纖維支氣管鏡灌洗輔助抗感染治療對重癥肺部感染患者肺功能、血氣指標及炎癥因子水平的影響

薛白艷，任芳芳

1.中共陜西省委機關門診部內科，陜西 西安 710000；2.西安市北方醫(yī)院呼吸血液腎臟內科，陜西 西安 710000

重癥肺部感染是常見呼吸內科危重疾病，表現(xiàn)為痰多、氣喘等，控制不及時可造成多臟器功能衰竭，重則致死。資料顯示，重癥肺部感染發(fā)病率、病死率呈上升趨勢，是臨床死亡事件的重要因素[1]。研究指出，重癥肺部感染治療關鍵在于控制感染病灶[2]。病灶衍生分泌物可堵塞氣道，造成自主排痰困難，導致肺內沉積分泌物難以被清除，進而誘發(fā)炎癥級聯(lián)反應。而纖維支氣管鏡灌洗可通過灌洗清除肺內黏稠分泌物，控制感染癥狀，改善氣道通氣。近年來，國內外研究均發(fā)現(xiàn)，纖支鏡灌洗在肺部感染的診斷中應用效果較好[3]，但該方式輔助治療是否能夠改善患者機體內環(huán)境，仍有待進一步探討?；诖耍狙芯繉陙砦以菏罩蔚闹匕Y肺部感染患者采用纖維支氣管鏡灌洗輔助抗感染治療，探討其臨床治療效果及對患者肺功能、血氣指標、炎癥因子的影響?，F(xiàn)將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年2月至2018年7月期間西安市北方醫(yī)院收治的156例重癥肺部感染患者為研究對象。納入標準：(1)符合美國傳染病協(xié)會(Infectious Diseases Society of America，IDSA)與美國胸科學會(American Thoracic Society，ATS)聯(lián)合制定的重癥肺部感染判定標準[4]，均經胸部X線、CT等檢查確診；(2)年齡18～80歲；(3)具有纖維支氣管鏡灌洗治療指征。排除標準：(1)惡性腫瘤；(2)血液系統(tǒng)疾病；(3)嚴重肝、腎等臟器功能障礙；(4)精神疾病、不配合治療；(5)合并其他感染性疾??；(6)近3個月內有免疫抑制劑使用史；(7)對本研究藥物禁忌。按隨機數(shù)表法將156例患者分為觀察組和對照組各78例。兩組患者的性別、年齡、病程、疾病分類等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者家屬知情同意。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 方法 所有患者均給予常規(guī)治療，如祛痰平喘、退熱鎮(zhèn)靜、解痙、營養(yǎng)支持等；并行45°抬高床頭，翻身拍背，每3 h/次。在此基礎上，對照組行抗感染治療：根據(jù)痰液藥敏結果給予抗生素(阿奇霉素等)，并實施小潮氣量機械通氣氧療。觀察組在對照組基礎上聯(lián)用纖維支氣管鏡灌洗治療：治療前6 h禁食；采用日本Olympus公司BF-XT40纖支鏡與套件，患者取仰臥位，咽、鼻腔麻醉，觀察影像學結果確定病變部位，經人工氣道/鼻腔將纖支鏡放入達病變處，將氣道內分泌物吸除；行痰液提取、培養(yǎng)、涂片，選擇痰液濃稠、量多的葉段支氣管進行肺泡灌洗，注入20 mL生理鹽水，灌洗≤20 s，分次灌洗(次數(shù)不超過6次)，總量控制為100～150 mL，完成后將生理鹽水吸凈。負壓吸引后根據(jù)痰藥敏結果采用適量抗生素加于生理鹽水5 mL中注入病變處，撤出纖支鏡，治療1次/2 d，15～25 min/次。觀察持續(xù)治療10 d的效果。

