超聲乳化聯(lián)合房角分離術(shù)治療糖尿病并發(fā)白內(nèi)障合并閉角型青光眼的效果觀察

毛益輝 陳曦

[摘要] 目的 分析2型糖尿病并發(fā)白內(nèi)障合并閉角型青光眼患者應用超聲乳化術(shù)聯(lián)合房角分離術(shù)的治療效果。方法 回顧性分析2016年1月～2019年12月本院收治的130例130眼糖尿病并發(fā)白內(nèi)障合并閉角型青光眼患者，根據(jù)手術(shù)方式分為研究組（白內(nèi)障超聲乳化+房角分離術(shù)）和對照組（白內(nèi)障超聲乳化+小梁切除術(shù)），對比兩組視力、眼壓和并發(fā)癥。 結(jié)果 術(shù)后1 d、1周、1個月、3個月，研究組最佳矯正視力分別為（0.15±0.03）LogMAR、（0.16±0.02）LogMAR、（0.14±0.03）LogMAR、（0.14±0.02）LogMAR，對照組分別為（0.20±0.04）LogMAR、（0.19±0.05）LogMAR、（0.19±0.06）LogMAR、（0.20±0.05）LogMAR;兩組最佳矯正視力均較術(shù)前明顯提高，但研究組術(shù)后視力高于對照組（P<0.05）;研究組眼壓分別為（15.7±3.3）mmHg、（14.0±2.1）mmHg、（14.5±1.4）mmHg、（14.4±1.3）mmHg，對照組分別為（15.5±2.5）mmHg、（14.3±1.9）mmHg、（14.6±1.5）mmHg、（17.5±2.2）mmHg;其中術(shù)后1 d、1周、1個月組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），術(shù)后3個月研究組低于對照組（P<0.05）;研究組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為6.15%，低于對照組的18.46%（P<0.05）。 結(jié)論 超聲乳化術(shù)與房角分離術(shù)聯(lián)合應用能促進2型糖尿病并發(fā)白內(nèi)障合并閉角型青光眼患者術(shù)后眼壓的控制，且并發(fā)癥發(fā)生率更低。

[關(guān)鍵詞] 白內(nèi)障;閉角型青光眼;超聲乳化;房角分離術(shù);小梁切除

[中圖分類號] R779.6? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）35-0058-04

[Abstract] Objective To analyze the therapeutic effect of phacoemulsification combined with goniosynechialysis in patients with type 2 diabetes complicated with cataract and angle-closure glaucoma. Methods One hundred thirty cases（130 eyes） of diabetic cataract combined with angle-closure glaucoma admitted in our hospital from January 2016 to December 2019 were retrospectively analyzed. According to the operation method， the patients were divided into the study group（cataract phacoemulsification+goniosynechialysis） and the control group（cataract phacoemulsification+trabeculectomy）. The visual acuity， intraocular pressure and complications between the two groups were compared. Results One day， one week， one month and three months after the operation， the best-corrected visual acuity of the study group was（0.15±0.03） LogMAR， （0.16±0.02） LogMAR， （0.14±0.03） LogMAR and （0.14±0.02） LogMAR; the best-corrected visual acuity of the study group was（0.20±0.04） LogMAR， （0.19±0.05） LogMAR， （0.19±0.06） LogMAR and （0.20±0.05） LogMAR， respectively. The best-corrected visual acuity of two groups after the operation was higher than that before the operation. And the postoperative visual acuity of the study group was higher than that of the control group（P<0.05）. One day， one week， one month and three months after the operation， the intraocular pressure of the study group was（15.7±3.3） mmHg， （14.0±2.1） mmHg， （14.5±1.4） mmHg， （14.4±1.3） mmHg. The intraocular pressure of the control group was（15.5±2.5） mmHg， （14.3±1.9） mmHg， （14.6±1.5） mmHg， （17.5±2.2） mmHg. There were no significant differences among the groups one day， one week， and one month after surgery（P>0.05）. The study group's intraocular pressure was lower than that of the control group 3 months after surgery（P<0.05）. The total incidence of postoperative complications in the study group was 6.15%， lower than that in the control group（18.46%） （P<0.05）. Conclusion Combined application of phacoemulsification and goniosynechialysis can promote postoperative intraocular pressure control in patients with type 2 diabetes complicated with cataract and angle-closure glaucoma， and has a lower incidence of complications.

