MRI、EAS-EMG和TCS鑒別多系統(tǒng)萎縮P型和帕金森病的價值

胡新穎， 劉恒方， 張 敏， 石 磊， 王新華， 陳彥杏

多系統(tǒng)萎縮(multiple system atrophy，MSA)是一種病因未明的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，依據(jù)其主要臨床癥狀不同分為MSA-P型和MSA-C型兩種臨床亞型，其中P型主要表現(xiàn)為帕金森樣癥狀，與帕金森病(parkinson disease，PD)臨床表現(xiàn)相似[1]，確診均需要病理學(xué)證實，然而病理取材難以被患者接受，故很難鑒別[2]。但MSA和PD在預(yù)后和治療反應(yīng)方面存在差異，一些新的外科和藥物治療方法可能僅適用于PD患者[3～5]，故兩者的鑒別診斷意義重大。近些年來，磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)通過了解顱腦形態(tài)學(xué)上的直觀改變，肛門括約肌肌電圖(external anal sphincter electromyography，EAS-EMG)通過肛門括約肌的電活動了解Onuf核受損情況以及經(jīng)顱超聲成像(transcranial sonography，TCS)通過探及中腦黑質(zhì)(substantia nigra，SN)回聲強度的變化，在MSA-P型和PD的鑒別診斷中發(fā)揮重要作用。但是目前關(guān)于三種輔助檢查在MSA-P型和PD鑒別診斷價值的對比分析較少，對其在鑒別診斷中的價值認識不足。因此本研究通過對MSA-P型和PD患者的MRI、EAS-EMG、TCS進行ROC曲線分析，以探討三種輔助檢查對MSA-P型和PD的鑒別診斷價值，為兩者相鑒別提供生物學(xué)指標。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2016年1月～2018年12月期間就診于鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科的21例臨床診斷為MSA-P型患者和同期就診的33例臨床診斷為PD患者。其中MSA-P型患者由我院2名神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師根據(jù)2008年修訂的Gilman診斷標準[6]做出診斷，PD患者依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會帕金森病及運動障礙學(xué)組制定的中國帕金森病的2016版診斷標準[7]做出診斷。MSA-P型組男女比例為13∶8，平均年齡(60.7±7.0)歲，平均病程(3.4±1.6)y。PD組男女比例為20∶13，平均年齡(62.2±7.2)歲，平均病程(5.4±1.9)y。兩組在性別、年齡上無顯著差異，具有可比性。本研究經(jīng)鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，并簽訂知情同意書。本研究納入對象已排除患有嚴重脊髓及腰椎疾病、直腸肛門盆底疾病或手術(shù)史、分娩后大小便障礙或外陰裂傷史和因自身原因不能配合檢查或無法獲得清晰準確結(jié)果者。

1.2 研究方法 收集兩組患者的頭部MRI，由2名放射科主任對其報告進行審批?；颊逧AS-EMG檢查均利用丹麥維迪公司的Keypoint肌電圖儀完成，TCS檢查由Delica(中國深圳)彩色多普勒超聲診斷儀完成。所有檢查結(jié)果均由2名技師及診斷醫(yī)師完成，確?；颊唠[私及環(huán)境舒適，保持皮溫32～36 ℃。

1.2.1 EAS-EMG檢查 囑患者左側(cè)臥屈髖屈膝位，暴露肛周皮膚至足夠的檢查空間及良好的視野，常規(guī)皮膚消毒。選取肛周皮膚與黏膜交界處為進針點，約45度角進針，深度約2～4 mm。調(diào)整針電極位置，直到發(fā)生持續(xù)的張力性電活動。收集至少20個波，記錄患者放松時的自發(fā)電位、輕收縮時的運動電位(MUP)平均時限、平均波幅、多相波百分比、有無自發(fā)電位及衛(wèi)星電位。

1.2.2 TCS檢查 囑患者側(cè)臥位，頭偏向一側(cè)，調(diào)整超聲診斷儀為PD模式，采用低頻相控陣S4-2探頭在耳屏前方顳窗處探查，探及蝴蝶形狀即可確定中腦平面。當(dāng)黑質(zhì)(SN)在其最大的延伸處清晰顯示時，凍結(jié)圖像，手動包繞中腦和SN高回聲區(qū)，記錄顯示面積并計算SN高回聲總面積與中腦總面積(hyper-substantia nigra/midbrain，S/M)的比值。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者頭部MRI結(jié)果 MSA-P型組中出現(xiàn)殼核裂隙征的患者有8例(38.1%)，PD組中出現(xiàn)殼核裂隙征的患者有1例(3.0%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；MSA-P型組中出現(xiàn)十字征的患者有3例(14.3%)，PD組中未發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)十字征的患者(0%)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.01)(見表1、圖1)。