1.3 觀察指標與評價方法 治療前、治療10 d后，評估以下指標：(1)肺功能。采用北京麥邦公司MSA99型肺功能儀測定最大通氣量(maximum minute ventilation，MMV)、肺 總 量(total lung capacity，TLC)、1 s用力呼氣量(forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1)、最大呼氣中期流量(maximum midexpiratory flow，MMEF)。(2)血氣指標。采用OPTI CCA-TS型血氣分析儀(美國OPTIMedical Systems)測定動脈血氧飽和度(arterial oxygen saturation，SaO2)、動脈氧分壓(arterial oxygen pressure，PaO2)、二氧化碳分壓(partial pressure of carbon dioxide in artery，PaCO2)。(3)炎癥因子。抽取5 mL空腹肘靜脈血，30 min內進行10 min離心(3 000 r/min)，分離上層血清，-80℃保存?zhèn)錅y。6 h內采用ELISA法測定巨噬細胞炎癥蛋白-1α(macraphage inflammatory protein-1α，MIP-1α)、降鈣素原(procalcitonin，PCT)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor，TNF-α)、超敏C反應蛋白(hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP)水平，試劑均購自上海酶聯(lián)生物科技有限公司，操作依據(jù)試劑盒說明執(zhí)行。

1.4 療效判定標準[5]治愈：癥狀、肺部啰音消失，胸部影像提示感染灶吸收完全；顯效：癥狀明顯改善，胸部影像提示感染灶吸收≥50%；好轉：癥狀有所改善，20%≤感染灶吸收＜50%；無效：上述無改變或加重?？傆行?治愈率+顯效率+好轉率。

1.5 統(tǒng)計學方法 應用SPSS22.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；計量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標準差(s)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗。均以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1兩組患者治療前后的肺功能指標比較 治療前兩組患者的各項肺功能指標比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；治療后，兩組患者的MMV、TLC、FEV1、MMEF水平明顯高于治療前，且觀察組的上述各項指標明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2兩組患者治療前后的肺功能指標比較(

表2兩組患者治療前后的肺功能指標比較(

注：與對照組治療后比較，a P＜0.05。

images/BZ_43_206_979_2273_1041.png2.09±0.38 3.23±0.54a 15.248＜0.01 2.03±0.36 2.42±0.45 5.977＜0.01觀察組78對照組78治療前治療后t值P值治療前治療后t值P值73.86±9.72 95.64±12.38a 12.221＜0.01 74.02±9.84 84.27±10.63 6.249＜0.01 3.97±0.59 5.34±0.73a 12.891＜0.01 3.89±0.55 4.51±0.62 6.607＜0.01 1.89±0.16 2.97±0.41a 21.672＜0.01 1.85±0.13 2.21±0.29 10.004＜0.01

2.2 兩組患者治療前后的血氣指標比較 治療前兩組患者的血氣指標比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；治療后，兩組患者SaO2、PaO2水平升高，PaCO2水平降低，且觀察組SaO2、PaO2明顯高于對照組，PaCO2明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后后血氣指標比較(

表3 兩組患者治療前后后血氣指標比較(

注：與對照組治療后比較，a P＜0.05；1 mmHg=0.133 kPa。

images/BZ_43_1265_1620_2269_1679.png觀察組78治療前治療后t值P值治療前治療后t值P值75.02±9.86 93.21±12.23a 10.226＜0.01 75.69±9.91 84.19±10.57 5.181＜0.01 53.69±7.42 82.57±10.64a 19.663＜0.01 54.13±7.51 71.43±9.52 12.601＜0.01 59.54±7.81 40.15±6.03a 17.356＜0.01 60.07±7.92 49.61±6.48 9.028＜0.01對照組78

2.3兩組患者治療前后的炎癥因子比較 治療前兩組患者的炎癥因子水平比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；治療后，觀察組患者的MIP-1α、PCT、TNF-α、hs-CRP明顯低于其治療前和對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者治療前后的炎癥因子比較(

表4 兩組患者治療前后的炎癥因子比較(

注：與對照組治療后比較，a P＜0.05。

觀察組images/BZ_43_206_2279_2273_2337.png93.64±12.85 9.86±2.12a 56.814＜0.001 91.96±12.34 13.52±2.98 54.571＜0.001 78對照組78治療前治療后t值P值治療前治療后t值P值63.25±8.27 21.09±4.28a 39.986＜0.001 64.03±8.36 35.91±5.72 24.517＜0.001 4.48±0.95 0.49±0.09a 36.928＜0.001 4.52±0.98 0.98±0.17 31.433＜0.001 235.27±38.63 135.42±17.08a 20.878＜0.001 236.51±38.72 163.74±20.02 14.744＜0.001

