經(jīng)顱磁治療對延髓背外側(cè)綜合征患者吞咽構(gòu)音功能及生存質(zhì)量的影響

黃 妍， 張 軍， 王 潔， 徐 穎， 王麗麗， 安 旭

延髓背外側(cè)(Wallenberg)綜合征是由于小腦后下動脈出現(xiàn)血栓栓塞，導致延髓背外側(cè)血液供應(yīng)不足而引起的疾病[1]。臨床癥狀多為吞咽困難、構(gòu)音功能障礙、惡性嘔吐、頭暈、飲水嗆咳、交感神經(jīng)損傷及溫覺障礙[2]。其中吞咽困難、構(gòu)音功能障礙及飲水嗆咳是Wallenberg綜合征常見臨床癥狀[3]。本病發(fā)生時因吞咽困難造成食物攝取障礙，引起機體營養(yǎng)不良情況，同時延髓背外側(cè)因供血不足發(fā)生梗死，進而引發(fā)多種病變綜合征[3]。常見的綜合征有循環(huán)缺血綜合征、霍納綜合征、急性前庭綜合征及腦干梗死[4]。臨床治療Wallenberg綜合征常采用藥物治療或電針刺激大腦皮質(zhì)層，以改善神經(jīng)功能損傷情況。經(jīng)顱磁刺激技術(shù)(Transcranial Magnetic Stimulation，TMS)是現(xiàn)代醫(yī)學界創(chuàng)造的一種無痛無創(chuàng)治療法，磁脈沖信號可直接刺激大腦皮質(zhì)，引起神經(jīng)興奮或抑制[5]。本研究通過對Wallenberg綜合征伴有吞咽困難患者給予TMS治療，觀察治療前后患者吞咽、構(gòu)音功能及治療后生存質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年2月～2019年1月我院收治的Wallenberg綜合征患者110例。納入標準：(1)年齡30～65歲；(2)經(jīng)核磁共振成像(Magnetic Resonance Imaging，MRI)檢查證實小腦后下動脈及延髓背外側(cè)存在梗死[6]；(3)臨床癥狀表現(xiàn)均存在吞咽困難癥狀；(4)意識清醒、生命體征穩(wěn)定；(5)發(fā)病時間<3 m。排除標準：①精神及智力障礙；②心肝腎器官功能衰竭；③咽喉部感染或潰瘍；④高血壓；⑤非小腦后動脈栓塞引起的吞咽及構(gòu)音障礙；⑥感覺性及運動性失語；⑦上消化道潰瘍及出血。隨機分為觀察組與對照組各55例。觀察組患者年齡30～58歲，平均(46.39±4.12)歲，男31例，女24例。對照組年齡31～63歲，平均(47.52±3.76)歲，男36例，女19例。兩組患者年齡及性別基本資料無顯著差異(P>0.05)。本研究已獲得醫(yī)學倫理委員會批準，兩組患者及家屬對本研究內(nèi)容均充分知曉，并自愿簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組患者入院后均進行體格檢查、喉鏡檢查、吞咽造影及MRI檢查，以判斷Wallenberg綜合征伴吞咽困難患者病情嚴重程度，制定針對性治療方案。喉鏡檢查采用吞咽喉鏡(德國ATMOS公司，型號：Strobo 21 LED)。

觀察組患者給予常規(guī)藥物治療及康復訓練。藥物治療：給予神經(jīng)內(nèi)科常用抗血小板聚集類藥物，治療過程中根據(jù)患者具體病情酌情增減給藥量。康復訓練：引導患者張大口，使下頜向面部兩側(cè)運動，逐漸恢復咀嚼功能；引導患者活動舌體，用舌將面頰頂起，促進舌運動；使用外部刺激，引導患者進行吞咽訓練，改善吞咽功能；引導患者發(fā)聲完成聲帶及呼吸道訓練。每次康復訓練時間持續(xù)約30 min，每天上下午分別進行2次。

觀察組給予常規(guī)藥物治療及TMS治療。藥物治療方法同對照組。顱磁治療：采用導航經(jīng)顱磁刺激器(英國Magstim公司，型號：Rapid2)。首先利用導航系統(tǒng)，進行磁刺激定位，選擇合適刺激部位，給予5000個5 Hz高頻脈沖信號進行治療。周一～周五每天進行一次TMS治療。觀察組與對照組患者均連續(xù)治療5 w。

