靜脈注射苯磺酸瑞馬唑侖在肥胖患者無痛胃腸鏡檢查中的應(yīng)用分析

胡千華，周文娟，侯鳴宇，胡志強(qiáng)

上海市東方醫(yī)院吉安醫(yī)院，江西 吉安 343000

隨著我國生活水平及人民健康意識的提高，國家對舒適化醫(yī)療的大力宣傳和推進(jìn)，進(jìn)行無痛胃腸鏡檢查的肥胖患者也越來越多。鑒于肥胖患者舌大、體胖等身體特殊性，麻醉藥物的選擇及用量方面需要慎之又慎。目前國內(nèi)大部分選擇丙泊酚、咪達(dá)唑侖及α2-腎上腺受體激動劑等藥物進(jìn)行鎮(zhèn)靜麻醉，其中丙泊酚是最常用的，但丙泊酚對患者的循環(huán)、呼吸存在著不同程度的抑制，術(shù)中時常發(fā)生低血壓和低氧血癥，并且還有明顯的注射痛，術(shù)后有部分患者感頭暈、嘔吐等癥狀，使患者在就醫(yī)滿意度方面大打折扣［1-3］。本研究對苯磺酸瑞馬唑侖在肥胖患者無痛胃腸鏡檢查中的臨床應(yīng)用進(jìn)行了初步探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料經(jīng)本院倫理委員會同意，選擇本院2020 年3 月—2020 年9 月行無痛胃腸鏡檢查肥胖患者60 例，男性42 例，女性18 例；年齡（42±16）歲；術(shù)前取得患者及家屬同意并簽署同意書，將患者按隨機(jī)數(shù)字表法分成丙泊酚（T）組和苯磺酸瑞馬唑侖（R）組，每組各30 人，兩組患者一般情況無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）擬進(jìn)行胃腸鏡檢查的患者；（2）年齡18～65 周歲患者，性別不限；（3）體重指數(shù)（BMI）＞28 kg/m2；（4）美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級為Ⅰ～Ⅲ級。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）拒絕參加試驗(yàn)的患者；（2）有嚴(yán)重的心、腦、肺、肝、腎和代謝疾病病史者；（3）2 周內(nèi)有呼吸道急性炎癥且未治愈病史；（4）術(shù)前高血壓患者收縮壓＞180 mm Hg 和（或）舒張壓＞110 mm Hg，或低血壓患者＜90/60 mm Hg；（5）有神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病、精神疾病者；（6）懷疑有濫用麻醉性鎮(zhèn)痛藥或鎮(zhèn)靜藥者；（7）不配合、無法溝通者。

1.3 治療方法患者入室后建立外周靜脈通道，左側(cè)臥位，吸氧，監(jiān)測患者血壓、心率、脈搏血氧飽和度（SPO2）。首先靜脈注射枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號：H20054171，規(guī)格：50 μg）0.1 μg/kg，1 min 后分組別給予相應(yīng)藥物。

R 組緩慢靜脈注射苯磺酸瑞馬唑侖（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號：H2020006，規(guī)格：25 mg）0.15 mg/kg，注射時間30～60 s。給完首劑量后進(jìn)行Ramsay 鎮(zhèn)靜評分，當(dāng)評分不足6 分時，間隔2 min 追加0.04 mg/kg 苯磺酸瑞馬唑侖每次，直到評分為6 分后置入內(nèi)鏡檢查。術(shù)中根據(jù)患者體動反應(yīng)，追加0.04 mg/kg 苯磺酸瑞馬唑侖每次直至滿足操作要求。

T 組丙泊酚乳狀注射液（阿斯利康制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：H20171278，規(guī)格：200 mg）1.5 mg/kg［4］，靜脈注射丙泊酚前預(yù)先注射2%鹽酸利多卡因注射液（山東華魯制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：H37022147，規(guī)格：100 mg×5 mL）1 mL，減少丙泊酚注射痛。給完首劑量后進(jìn)行Ramsay 鎮(zhèn)靜評分，當(dāng)評分不足6 分時追加0.4 mg/kg 丙泊酚每次，直到評分為6 分后置入內(nèi)鏡檢查。術(shù)中根據(jù)患者體動反應(yīng)，追加0.4 mg/kg丙泊酚直至滿足操作要求。