表1 兩組間MRI結(jié)果的比較(%)

注：MSA-P型組與PD組比較*P<0.01

圖1 a：MSA-P型患者頭部MRI T2加權(quán)像上可見殼核外側(cè)緣高信號，即殼核裂隙征(箭頭所示)；b：PD患者頭部MRI T2加權(quán)像上為均勻低信號，未見殼核裂隙征

2.2 兩組患者EAS-EMG檢查結(jié)果 MSA-P型組MUP平均時限、平均波幅、多相波百分比、自發(fā)電位發(fā)生率、衛(wèi)星電位發(fā)生率均高于PD組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)(見表2)。

2.3 兩組間TCS檢查結(jié)果 MSA-P型組的SN高回聲面積為(0.19±0.15)cm2、S/M值為(5.56±3.43)%；PD組的SN高回聲面積為(0.43±0.26)cm2、S/M值為(11.71±8.56)%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)(見表3、圖2)。

2.4 MRI、EAS-EMG、TCS指標對MSA-P型和PD的鑒別診斷價值 ROC曲線示：頭部MRI中以出現(xiàn)殼核裂隙征作為診斷指標時，鑒別兩者的敏感度為38.1%，特異度為97.0%，AUC為0.675；EAS-EMG中以MUP平均時限>10 ms作為診斷指標時，鑒別兩者的敏感度為71.4%，特異度為84.8%，AUC為0.781；TCS中以SN高回聲面積≥0.2 cm2作為診斷指標時，鑒別兩者的敏感度為81.0%，特異度為69.7%，AUC為0.753；以上指標同時存在時的聯(lián)合指標鑒別診斷的敏感度為95.2%，特異度為69.7%，AUC為0.939(見表4、圖3)。

表2 兩組間EAS-EMG結(jié)果的比較

注：MSA-P型組與PD組比較*P<0.01

表3 兩組間TCS結(jié)果的比較

注：MSA-P型組與PD組比較*P<0.01

圖2 a：PD患者TCS的中腦平面可見蝴蝶形黑質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)高回聲信號；b：MSA-P型患者TCS的中腦平面蝴蝶形黑質(zhì)內(nèi)呈現(xiàn)均勻低回聲，伴點狀高回聲

表4 幾種指標單獨及聯(lián)合應(yīng)用鑒別診斷MSA-P型和PD的敏感度和特異度

圖3 三種輔助檢查鑒別兩組的ROC曲線圖

3 討 論

多系統(tǒng)萎縮P型和PD均是具有帕金森綜合征、自主神經(jīng)功能紊亂等臨床癥狀相似的神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病。由于病理取材難以被接受，指南中兩者的診斷標準主要依據(jù)臨床癥狀，鑒別兩者較為困難[8]，故探討不同輔助檢查對兩者的鑒別診斷價值及其對比分析意義重大；但目前關(guān)于不同輔助檢查在鑒別MSA-P型和PD價值的對比分析較少。

近年來，隨著MRI的發(fā)展，頭部MRI成為鑒別兩者的主要手段[2，9，10]。在MSA患者中，膠質(zhì)細胞的活化增生是重要的病理改變，該改變是殼核外側(cè)緣在T2加權(quán)像上的高信號(殼核裂隙征)以及腦橋高信號(腦橋十字征)的病理學(xué)基礎(chǔ)，且上述頭部MRI表現(xiàn)具有較高的診斷價值，而PD患者的頭部MRI除了腦白質(zhì)脫髓鞘、腦萎縮等較常見的老年化表現(xiàn)外，上述表現(xiàn)少見[9，11]。本研究中腦橋十字征在兩者中無明顯差異，考慮可能與其在MSA-P型中的發(fā)生率不高有關(guān)[12]。殼核裂隙征鑒別診斷的特異度高達97.0%，但其敏感度極差，與鄭奎宏等[13]研究結(jié)果較一致，但其特異度未達到100%，考慮與3.0T頭部 MRI上化學(xué)位移偽影增加或者是殼核中鐵蛋白沉積物的年齡相關(guān)變化導(dǎo)致PD患者中殼核外緣狹窄的高密度影有關(guān)[14，15]。