1.3 觀察指標

(1)兩組患者治療前后吞咽困難情況：分別于治療前后利用洼田飲水試驗評估兩組患者吞咽功能。試驗方法及評定標準：讓患者端坐，咽下30 ml溫水，觀察患者嗆咳情況及吞咽所需時間。以1次性順利咽下水為1級；以分2次及以上咽下水且無嗆咳為2次；以1次咽下水但有嗆咳為3級；以分2次及以上咽下水且有嗆咳為 4級；以頻繁嗆咳無法咽下水為5級。1級為吞咽功能正常；2級為吞咽功能可能存在異常；3～5級為吞咽困難明顯，即吞咽功能異常[7]。吞咽功能異常率=(吞咽功能可能異常例數(shù)+吞咽功能異常例數(shù))/總例數(shù)×100%。

(2)兩組患者治療前后吞咽造影情況：分別于治療前后給予吞咽造影檢查，并進行吞咽造影數(shù)字化分析。采用吞咽功能影像數(shù)字化采集與分析系統(tǒng)(北京云海揚帆公司)觀察記錄患者進食稀流質(zhì)、濃流質(zhì)、糊狀食物的吞咽過程，通過ImageJ軟件計算舌骨最大位移。

(3)兩組患者治療前后滲漏誤吸程度分級：通過吞咽喉鏡檢查，采用Rosenbek誤吸程度分級評估治療前后滲漏誤吸程度。分級標準：1級表示食物未進入氣道；2級表示食物進入氣道，存留于聲帶以上，未被清除出氣道；3級表示食物進入氣道，存留于聲帶以上，未被清除出氣道；4級表示食物進入氣道，附著于聲帶上，被清除出氣道；5級表示食物進入氣道，附著于聲帶生，被清除出氣道；5級表示食物進入氣道，附著于聲帶上，未被清除出氣道；6級表示食物進入氣道，進入聲帶以下，可被清除出氣道或清除進喉部；7級表示食物進入氣道，進入聲帶以下，用力也不能被清除出氣道；8級表示食物進入氣道，進入聲帶以下，無用力清除表現(xiàn)。1級為正常，2級為輕度滲漏，3～4級為重度滲漏，5～8級為誤吸。

(4)兩組患者治療后吞咽困難癥狀臨床療效：以吞咽困難癥狀完全消失且洼田飲水試驗1級為痊愈；以吞咽困難癥狀改善明顯且洼田飲水試驗2級為治療有效；以吞咽困難癥狀未有任何改善或情況加重且洼田飲水試驗3～5級為治療無效。治療有效率=(痊愈例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%[8]。

(5)兩組患者治療后構(gòu)音功能障礙癥狀臨床療效：采用言語功能評定法評價兩組患者治療前后構(gòu)音功能。以言語功能評定V級為痊愈；以言語功能評定II-IV級為治療效果明顯；以言語功能評定I級為治療有效；以治療前后言語功能評定等級無變化為治療無效。治療有效率=(痊愈例數(shù)+治療效果明顯有例數(shù)+治療有效例數(shù))/總例數(shù)×100%[9，10]。

(6)兩組患者治療前后生存質(zhì)量：采用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定簡表(World health organization quality of life scale，WHOQOL)評估治療前后兩組患者生存質(zhì)量[11]。WHOQOL分為心理、生理社會交往功能及生活環(huán)境四個維度，各項得分及總分越高，表明生存質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計學分析 使用SPSS 22.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。Rosenbek誤吸程度分級采用秩和檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療前后吞咽困難情況比較 兩組患者治療前吞咽功能異常率100%(55/55)、100%(55/55)比較無顯著差異(P>0.05)；治療后觀察組患者吞咽功能異常率32.73(18/55)明顯低于本組治療前100%(55/55)(P<0.05)；治療后觀察組患者吞咽功能異常率32.73(18/55)明顯低于對照組56.36%(31/55)(P<0.05)；治療后對照組吞咽功能異常率56.36%(31/55)低于本組治療前100%(55/55)(P<0.05)(見表1)。

