經(jīng)外周靜脈-中線導(dǎo)管行全腸外營(yíng)養(yǎng)支持繼發(fā)靜脈血栓分析

唐微艷，黃振光

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥學(xué)部，南寧 530021)

外周靜脈-中線導(dǎo)管 (medial venous catheters，MVC)，簡(jiǎn)稱(chēng)中線導(dǎo)管或中等長(zhǎng)度導(dǎo)管(midline catheters，MC)，是一種新興的外周輸液裝置。國(guó)外短期靜脈輸液治療(1～4周)建議使用中線導(dǎo)管[1]。 在國(guó)內(nèi)使用亦有報(bào)道[2-4]，但普及率不高，僅32.7%醫(yī)院使用中線導(dǎo)管[5]，經(jīng)中線導(dǎo)管進(jìn)行全腸外營(yíng)養(yǎng)支持(total parenteral nutrition，TPN)的報(bào)道則更少，臨床醫(yī)生、護(hù)士及藥師對(duì)中線導(dǎo)管的認(rèn)識(shí)不足易導(dǎo)致用藥錯(cuò)誤，繼發(fā)導(dǎo)管相關(guān)性并發(fā)癥。筆者通過(guò)介紹1 例經(jīng)中線導(dǎo)管進(jìn)行TPN繼發(fā)靜脈血栓患者的案例，分析靜脈血栓形成的原因，以期為此類(lèi)患者的安全用藥提供參考。

1 病例概況

患者，男，59歲。身高165 cm，體質(zhì)量41 kg，體質(zhì)量指數(shù)(BMI) 15 kg·(m2)-1，2018年7月16日因“賁門(mén)失弛緩癥行外科手術(shù)后反復(fù)解黑便1個(gè)月余”入院。體檢：體型消瘦，貧血貌，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果：白細(xì)胞計(jì)數(shù)5.0×109·L-1，中性粒細(xì)胞百分比76.8%，血紅蛋白68.7 g·L-1，白蛋白31.2 g·L-1，前白蛋白89 mg·L-1。胃鏡提示：賁門(mén)術(shù)后改變；食管擴(kuò)張并食物殘留；胃潴留?；颊呒韧匈S門(mén)失遲緩癥，行賁門(mén)失遲緩氣囊擴(kuò)張術(shù)及外科食管再造術(shù)后。近3個(gè)月體質(zhì)量減少約10 kg。診斷為上消化道出血，失血性貧血，賁門(mén)失弛緩癥外科手術(shù)后?；颊呷朐汉笥杞?，留置胃腸減壓管。為方便短期輸液，由專(zhuān)職護(hù)士從左上臂貴要靜脈留置了硅膠材質(zhì)的中線導(dǎo)管，置入長(zhǎng)度20 cm，管腔外徑4Fr(1 Fr=0.33 mm)。患者長(zhǎng)期攝入不足，BMI<18.5 kg·(m2)-1，可以診斷為營(yíng)養(yǎng)不良，需要營(yíng)養(yǎng)支持。患者于2018年7月17日開(kāi)始行TPN，配方中總能量約5 749.3 kJ(按實(shí)際體質(zhì)量約140.2 kJ·kg-1·d-1)。同時(shí)，因醫(yī)生未及時(shí)停用醫(yī)囑，直至2018年7月20日，患者還單瓶輸注10%復(fù)方氨基酸注射液18AA-Ⅶ 200 mL，含氨基酸20.65 g(濃度10%)，滲透濃度1 032 mOsm· L-1；2018年7月23日，行TPN第7天，患者出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱，最高體溫39 ℃，訴左上臂疼痛。體檢：左上臂臂圍較右側(cè)增大(左上臂臂圍23.5 cm，右上臂臂圍19 cm)，有壓痛，局部皮膚稍有潮紅。急查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)13.15×109·L-1，中性粒細(xì)胞百分比85.3%，血紅蛋白65.7 g·L-1，降鈣素原0.130 ng·mL-1。胸部CT提示左側(cè)鎖骨上窩、腋窩軟組織感染。超聲提示：左上肢鎖骨下靜脈、腋靜脈、貴要靜脈實(shí)質(zhì)回聲填充；考慮血栓形成；左上肢皮下組織水腫增厚。醫(yī)生考慮為導(dǎo)管相關(guān)性左上肢靜脈血栓形成，予拔除中線導(dǎo)管并留取導(dǎo)管尖端血培養(yǎng)，頭孢地嗪抗感染治療。囑患者抬高患肢、減少患肢活動(dòng)，避免按摩患肢。血管外科會(huì)診建議予低分子量肝素鈣5 000 U，皮下注射，q12h，多磺酸粘多糖乳膏涂抹患處，2周后復(fù)查超聲。