雖然MRI是鑒別兩者的常見檢查，但因殼核裂隙征敏感度低，且其形態(tài)學(xué)改變在疾病早期少見，故其在疾病早期難以發(fā)揮鑒別意義[16]，而目前普遍認為EAS-EMG在疾病早期即可發(fā)現(xiàn)異常[17]。本研究顯示，在EAS-EMG中，MSA-P型患者的MUP平均時限、平均波幅、多相波百分比及自發(fā)電位和衛(wèi)星電位發(fā)生率均高于PD患者，與曹振湯等[18]的研究基本一致，結(jié)果有統(tǒng)計學(xué)意義。本研究中，MSA-P型組和PD組患者的自發(fā)電位發(fā)生率與張小謹?shù)萚19]的研究結(jié)果相似，均較高；考慮與本研究者部分患者自主神經(jīng)受損范圍較廣有關(guān)。本研究中MSA-P型和PD在EAS-EMG上的不同，考慮與兩種疾病的病理改變不同有關(guān)。MSA的病理結(jié)果提示膠質(zhì)細胞的活化增生也存在于彌散神經(jīng)元脫失的骶髓Onuf核內(nèi)，同時殘留運動神經(jīng)元出現(xiàn)側(cè)支芽生；該病理改變導(dǎo)致的自主神經(jīng)功能損害為其重要臨床表現(xiàn)，常常為患者的首發(fā)癥狀[17]。而PD患者雖也常伴自主神經(jīng)功能損傷，但其主要與α-突觸核蛋白在自主神經(jīng)系統(tǒng)的沉積有關(guān)，目前尚未見到關(guān)于Onuf損傷的報道[20]。故EAS-EMG檢查可通過肛門括約肌的神經(jīng)元性損傷反映Onuf核的損傷情況，從而在疾病早期鑒別MSA-P型和PD。目前國內(nèi)普遍以MUP平均時限>10 ms為出現(xiàn)神經(jīng)源性損傷的指標，以此為標準，本研究的ROC曲線顯示，EAS-EMG鑒別MSA-P型和PD的AUC值最大，最具鑒別診斷意義。

TCS檢查經(jīng)濟、無創(chuàng)，較EAS-EMG這一有創(chuàng)檢查而言，臨床適用性更強。TCS由于在疾病早期可以發(fā)現(xiàn)黑質(zhì)回聲異常[21]，也可作為早期鑒別MSA-P型和PD的指標。有研究表明，黑質(zhì)高回聲是一項穩(wěn)定的指標，與疾病階段無關(guān)，并且在5 y隨訪的疾病進展期間沒有變化，可作為PD的早期生物標志物[22]，2013年歐洲神經(jīng)病學(xué)聯(lián)盟將TCS列為診斷PD的A級推薦證據(jù)[23]。本研究TCS檢查中，PD患者的SN高回聲面積及S/M值明顯高于MSA-P型患者，考慮與不同疾病的鐵在腦實質(zhì)內(nèi)沉積部位不同有關(guān)[8，11，24]。目前國內(nèi)普遍以黑質(zhì)高回聲面積≥0.2 cm2為指標鑒別MSA和PD。以此為指標，本研究中，TCS鑒別兩者的敏感度高達81%，明顯高于MRI和EAS-EMG。

本研究顯示，在MSA-P型和PD的鑒別診斷中，MRI的特異度最高，但其敏感度低，易漏診；TCS敏感度高，但特異度差，易誤診；EAS-EMG的AUC最高，鑒別診斷意義高于上述兩項；TCS彌補了MRI漏診率高的缺點，MRI彌補了TCS誤診率高的缺點，而EAS-EMG的整體鑒別診斷價值高于上述兩者，三者聯(lián)合鑒別診斷的敏感度高達95.2%，AUC高達0.939，具有極高的鑒別診斷意義。由此可見，MRI、EAS-EMG、TCS三者聯(lián)合，對鑒別MSA-P型和PD診斷意義重大，為兩者的鑒別診斷提供了生物學(xué)指標。本研究中，EAS-EMG為有創(chuàng)檢查，而TCS部分患者受顳窗的影響，在臨床應(yīng)用中有一定的局限性，將在以后的工作中逐步探討改進方案；本研究納入的樣本量小，有待于進一步擴大樣本量來證實研究的價值。