關(guān)節(jié)鏡清理聯(lián)合一期手法松解治療肩袖撕裂合并凍結(jié)肩的臨床觀察

洪曉亮，戴杰，滿毅，鄭川玉，李杰

上海市靜安區(qū)閘北中心醫(yī)院骨科，上海 200070

肩袖在肩關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定中起著重要作用，肩袖撕裂是導(dǎo)致患者出現(xiàn)肩部疼痛的主要原因，其最終會(huì)造成關(guān)節(jié)活動(dòng)存在障礙，影響患者生命質(zhì)量[1]。肩袖撕裂患者一般合并凍結(jié)肩，凍結(jié)肩主要為成纖維增生細(xì)胞增生的一種炎癥反應(yīng)，炎性反應(yīng)和纖維變性會(huì)導(dǎo)致滑膜腔黏連閉鎖，最終導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)僵硬和疼痛，目前肩袖撕裂的主要治療方法是手術(shù)治療，但是關(guān)節(jié)鏡治療可能會(huì)有很大的手術(shù)創(chuàng)傷，對關(guān)節(jié)功能恢復(fù)會(huì)產(chǎn)生不利影響[2-3]。近些年，有研究表明，關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合手法松解治療有很好的效果，可以防止肩袖撕裂面積再擴(kuò)大，能夠幫助肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[4]。本研究旨在探討節(jié)鏡清理聯(lián)合一期手法松解治療肩袖撕裂合并凍結(jié)肩的臨床效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年7月至2018年12月期間在上海市靜安區(qū)閘北中心醫(yī)院行肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的56例肩袖撕裂合并凍結(jié)肩患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者通過影像學(xué)檢查結(jié)合癥狀、體征，被確診為肩袖撕裂合并凍結(jié)肩；②所有患者經(jīng)過非手術(shù)治療至少3個(gè)月無效；③均有肩部疼痛伴活動(dòng)障礙癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并骨折、脫位者；②合并有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等自身免疫性疾病或者嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者；③合并有嚴(yán)重心、肝或者腎等方面的疾病，難以手術(shù)者；④患有精神疾病不能正常交流者。按照隨機(jī)數(shù)表法將患者分為對照組和觀察組各28例。對照組患者中男性13例，女性15例；年齡45～70歲，平均(54.33±5.76)歲；病程5個(gè)月～3年，平均(1.21±0.45)年；手術(shù)部位：左肩13例，右肩15例。觀察組患者中男性14例，女性14例；年齡45～72歲，平均(55.35±5.89)歲；病程6個(gè)月～3年，平均(1.35±0.48)年，手術(shù)部位：左肩15例，右肩13例。兩組患者的年齡、性別、病程和部位一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本醫(yī)院經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬知情并簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 對照組 該組患者僅采取關(guān)節(jié)鏡清理的治療方法。具體操作步驟如下：①術(shù)前麻醉，對患者采用全麻、側(cè)臥位、患肢牽引的姿勢進(jìn)行手術(shù)，常規(guī)消毒鋪巾后入路；②術(shù)中，在肩峰后外側(cè)緣內(nèi)下大概1 mm處施行大約一1 cm的切口，切開皮膚并把鈍性穿刺椎還有套筒插入到關(guān)節(jié)腔，后將關(guān)節(jié)鏡置入關(guān)節(jié)腔，之后在距離喙突外側(cè)緣10 mm處將皮膚切開，在關(guān)節(jié)腔內(nèi)放置套筒，清理關(guān)節(jié)腔內(nèi)的增生物質(zhì)并探查盂肱關(guān)節(jié)的內(nèi)部結(jié)構(gòu)。如果肩袖屬于“L”型撕裂，可以在折點(diǎn)處行鉚釘縫合，后將其在肱骨大結(jié)節(jié)處固定；如果肩袖屬于“U”型撕裂，其面積較大，可以先施行對邊的縫合，后將其分成小面積的新月形撕裂，再通過鉚釘縫合和固定。

1.2.2 觀察組 該組患者采取關(guān)節(jié)鏡清理聯(lián)合一期手法松解的治療方法。具體操作步驟如下：①手法松解，在中立位時(shí)將肘屈成90°，使其呈上舉位并做內(nèi)旋和外旋，逐漸增加活動(dòng)度。水平牽引患者上臂，使患肩向外展開，稍微用力上舉并讓上臂向頭部方向前屈，多次重復(fù)以上操作。將前臂屈成90°并把手放在患者的枕部，然后使肘關(guān)節(jié)向前后活動(dòng)，后再次松解。向下牽引患肢再逐漸向上一移動(dòng)，最大程度向外伸展，進(jìn)行后伸和內(nèi)收運(yùn)動(dòng)。②關(guān)節(jié)鏡清理，一期手法松解后再行關(guān)節(jié)鏡清理，關(guān)節(jié)鏡清理和對照組方法相同。