2018年7月22日患者已經(jīng)開(kāi)放流質(zhì)飲食，但進(jìn)食后腹脹，進(jìn)食量較少。全合一輸注系統(tǒng)，葡萄糖氯化鈉注射液250 mL+50%葡萄糖注射液350 mL+10%氯化鈉注射液30 mL + 10% 18AA-Ⅶ 600 mL +20%中長(zhǎng)鏈脂肪乳250 mL +10%氯化鉀注射液40 mL+多種微量元素10 mL+甘油磷酸鈉10 mL+脂溶性維生素10 mL+水溶性維生素1瓶，全營(yíng)養(yǎng)混合液(total nutrition adminxture，TNA)中含糖187.5 g(終濃度12%)，氨基酸62 g(終濃度4.0%)，脂肪乳50 g，總能量約為5 749.3 kJ，熱氮比113：1，糖脂比1.3：1，液體量：1 550 mL，滲透濃度約1 207 mOsm· L-1。因此，2018年7月23日患者拔除中線導(dǎo)管后，臨床藥師建議降低腸外營(yíng)養(yǎng)的能量及氮量，經(jīng)外周留置針行補(bǔ)充性腸外營(yíng)養(yǎng)支持，全合一輸注系統(tǒng)，5%葡萄糖注射液500 mL+50%葡萄糖注射液200 mL+10%氯化鈉注射液30 mL+8.5%18AA-Ⅱ 500 mL+20%中長(zhǎng)鏈脂肪乳250 mL+10%氯化鉀注射液30 mL+多種微量元素10 mL+甘油磷酸鈉10 mL+脂溶性維生素10 mL+注射用水溶性維生素1瓶，TNA中含糖125 g(終濃度8.1%)，氨基酸43 g(終濃度2.8%)，脂肪乳50 g，總能量約為4 541.6 kJ(按實(shí)際體質(zhì)量約110.8 kJ·kg-1·d-1)，熱氮比133：1，糖脂比0.9：1，液體量：1 540 mL，滲透濃度約831 mOsm· L-1，采用輸液泵24 h持續(xù)泵入。直至2018年7月28日停用腸外營(yíng)養(yǎng)，患者未再出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)性靜脈炎及靜脈血栓形成，營(yíng)養(yǎng)支持過(guò)程順利，2018年8月2日患者病情好轉(zhuǎn)出院。出院診斷：吻合口潰瘍并出血，慢性失血性貧血，賁門(mén)失弛緩癥外科手術(shù)后，左上臂軟組織感染，左上肢靜脈血栓形成。

2 分析

2.1中線導(dǎo)管與靜脈血栓形成 導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓形成(catheter-related thrombosis，CRT)，包括深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)和淺靜脈血栓性靜脈炎(superficial venous thrombophlebitis，SVT)，是指導(dǎo)管置入期或被移除7 d內(nèi)，在導(dǎo)管外壁、導(dǎo)管所處?kù)o脈或其鄰近靜脈血管內(nèi)壁的血凝塊形成，其可由附壁血栓自導(dǎo)管延伸擴(kuò)展至血管腔[6]。靜脈置管穿刺對(duì)血管的損傷及置入導(dǎo)管后導(dǎo)致血流緩慢，增加患者發(fā)生血栓的危險(xiǎn)性。因此靜脈置管是靜脈血栓形成的繼發(fā)因素[7]，是中線導(dǎo)管和中心靜脈導(dǎo)管的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。文獻(xiàn)報(bào)道，中線導(dǎo)管DVT發(fā)生率較低，只有1.4%[8]，是一種安全有效的靜脈輸液裝置。也有文獻(xiàn)報(bào)道中線導(dǎo)管發(fā)生DVT的概率為7.04%，比經(jīng)外周中心靜脈置管(peripherally inserted central catheter，PICC) 概率 6.88%高[9]，不同文獻(xiàn)得出結(jié)果不一樣，推測(cè)與研究中所使用導(dǎo)管的材質(zhì)、管徑大小、單腔還是雙腔、置入人員操作熟練程度等有關(guān)。置入單腔4 Fr或更小管徑的導(dǎo)管，減少對(duì)血液速度的影響，可以降低靜脈血栓發(fā)生率[9]；使用聚氨酯或硅膠材料的導(dǎo)管更穩(wěn)定且柔軟，可以減少對(duì)靜脈壁的損傷[1]。護(hù)士經(jīng)過(guò)嚴(yán)格規(guī)范的培訓(xùn)，熟練掌握中長(zhǎng)導(dǎo)管置入技能和后期的維護(hù)，明顯降低并發(fā)癥的發(fā)生概率[10]。因此，該患者中線導(dǎo)管選擇的是單腔4 Fr硅膠材質(zhì)的導(dǎo)管，并由經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)具有PICC置管資質(zhì)的護(hù)士完成穿刺，穿刺過(guò)程順利，可以避免導(dǎo)管相關(guān)性并發(fā)癥的發(fā)生。