[Key words] Cataract; Angle-closure glaucoma; Phacoemulsification; Goniosynechialysis; Trabecular resection

糖尿病是老年人的常見病，隨著生活水平提高，社會老齡化問題的加劇，糖尿病患者的青光眼、白內(nèi)障發(fā)生率逐年增加，且不少患者為青光眼和白內(nèi)障合并發(fā)病。對于青光眼合并白內(nèi)障的患者，如何選擇手術(shù)方案仍有爭議。小梁切除術(shù)目前仍是治療青光眼的經(jīng)典手術(shù)，通過建立一條流出眼外的房水通道以恢復房水循環(huán)，但術(shù)后常出現(xiàn)淺前房、眼壓波動、濾過泡瘢痕化及白內(nèi)障加重等一系列問題[1-2]。而且后期常出現(xiàn)虹膜粘連、瞳孔散大困難，加大白內(nèi)障手術(shù)難度。如先單純行白內(nèi)障手術(shù)，由于術(shù)中用厚度僅約1 mm的人工晶狀體替代了原來較厚的自身晶狀體，解除了瞳孔阻滯，加深了前房深度，一定程度上也能控制青光眼的眼壓[3]，但單純白內(nèi)障手術(shù)可能出現(xiàn)一過性眼壓升高，導致本就脆弱的視神經(jīng)再次受損，部分患者甚至出現(xiàn)眼壓失控，大劑量降眼壓藥物也無法控制。白內(nèi)障聯(lián)合濾過手術(shù)能有效提高患者視力同時控制眼壓，但傳統(tǒng)的白內(nèi)障摘除聯(lián)合青光眼濾過術(shù)對患者的刺激較大，易出現(xiàn)局部大量成纖維細胞增殖現(xiàn)象，導致術(shù)后瘢痕組織形成，極易再次堵塞濾過口，影響遠期的眼壓控制效果[4]。尤其是合并有糖尿病的患者，因術(shù)后易出血、感染、炎癥反應重、創(chuàng)口愈合緩慢，給手術(shù)帶來一定的難度，大大增加手術(shù)效果的不確定性[5]。

近年來的研究表明，房角分離術(shù)可有效治療閉角型青光眼，通過術(shù)中分離周邊粘連的前房角，重建周邊房角的正常結(jié)構(gòu)，由于不切除小梁組織，明顯降低了術(shù)源性損傷，可有效降低手術(shù)風險。本研究回顧性分析我院收治的130例臨床資料齊全的糖尿病同時合并白內(nèi)障及閉角型青光眼患者，比較超聲乳化聯(lián)合房角分離及超聲乳化聯(lián)合小梁切除術(shù)的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年1月～2019年12月在本院就診的糖尿病合并白內(nèi)障及閉角型青光眼的患者共130例。納入標準：確診為2型糖尿病2年以上，術(shù)前空腹血糖濃度<8.3 mmol/L、糖化血紅蛋白<8.5%者;晶狀體混濁，并在最大劑量滴抗青光眼藥物下眼壓仍>21 mmHg的閉角性青光眼者[6];既往無眼科手術(shù)史者;患者知情同意，簽署知情同意書。排除標準：（1）并發(fā)增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變者;（2）合并惡性腫瘤、高血壓、免疫功能缺陷等其他全身疾病者;（3）既往有眼外傷病史或眼部手術(shù)史者;（4）合并有其他眼病，如高度近視、葡萄膜炎、視神經(jīng)疾病等;（5）臨床資料不完整者[7]。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

依據(jù)患者手術(shù)方式分組，其中研究組65例65眼，男27例，女38例，年齡45～86歲，平均（64.2±8.5）歲，糖尿病病程3～25年，平均（7.5±1.8）年;晶狀體核硬度：Ⅰ級12例，Ⅱ級23例，Ⅲ級21例，Ⅳ級9例。對照組65例65眼，其中男30例，女35例，年齡43～85歲，平均（63.8±8.2）歲，糖尿病病程2～27年，平均（7.3±1.6）年;晶狀體核硬度：Ⅰ級10例，Ⅱ級21例，Ⅲ級24例，Ⅳ級10例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性，所有手術(shù)均由同一有經(jīng)驗醫(yī)師完成。