2.4 兩組患者的臨床療效比較 觀察組患者的治療總有效率為93.59%，明顯高于對照組的78.21%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=7.620，P=0.006＜0.05)，見表5。

表5 兩組患者的臨床療效比較(例)

3 討論

重癥肺部感染時，機體肺泡毛細血管內膜炎癥將大量聚集，通透性增加，可引起炎癥介質(PCT、TNF-α、白介素-6等)分泌，進而加重患者病情。MIP-1α是酸性蛋白，可趨化炎癥細胞。研究發(fā)現(xiàn)，肺部感染患者的血清MIP-1α呈高表達[6]。且PCT、TNF-α、hs-CRP在機體產生嚴重感染時水平上升均較明顯。本研究中，治療后觀察組MIP-1α、PCT、TNF-α、hs-CRP水平降低，并低于對照組。由此可見，纖支鏡灌洗可在直視下細致觀察肺內炎癥情況，通過灌洗能夠稀釋、清洗炎性分泌物，減少細菌毒素作用，抑制炎癥信號通路，降低感染部位炎癥因子表達，利于局部炎癥的好轉。而灌洗后局部注入抗生素，有效彌補了抗生素靜脈應用時有效血藥濃度難以達到的不足[7]；同時可消除溶酶體、脂多糖造成的細胞膜損害，更有助于殺滅致病菌，增強抗感染效果，促炎癥吸收。

有研究顯示，重癥肺部感染患者以肺功能障礙為明顯體征之一，由于炎性介質大量釋放、聚集，可導致纖毛功能降低、氣管損傷；加之肺組織黏稠分泌物增加，將導致反復感染、氣道阻塞，加重肺功能損害[8]。本研究中，治療后觀察組MMV、TLC、FEV1、MMEF改善優(yōu)于對照組，與Skoczynski等[9]研究相似。纖支鏡灌洗可清除痰液、炎性分泌物，疏通阻塞支氣管，優(yōu)化呼吸循環(huán)，進而改善肺功能。且炎癥因子水平下降可加快消除肺泡水腫，避免肺組織內皮細胞、纖維蛋白、上皮細胞出現(xiàn)黏連、增生、鈣化，進一步保護肺泡功能、氣道，這對肺功能恢復起重要效用[10]。此外，研究表明：纖支鏡灌洗對肺疾病患者治療3個月的血氣指標改善顯著，但對于肺部感染患者近期血氣指標的影響尚無明確結論[11]。本研究中，治療10 d后觀察組SaO2、PaO2、PaCO2水平改善優(yōu)于對照組?？紤]為纖支鏡灌洗可抑制“黏痰-炎癥-黏痰增加”的惡性循環(huán)，降低炎癥刺激，改善肺部情況，進而優(yōu)化機體微循環(huán)，緩解缺氧缺血狀態(tài)，抑制致病菌活性、促病癥好轉，從而改善機體血氣。

周立等[12]研究表明，纖支鏡灌洗治療有效率(90.00%)較常規(guī)對照組(76.00%)明顯高。本研究中，觀察組治療總有效率(93.59%)高于對照組(78.21%)。與上述研究相似，提示該治療方案可提高臨床療效。經分析也與患者肺功能、血氣指標改善及炎癥因子水平得到控制有關。但在實際操作中，應密切監(jiān)測患者體征，若出現(xiàn)心率＞120次/min或紫紺，或嚴重心律失常時，須停止操作，采用呼吸機輔助，加大吸氧濃度[13]；為避免纖支鏡引起的感染灶擴散，應嚴格規(guī)范操作，縮短操作過程，避免操作失誤，保證100～150 mL灌洗量，操作時間不超于30 min等，防止感染灶所致并發(fā)癥。