或配合養(yǎng)血調(diào)肝,或化痰熄風(fēng)、清利濕熱,抓住脾胃虛弱的核心病機(jī),以恢復(fù)機(jī)體陰平陽秘為目的,真正達(dá)到了《素問·至真要大論》所云“謹(jǐn)察陰陽所在而調(diào)之,以平為期”的高度。

    3.4 承東垣,更崇調(diào)和脾胃陰陽龔氏雖尊李東垣內(nèi)傷脾胃學(xué)說,認(rèn)為“古今論脾胃及內(nèi)外傷辨,惟東垣老人用心矣”[4]492,但在病因認(rèn)識上結(jié)合時代特點對該學(xué)說又有進(jìn)一步發(fā)展。龔氏認(rèn)為其發(fā)病與病人的貧富境遇有關(guān),富人與貧人雖都可內(nèi)傷脾胃,但發(fā)病有異,病證有異,治療則不同:“內(nèi)傷之要,有三致焉。一曰飲食勞倦即傷脾,此常人之患也……二曰嗜欲而傷脾,此富貴之患也……三曰飲食自倍,腸胃乃傷者,藜藿者之患也……”[4]493龔氏善用補中益氣湯,同時也重視脾陰,如《古今醫(yī)鑒·卷之一·病機(jī)賦》提出:“胃陽主氣司納受,陽常有余。脾陰主血司運化,陰常不足。胃乃六腑之本,脾為五臟之源。胃氣弱則百病生,脾陰足而萬邪息。”[4]1154-1155明確提出了脾陰充足對人體正氣抗邪的重要性。并反對濫用枳術(shù)[4]493。對于內(nèi)傷虛勞傷及脾胃者,龔氏推崇用山藥、蓮肉、芡實等藥物以補脾陰。如白雪糕[4]268,由大米、糯米、山藥、蓮肉、芡實、白砂糖組成,入籠蒸熟,任意食之,具有扶元氣、健脾胃、進(jìn)飲食、潤肌膚、生精脈、補虛羸、固真氣等功效,并強(qiáng)調(diào)內(nèi)傷并虛勞泄瀉者宜當(dāng)飯食之,可見本方藥性平和至極,充分體現(xiàn)出“和”的王道之法[8]。

    綜上,龔氏不僅重視脾胃氣與陽,同樣重視陰與血。龔氏強(qiáng)調(diào)脾胃調(diào)節(jié)氣機(jī)升降來保障其余臟腑的正常運轉(zhuǎn),關(guān)注脾胃與其它臟腑之間的關(guān)系。龔氏重視脾胃之氣的充足,氣足方可保證氣機(jī)暢通,臨證以補、健為主,同時注重脾胃之間的調(diào)和、脾胃陰陽的調(diào)和及正邪之間的本末關(guān)系,并從中醫(yī)整體觀出發(fā),強(qiáng)調(diào)五臟之間的調(diào)和。因此,龔?fù)①t的脾胃觀是“和”思想在脾胃認(rèn)識方面的體現(xiàn),是“和”的脾胃觀。

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