2.2 兩組患者治療前后吞咽造影情況比較 兩組治療前舌骨最大位移比較均無顯著差異(P>0.05)；治療后兩組患者進食3種不同食物的舌骨最大位移均大于本組治療前(P<0.05)；治療后觀察組患者進食3種不同食物的舌骨最大位移均大于對照組(P<0.05)(見表2)。

2.3 兩組患者治療前后滲漏誤吸程度分級比較 兩組患者治療后均無1級患者，治療前兩組各級患者比例比較無顯著差異(P>0.05)；治療后觀察組2級患者比例12.73%(7/55)、3級比例27.27%(15/55)、4級比例29.09%(16/55)分別高于治療前本組2級比例5.45%(3/55)、3級比例7.27%(4/55)、4級比例9.09%(5/55)(P<0.05)；治療后觀察組5級比例與治療前比較無顯著差異(P>0.05)；治療后觀察組6級比例7.27%(4/55)、7級比例5.45%(3/55)、8級比例3.64%(2/55)分別低于本組治療前6級比例20.00%(11/55)、7級比例21.82%(12/55)、8級比例18.18%(10/55)(P<0.05)；治療后觀察組2級患者比例12.73%(7/55)、3級比例27.27%(15/55)、4級比例29.09%(16/55)分別高于對照2級比例5.45%(3/55)、3級比例21.82%(12/55)、4級比例16.36%(9/55)(P<0.05)；治療后觀察組5級比例14.55%(8/55)、6級比例7.27%(4/55)、7級比例5.45%(3/55)、8級比例3.64%(2/55)分別低于對照組5級比例27.27%(15/55)、6級比例12.73%(7/55)、7級比例9.09%(5/55)、8級比例7.27%(4/55)(P<0.05)(見表3)。

2.4 兩組患者治療后吞咽困難癥狀臨床療效比較 治療后觀察組患者治療有效率96.36%(53/55)明顯高于對照組78.18%(43/55)(P<0.05)(見表4)。

2.5 兩組患者治療前后構(gòu)音功能障礙情況比較 兩組患者治療前構(gòu)音功能障礙率89.09%(49/55)、87.27%(48/55)比較無顯著差異(P>0.05)；治療后觀察組患者構(gòu)音功能障礙率41.82%(23/55)顯著低于本組治療前89.09%(49/55)(P<0.05)；治療后觀察組患者構(gòu)音功能障礙率41.82%(23/55)低于對照組70.91%(39/55)(P<0.05)；治療后對照組患者構(gòu)音功能障礙率70.91%(39/55)低于本組治療前87.27%(48/55)(P<0.05)(見表5)。

2.6 兩組患者治療后構(gòu)音功能障礙癥狀臨床療效比較 治療后觀察組構(gòu)音功能障礙治療有效率72.73%(40/55)高于對照組61.82%(34/55)(P<0.05)(見表6)。

2.7 兩組患者治療前后生存質(zhì)量比較 治療前兩組患者WHOQOL量表各維度得分及總分比較均無顯著差異(P>0.05)；治療后兩組患者WHOQOL量表各維度得分及總分均高于本組治療前(P<0.05)；治療后觀察組患者WHOQOL量表各維度得分及總分均明顯高于對照組(P<0.05)(見表7)。

表1 兩組患者治療前后吞咽困難情況比較(例)

注：與對照組比較*P<0.05

表2 兩組患者治療前后吞咽造影情況比較(cm)

注：與對照組比較*P<0.05

表3 兩組患者治療前后滲漏誤吸程度分級比較(例)

注：與對照組比較*P<0.05

表4 兩組患者治療后吞咽困難癥狀臨床療效比較(例)

表5 兩組患者治療前后構(gòu)音功能障礙情況比較(例)

注：與對照組比較*P<0.05

表6 兩組患者治療后構(gòu)音功能障礙癥狀臨床療效比較(例)

表7 兩組患者治療前后生存質(zhì)量比較(分)