1.3 術(shù)后康復(fù) 兩組患者在術(shù)后進(jìn)行相同的康復(fù)鍛煉，包括肩關(guān)節(jié)前屈和外旋的肌肉鍛煉，還有上肢主動(dòng)抗阻的鍛煉。

1.4 術(shù)后隨訪 術(shù)前評(píng)估患者各項(xiàng)檢測指標(biāo)，術(shù)后分別在第1個(gè)月和第6個(gè)月進(jìn)行隨訪。

1.5 觀察指標(biāo) (1)比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間和并發(fā)癥發(fā)生情況；(2)比較兩組患者術(shù)前和術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月的疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS)、美國肩肘協(xié)會(huì)評(píng)分系統(tǒng)(ASES)和肩關(guān)節(jié)外旋和前屈活動(dòng)度。①VAS評(píng)分[5]：將疼痛程度采用0～10表示，0代表無痛，3分以下代表輕微疼痛，4～6分代表疼痛并影響睡眠，7～10分代表疼痛劇烈。數(shù)字越高，疼痛越劇烈。②ASES評(píng)分[6]：其包括疼痛和生活功能兩部分內(nèi)容，各占50分，共100分，分?jǐn)?shù)越高，說明肩關(guān)節(jié)功能越好。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和住院時(shí)間比較 觀察組患者的手術(shù)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間明顯長于對照組，術(shù)中出血量明顯多于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和住院時(shí)間比較

表1 兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和住院時(shí)間比較

2.2 兩組患者術(shù)前和術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月的VAS評(píng)分比較 術(shù)前和術(shù)后1個(gè)月，兩組患者VAS評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月，兩組VAS評(píng)分明顯高于低于術(shù)前，術(shù)后6個(gè)月，兩組VAS評(píng)分明顯低于術(shù)后1個(gè)月，且觀察組明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)前和術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月的VAS評(píng)分比較(分

表2 兩組患者術(shù)前和術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月的VAS評(píng)分比較(分

注：與本組術(shù)前比較，a P＜0.05；與本組術(shù)后1個(gè)月比較，b P＜0.05。

對照組觀察組t值P值images/BZ_79_206_1095_1206_1154.png2.26±0.68ab 1.85±0.67ab 2.273 0.027 28 28 7.78±1.13 7.81±0.99 0.106 0.916 5.01±0.94a 4.77±0.88a 0.986 0.328

2.3 兩組患者術(shù)前和術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月的ASES評(píng)分比較 術(shù)前和術(shù)后1個(gè)月，兩組患者ASES評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月，兩組ASES評(píng)分均明顯高于術(shù)前，術(shù)后6個(gè)月，兩組ASES評(píng)分明顯高于術(shù)后1個(gè)月，且觀察組明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者術(shù)前和術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月的ASES評(píng)分比較(分，

表3 兩組患者術(shù)前和術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月的ASES評(píng)分比較(分，

注：與本組術(shù)前比較，a P＜0.05；與本組術(shù)后1個(gè)月比較，b P＜0.05。

對照組觀察組t值P值images/BZ_79_1265_695_2273_758.png28 28 52.78±10.11 51.81±11.29 0.339 0.736 66.67±13.26a 69.02±12.98a 0.670 0.506 88.43±6.51ab 95.28±6.28ab 4.007＜0.05

2.4 兩組患者術(shù)前和術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較 術(shù)前和術(shù)后1個(gè)月，兩組患者外旋和前屈活動(dòng)度比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后1、6個(gè)月，兩組外旋和前屈活動(dòng)度均明顯高于術(shù)前，術(shù)后6個(gè)月，兩組外旋和前屈活動(dòng)度均明顯大于術(shù)后1個(gè)月，且觀察組患者外旋和前屈活動(dòng)度均明顯大于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者術(shù)前和術(shù)后1、6個(gè)月肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較(°

表4 兩組患者術(shù)前和術(shù)后1、6個(gè)月肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較(°

注：與本組術(shù)前比較，a P＜0.05；與本組術(shù)后1個(gè)月比較，b P＜0.05。

images/BZ_79_206_1612_2273_1720.png145.62±9.81ab 157.45±9.26ab 4.640＜0.05對照組觀察組t值P值28 28 19.87±5.27 19.37±6.13 0.327 0.745 23.87±5.18a 25.25±5.41a 0.975 0.334 50.26±6.17ab 54.29±5.23ab 2.637 0.011 100.35±11.22 99.28±10.16 0.374 0.710 107.22±7.71a 110.38±8.93a 1.417 0.162

2.5 兩組患者的并發(fā)癥比較 兩組患者在術(shù)中和術(shù)后均未出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、神經(jīng)損傷和與手法松解相關(guān)的并發(fā)癥。