2.2TPN與靜脈血栓形成 深靜脈血栓形成的主要原因除了靜脈壁損傷，還有血流緩慢和血液高凝狀態(tài)[7]。TPN患者有明顯的靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)[11-12]，輸注高濃度腸外營(yíng)養(yǎng)液會(huì)增加患者血液黏稠度；高滲透濃度腸外營(yíng)養(yǎng)液的輸入，會(huì)使血漿滲透壓升高，血管內(nèi)壁細(xì)胞易脫水、粗糙，血細(xì)胞聚集易于形成血栓。2016年美國(guó)輸液護(hù)士協(xié)會(huì)(Infusion Nursers Society，INS)靜脈輸液治療護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)推薦[1]中，不適宜應(yīng)用中線導(dǎo)管的治療包括：持續(xù)腐蝕性藥物治療；胃腸外的營(yíng)養(yǎng)；滲透濃度超過(guò)900 mOsm·L-1的補(bǔ)液。但當(dāng)中心血管通路裝置不能用且延誤營(yíng)養(yǎng)支持會(huì)傷害患者的情況下，最終濃度為10%葡萄糖注射液的腸外營(yíng)養(yǎng)液(parenteral nutrition，PN)溶液或更低濃度的藥物可通過(guò)短的外圍或中線導(dǎo)管給藥?？紤]葡萄糖和其他影響滲透濃度的添加劑，外周導(dǎo)管輸注PN溶液，滲透濃度不超過(guò)900 mOsm·L-1。滲透濃度越高，越容易出現(xiàn)血栓性靜脈炎[13-14]。該患者初始制定的全合一營(yíng)養(yǎng)液葡萄糖、氨基酸終濃度分別為12%和4.0%，滲透濃度高達(dá)1 207 mOsm·L-1，同時(shí)還單瓶輸注有滲透濃度為1 032 mOsm·L-1的氨基酸注射液，其滲透濃度遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于指南推薦的范圍。該患者并非高齡，沒(méi)有血液高凝病史，能下床活動(dòng)，可以排除靜脈血栓形成的原發(fā)和繼發(fā)因素[7]，臨床藥師考慮，除了置管因素，該患者靜脈血栓的形成不排除是輸注高濃度腸外營(yíng)養(yǎng)液所致。

目前，周?chē)o脈營(yíng)養(yǎng)(peripheral parenteral nutrition，PPN)是臨床短期腸外營(yíng)養(yǎng)支持常用的方式，指南推薦周?chē)o脈只能耐受常規(guī)能量與蛋白質(zhì)密度的腸外營(yíng)養(yǎng)配方全合一溶液，PPN提供的熱卡及蛋白質(zhì)數(shù)量均要低于中心靜脈營(yíng)養(yǎng)，連續(xù)輸注時(shí)間不超過(guò)10～14 d[15]。通過(guò)優(yōu)化腸外營(yíng)養(yǎng)處方，使TNA中氨基酸的終濃度不超過(guò)3%，葡萄糖終濃度不超過(guò)10%，滲透濃度不超過(guò)900 mOsm· L-1，長(zhǎng)時(shí)間均勻慢速輸注TNA[16-17]，降低單瓶輸注腸外營(yíng)養(yǎng)，導(dǎo)致的靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。因此，該患者拔除中線導(dǎo)管后，臨床藥師建議將TNA滲透濃度降低為830 mOsm· L-1，氨基酸和葡萄糖的終濃度分別為2.8%和8.1%，采用輸液泵24 h維持輸注。每天觀察穿刺、輸注部位是否出現(xiàn)紅腫，測(cè)量置管側(cè)及對(duì)側(cè)肢體的臂圍，及時(shí)發(fā)現(xiàn)血栓性靜脈炎的癥狀及體征并處理，保證腸外營(yíng)養(yǎng)支持的安全實(shí)施。

3 結(jié)束語(yǔ)

中線導(dǎo)管在國(guó)內(nèi)的應(yīng)用較少，暫無(wú)相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范。臨床不規(guī)范使用容易出現(xiàn)靜脈血栓形成，深靜脈血栓形成可以顯著影響患者的生活質(zhì)量，延長(zhǎng)住院時(shí)間，甚至導(dǎo)致死亡，也容易引發(fā)醫(yī)療糾紛[18]。腸外營(yíng)養(yǎng)的使用增加患者發(fā)生靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)。有文獻(xiàn)報(bào)道，將中線導(dǎo)管標(biāo)準(zhǔn)置入長(zhǎng)度20 cm，改為根據(jù)患者的解剖結(jié)構(gòu)再延長(zhǎng)5～10 cm，可以降低靜脈血栓的發(fā)生率[19]，采用改良型中等長(zhǎng)度導(dǎo)管輸注腸外營(yíng)養(yǎng)取得較好的效果[20]，但研究的樣本偏少，其安全性還有待進(jìn)一步的臨床試驗(yàn)研究。臨床應(yīng)該避免經(jīng)外周-靜脈中線導(dǎo)管輸注高滲透濃度腸外營(yíng)養(yǎng)液。臨床藥師應(yīng)結(jié)合患者靜脈輸液置管方式，協(xié)助醫(yī)生制定合理的腸外營(yíng)養(yǎng)處方，避免導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓的發(fā)生，保障患者用藥安全。