注：與對照組比較*P<0.05

3 結(jié) 論

Wallenberg綜合征發(fā)病于延髓上段背外側(cè)部位，小腦后下動脈阻塞、椎動脈栓塞均可引起Wallenberg綜合征。發(fā)病時患者前庭神經(jīng)、交感神經(jīng)、迷走神經(jīng)及三叉神經(jīng)均受不同程度損害[12]。表現(xiàn)為頭暈?zāi)垦?、咽反射消失、吞咽困難、構(gòu)音障礙、頭面部感覺障礙及痛覺溫覺障礙，嚴重者可合并急性腦梗死。吞咽困難是指患者無法正常進食或無法做出咽反射動作。影響機體吞咽功能的神經(jīng)中樞稱為吞咽中樞，由延髓背外側(cè)與腹外側(cè)共同構(gòu)成，具有調(diào)節(jié)吞咽反射、控制吞咽動作功能[13]。當Wallenberg綜合征發(fā)生時，因延髓背外側(cè)受損，吞咽中樞與其它中樞神經(jīng)無法進行信息傳遞，咽部肌肉組織收縮功能異常，患者無法正常咽下任何食物或水，表現(xiàn)出吞咽困難癥狀。構(gòu)音功能障礙可發(fā)生于多種中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷疾病，多數(shù)患者因迷走神經(jīng)、舌下神經(jīng)受損，導致舌咽喉功能不受正常調(diào)控，而出現(xiàn)言語障礙癥狀?；颊吆粑鞍l(fā)音受嚴重影響[14]。

顱磁刺激治療被稱為“二十一世紀四大腦科學技術(shù)之一”，已在神經(jīng)、精神等領(lǐng)域有效治療多種疾病[15]。其技術(shù)要點主要是通過不同頻率磁脈沖信號，興奮或抑制大腦皮質(zhì)神經(jīng)。磁脈沖信號可直接經(jīng)過顱骨到達大腦皮質(zhì)層，隨即產(chǎn)生感應(yīng)電流，引起大腦皮質(zhì)神經(jīng)興奮性改變[16]。高頻磁脈沖信號具有興奮神經(jīng)功能，低頻信號具有抑制神經(jīng)功能。對神經(jīng)受抑制的Wallenberg綜合征患者，通過給予高頻磁脈沖信號，興奮大腦皮質(zhì)神經(jīng)，使神經(jīng)興奮與抑制處于平衡狀態(tài)，從而達到治療疾病目的。并且有研究表明顱磁刺激具有無明顯不良反應(yīng)、操作方便及無創(chuàng)等特點[17]。較電針刺激治療或傳統(tǒng)藥物治療法而言更安全高效。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組Wallenberg綜合伴吞咽困難患者經(jīng)顱磁治療后，吞咽功能異常率明顯降低，吞咽困難癥狀臨床治療有效率較藥物治療患者而言明顯較高。表明經(jīng)顱磁刺激治療后，Wallenberg綜合征伴吞咽困難患者吞咽功能異常情況得到明顯改善。同時治療后觀察組組患者進食稀流質(zhì)、濃流質(zhì)及糊狀食物后的舌骨最大位移均大于對照組。吞咽造影時評估患者吞咽功能的金標準。通過動態(tài)造影，可對吞咽過程進行詳細觀察分析，確定食物在各器官內(nèi)正常運動，測定舌骨位移大小可反映上食道括約肌開放程度。因此本研究結(jié)果表示顱磁刺激可顯著增大吞咽時舌骨位移，提高食道括約肌開放程度。另外Rosenbek誤吸程度分級評定結(jié)果顯示，觀察組治療后2～4級滲漏患者比例較高，5～8級誤吸患者比例較低，提示顱磁刺激治療可明顯改善Wallenberg綜合征伴吞咽困難患者進食時滲漏誤吸情況。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者治療后構(gòu)音功能障礙率顯著降低，構(gòu)音功能癥狀臨床治療有效率較高。表明顱磁刺激治療可顯著提高Wallenberg綜合征伴吞咽困難患者構(gòu)音功能障礙癥狀的臨床療效。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者治療后WHOQOL量表各維度得分及總分顯著升高，表明顱磁治療可提高Wallenberg綜合征伴吞咽困難患者生存質(zhì)量。

綜上所述，給予高頻磁脈沖顱磁刺激治療后，Wallenberg綜合征伴吞咽困難患者的吞咽功能及構(gòu)音功能障礙癥狀恢復良好，患者預(yù)后生活狀況也較好。后續(xù)可繼續(xù)增大樣本量、增長隨訪時間或交叉使用高低頻率進行治療，對顱磁刺激技術(shù)具體作用機制及副作用進行深入研究，探討顱磁刺激對Wallenberg綜合征伴吞咽困難患者的治療價值。