1.2 方法

全部患者術(shù)前全身或局部應用降眼壓藥物，以最大程度控制眼壓，對藥物不能控制者，視情況于術(shù)前作前房穿刺，緩慢放出少許房水降低眼壓，以保證手術(shù)安全。（1）研究組行白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入聯(lián)合房角分離術(shù)：常規(guī)行術(shù)前準備及球后麻醉，行顳側(cè)透明角膜主切口及相應側(cè)切口，向前房內(nèi)注入粘彈劑，行直徑約5.5 mm的連續(xù)環(huán)形撕囊，水分離，超聲乳化吸除晶狀體核及注吸殘余皮質(zhì)，后囊膜拋光處理后，向前房和囊袋內(nèi)注入黏彈劑，植入折疊式人工晶體，然后利用黏彈劑的軟推壓進行360°房角分離，將前房和囊袋內(nèi)的黏彈劑吸出，水密切口。（2）對照組行白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入聯(lián)合小梁切除聯(lián)合虹膜根切術(shù)：術(shù)前準備、麻醉方法等均與研究組一致，沿著角膜緣10～12點方位剪開結(jié)膜，做以穹隆部為基底的結(jié)膜瓣，充分燒灼止血后，做1/2鞏膜厚度、3.0 mm×3.0 mm的方形鞏膜瓣，分離到透明角膜內(nèi)1 mm。行顳側(cè)透明角膜主切口及相應側(cè)切口，超聲乳化和人工晶體植入方法同前?？s小瞳孔后切除鞏膜瓣下1.5 mm×1.0 mm帶小梁的深層角鞏膜組織。切除虹膜根部，吸除前房及囊袋內(nèi)殘留的黏彈劑，10-0縫線縫合鞏膜瓣上方兩端及球結(jié)膜瓣。

1.3 觀察指標

兩組患者均于術(shù)前、術(shù)后1 d、1周、1個月、3個月的時間點進行最佳矯正視力、眼壓的檢測，采用國際標準視力表進行最佳矯正視力的檢測;使用全自動非接觸眼壓計檢測眼內(nèi)壓，每次檢測3次，取平均值為最終結(jié)果。隨訪觀察術(shù)后3個月，記錄兩組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率，主要有輕度角膜水腫、前房纖維滲出、淺前房、前房出血。

1.4 統(tǒng)計學方法

使用SPSS23.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗;計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用重復測量數(shù)據(jù)的方差分析或t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)前后最佳矯正視力比較

組別、時間對最佳矯正視力均有顯著影響（F組別=3.844，P組別=0.008;F時間=15.728，P時間<0.001），兩組間無交互作用（F交互=0.982，P交互=0.385）。組內(nèi)對比：術(shù)后1 d、1周、1個月、3個月，兩組患者最佳矯正視力均高于術(shù)前（研究組t=19.357、24.348、30.196、26.870，均P<0.001;對照組t=9.675、16.826、18.696、22.395，均P<0.001）。兩組之間的術(shù)后矯正視力比較，可見研究組患者術(shù)后1 d、1周、1個月、3個月的矯正視力均高于對照組（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患者手術(shù)前后眼壓比較

組別與時間對患者眼壓均有影響（F組別=3.836，P組別<0.001;F時間=12.237，P時間<0.001），且兩者之間無交互作用（F交互=0.834，P交互=0.092）。組內(nèi)對比：術(shù)后1 d、1周、1個月、3個月，兩組的眼壓均較術(shù)前有明顯降低（研究組t=7.921、9.985、9.186、11.118，均P<0.001;對照組t=6.415、9.369、9.983、8.712，均P<0.001）;兩組之間比較，術(shù)前以及術(shù)后1 d、1周、1個月的眼壓比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;術(shù)后3個月的眼壓比較，研究組低于對照組（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較

兩組患者術(shù)中均未發(fā)生嚴重并發(fā)癥。其中，研究組術(shù)后發(fā)生輕度角膜水腫2眼，前房纖維滲出1眼，淺前房1眼。對照組術(shù)后發(fā)生輕度角膜水腫4眼，前房纖維滲出2眼，淺前房3眼，少量前房積血3眼。角膜水腫經(jīng)藥物保守治療，淺前房經(jīng)散瞳、包扎及藥物治療，前房纖維滲出經(jīng)激素點眼及散瞳處理，前房積血無特殊處理自行吸收，上述并發(fā)癥1～2周內(nèi)均恢復正常。兩組間比較，研究組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率（6.15%）明顯低于對照組（18.46%），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

青光眼的病理變化是眼內(nèi)壓升高到一定水平，超過了視神經(jīng)的耐受性后，引起視神經(jīng)萎縮、視野缺損，無論這種眼內(nèi)壓的升高是持續(xù)性，是間斷性的，均可能引起視力下降，嚴重者最終導致失明[8-9]。手術(shù)是治療青光眼的主要方法，如虹膜周邊切除術(shù)、濾過手術(shù)、房角分離術(shù)等[10-11]。青光眼同時常合并白內(nèi)障，兩者相互影響，加重對患者視力的危害，同時也增加治療的難度。因為隨著年齡增長，晶狀體逐漸增厚，前節(jié)組織空間越發(fā)擁擠，易出現(xiàn)虹膜周邊粘連、瞳孔阻滯，房水引流不暢引起眼壓升高，是引起及加重閉角型青光眼的一個重要原因。白內(nèi)障手術(shù)去除膨脹的晶狀體，代之以厚度較薄的人工晶狀體，晶體虹膜隔后移，能夠明顯加深前房、減輕房角關(guān)閉程度[12-16]。因此，目前通過聯(lián)合手術(shù)來治療青光眼合并白內(nèi)障的手術(shù)方式越來越被臨床醫(yī)生選擇。