3討論

隨著人們年齡的不斷增長，肩部長時(shí)間受累，肩袖會(huì)發(fā)生改變，其中可能會(huì)導(dǎo)致肩袖撕裂，該病在骨科疾病中有很高的發(fā)生率[7]。曾有研究報(bào)道，肩袖撕裂患者中約有一半伴有凍結(jié)肩的發(fā)生，所以當(dāng)肩袖撕裂合并凍結(jié)肩時(shí)，凍結(jié)肩最明顯的特征為肩部外旋受阻礙，肩關(guān)節(jié)各個(gè)方向主動(dòng)或者被動(dòng)的活動(dòng)度降低，肩袖處的損傷更為突出[8-9]。如果出現(xiàn)肩袖撕裂，最初一般是通過非手術(shù)的方式治療，比如功能鍛煉、推拿、理療或者口服藥物，但是有病情反復(fù)、癥狀殘留的缺點(diǎn)，會(huì)使得肩袖撕裂的治療時(shí)間變長[10]。延遲治療可能會(huì)導(dǎo)致肩袖撕裂面積繼續(xù)擴(kuò)大，肌腱發(fā)生變形，出現(xiàn)脂肪化等，會(huì)直接影響肩袖修補(bǔ)的效果，還可能會(huì)致使肩袖形成難以修復(fù)的巨大撕裂，影響肩關(guān)節(jié)外展功能[11]。目前，關(guān)節(jié)鏡清理手術(shù)已廣泛使用，對于單純的肩袖撕裂，此手術(shù)有著疼痛小的優(yōu)點(diǎn)，但是對合并凍結(jié)肩的患者治療作用不佳[12]。還有研究顯示，麻醉下對保守治療效果不明顯的患者施行手法松解有較好的效果，但是因?yàn)槭址ㄋ山獾氖址Χ鹊牟煌矔?huì)存在風(fēng)險(xiǎn)[13]。近些年因?yàn)殛P(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，多項(xiàng)研究表明，關(guān)節(jié)鏡合并手法松解治療該病有很好的效果[14]。

本研究中，關(guān)節(jié)鏡清理聯(lián)合一期手法松解后，手術(shù)時(shí)間明顯變長，術(shù)中出血量明顯變多，說明該方法可能有一定的創(chuàng)傷。可能的原因包括，手法松解可能造成關(guān)節(jié)囊出血，出血多會(huì)致使關(guān)節(jié)腫脹，使得術(shù)中操作時(shí)間相對變長。但是與術(shù)前相比，VAS評(píng)分明顯降低，ASES評(píng)分明顯升高，說明該方法治療肩袖撕裂合并凍結(jié)肩，能夠減輕疼痛和恢復(fù)肩部功能。唐新等[15]的研究發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)鏡清理聯(lián)合手法松解治療肩袖撕裂合并凍結(jié)肩有更好的效果，術(shù)后末次隨訪的治療效果和單純肩袖撕裂的效果相似。單純的關(guān)節(jié)鏡清理可能不利于把握關(guān)節(jié)活動(dòng)的范圍，而關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合手法松解后，利于掌握關(guān)節(jié)活動(dòng)的范圍，產(chǎn)生的疼痛就會(huì)減輕，說明其明顯緩解了疼痛[16]。

本研究中，關(guān)節(jié)鏡清理聯(lián)合一期手法松解手術(shù)提高了肩關(guān)節(jié)外旋和前屈的活動(dòng)度，無并發(fā)癥發(fā)生，說明肩關(guān)節(jié)功能得到恢復(fù)。CHER等[17]研究結(jié)果顯示，在麻醉狀態(tài)下進(jìn)行手法松解，能夠?qū)Ω鞣较虻年P(guān)節(jié)囊松解，關(guān)節(jié)鏡清理和手法松解可以共同控制關(guān)節(jié)處出血，也沒有出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，患者滿意度較高，與本研究結(jié)果相一致。本手術(shù)中采取退出關(guān)節(jié)鏡后再手法松解的方法，通過動(dòng)作緩慢的手法松解，了解到關(guān)節(jié)的受限情況，能夠松解黏連組織，清理后再加以手法松解，利于把握關(guān)節(jié)活動(dòng)的具體范圍，松解盂肱上中下的韌帶，能夠使得關(guān)節(jié)充分松解，肩袖得以固定，保證了患者術(shù)后的康復(fù)鍛煉，因此也可以改善肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)情況[18-19]。針對性的松解方法可以有效改善肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度，術(shù)后神經(jīng)損傷是容易出現(xiàn)的并發(fā)癥，但是手法松解的盂肱下韌帶緊緊貼住關(guān)節(jié)的盂緣，能夠避免碰觸到神經(jīng)，手法松解操作動(dòng)作緩慢輕柔，能夠防止骨折并發(fā)癥的發(fā)生[20]。術(shù)后患者進(jìn)行規(guī)律的康復(fù)鍛煉，肩關(guān)節(jié)功能能夠早期恢復(fù)。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡清理聯(lián)合一期手法松解可以減輕肩袖撕裂合并凍結(jié)肩患者的疼痛，改善肩關(guān)節(jié)外旋和前屈活動(dòng)度，加速肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，值得臨床推廣。