本研究顯示，兩組手術(shù)方式的術(shù)后視力較術(shù)前均有顯著提高。兩組間比較，研究組在各個時間點的術(shù)后視力均高于對照組，這可能與前者的術(shù)后并發(fā)癥少有關(guān)，后者因手術(shù)時間長、角膜水腫、前房反應、淺前房等均會影響術(shù)后視力提高。另有報道顯示，濾過手術(shù)因破壞部分角膜緣干細胞和結(jié)膜杯狀細胞，同時炎癥反應導致黏蛋白分泌減少，導致聯(lián)合小梁手術(shù)的患者淚膜不穩(wěn)定[17]，提示這種淚膜不穩(wěn)定導致的視力下降在糖尿病患者中影響更大。再者對照組因存在顳側(cè)透明角膜切口和上方鞏膜瓣濾過通道兩個切口，在傷口愈合過程中也會加重散光，而研究組僅做一透明角膜切口，散光相對較小，因此視力恢復更好。

兩組手術(shù)方式的眼壓均較術(shù)前明顯下降，說明兩種方式都能較好的控制眼壓。術(shù)后早期兩組間眼壓比較，差異無統(tǒng)計學意義，但在術(shù)后3個月，研究組的眼壓仍保持穩(wěn)定，而對照組有所升高。考慮與糖尿病患者術(shù)后反應重，更易導致濾過泡瘢痕化、濾過口堵塞。小梁切除術(shù)通過建立新的房水外流通道，促進房水向外引流，降低眼壓，但遠期濾過泡瘢痕化、濾過通道再次阻塞是導致手術(shù)失敗的主要原因之一。尤其是在合并糖尿病的患者，研究表明，糖尿病合并白內(nèi)障患者接受超聲乳化白內(nèi)障摘出術(shù)后的前房炎癥反應較非糖尿病患者更為嚴重[18-21]。糖尿病患者由于長期血糖升高，術(shù)前多已存在血-房水屏障異常，加之手術(shù)對虹膜組織刺激，加重血-房水屏障破壞，術(shù)后炎癥反應更重，使得術(shù)后并發(fā)癥在糖尿病患者中的發(fā)生率相對增高。因此，對于糖尿病患者，更適合選擇手術(shù)時間短、術(shù)后反應輕的白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合房角分離手術(shù)。

綜上所述，對于同時合并有糖尿病的閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者，采用白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合房角分離術(shù)進行治療效果優(yōu)于白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合小梁切除術(shù)，控制眼壓的長期效果更穩(wěn)定，且并發(fā)癥發(fā)生率更低，手術(shù)更安全。

[參考文獻]

[1] 趙陽，李樹寧，王寧利，等. 青光眼合并白內(nèi)障患者治療方案中的手術(shù)順序討論[J]. 中國實用眼科雜志，2010， 28（7）：811-813.

[2] 齊世欣，劉會娟，常翠榮，等. 超聲乳化聯(lián)合房角分離治療小梁切除術(shù)后眼壓失控的PACG[J]. 國際眼科雜志，2020，20（8）：1426-1430.

[3] 郭玉強，張清生，龐彥利，等. 超乳聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)治療急性閉角型青光眼合并白內(nèi)障[J]. 國際眼科雜志，2018，18（12）：129-131.

[4] Shobayashi K，Inoue T，Kawai M，et al. Postoperative changes in aqueous monocyte chemotactic protein-1 levels and bleb morphology after trabeculectomy vs Ex-PRESS shunt surgery[J]. PLoS One，2015，10（10）：e0139 751

[5] Cetinkaya S，Dadaci Z，Yener HI，et al. The effect of phacoemulsification surgery on intraocular pressure and anterior segment anatomy of the patients with cataract and ocular hypertension[J]. Indian J Ophthalmol，2015， 63（9）：743-745

[6] 朱靖，趙偉，邵珺，等. 單純房角分離術(shù)和超聲乳化聯(lián)合房角分離術(shù)治療慢性閉角型青光眼遠期療效比較[J].中華實驗眼科雜志，2013，31（10）：964-967.