檢查中兩組患者出現(xiàn)低氧血癥（SPO2＜90%）時，采用托下頜或退出內(nèi)鏡面罩扣壓給氧，必要時行氣管內(nèi)插管等方法糾正；當(dāng)術(shù)中發(fā)生低血壓（收縮壓＜90 mm Hg 或平均動脈壓＜60 mm Hg），使用血管活性藥物去氧腎上腺素40 μg 或麻黃堿10 mg進(jìn)行糾正；當(dāng)HR 低于50 次/min,給予阿托品0.5 mg直至HR ＞50 次/min 為止。操作結(jié)束后將患者推入內(nèi)鏡PACU 進(jìn)行觀察，等待患者蘇醒。

1.4 觀察指標(biāo)（1）比較兩組滿意度評分，采用VAS方法，用一條長10 cm 的游動標(biāo)尺，標(biāo)有10 個刻度，兩端分別為0 分和10 分，讓病人在直尺上標(biāo)出能代表自己舒適程度的相應(yīng)位置，隨訪者根據(jù)病人標(biāo)出的位置為其評分。0 分代表極度不滿意，10 分代表非常滿意。（2）分別記錄兩組患者給藥前與給藥后1、3、5、10、15、20 min 平均動脈壓（MAP）、SPO2、心率（HR）、呼吸（RR）變化。（3）比較兩組起效時間、蘇醒時間、離室時間與Ramsay評分；評分標(biāo)準(zhǔn)：Ramsay 鎮(zhèn)靜評分：1 分煩躁不安，2 分清醒，安靜合作，3 分嗜睡，對指令反應(yīng)敏捷，4 分淺睡眠狀態(tài)，可迅速喚醒，5 分入睡，對呼叫反應(yīng)遲鈍，6 分深睡，對呼叫無反應(yīng)；離室標(biāo)準(zhǔn)：操作結(jié)束后判送入PACU 后10 min 進(jìn)行第1 次離院標(biāo)準(zhǔn)判定，之后每隔5 min 進(jìn)行判定，滿足以下條件方可在家屬陪同下離開醫(yī)院：①患者完全清醒；②血壓和心率穩(wěn)定并維持在術(shù)前基礎(chǔ)值±20%以內(nèi)；③無頭暈、嘔心及嘔吐等癥狀；④步態(tài)平穩(wěn)。（4）比較兩組不良反應(yīng)情況：低氧血癥、低血壓、術(shù)后嘔心、嘔吐、頭暈等并發(fā)癥。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法收集到的數(shù)據(jù)通過SPSS 18.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料應(yīng)用表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況比較兩組患者在性別、年齡、體重指數(shù)、操作時間相比，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；操作醫(yī)師滿意度、患者滿意評分評分R 組高于T 組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組一般情況比較（，n=30）

表1 兩組一般情況比較（，n=30）

注：與T組比較，*P＜0.05。

2.2 血流動力學(xué)方面兩組患者在給藥后MAP、HR、RR、SPO2都有不同程度的波動，且R 組波動相對T 組要小，波動范圍基本在正常范圍內(nèi)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。苯磺酸瑞馬唑侖對血流動力學(xué)的影響小，對呼吸基本無影響，見表2。

表2 兩組各時間點(diǎn)的血流動力學(xué)變化（）

表2 兩組各時間點(diǎn)的血流動力學(xué)變化（）

注：與給藥前比較，*P＜0.05；與T組比較，#P＜0.05。

2.3 相關(guān)指標(biāo)比較在鎮(zhèn)靜藥物起效時間、Ramsay評分方面，兩組藥物能達(dá)到同樣的起效時間和鎮(zhèn)靜深度，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者在蘇醒時間和離室時間方面，R 組短于T 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組相關(guān)指標(biāo)比較（）

表3 兩組相關(guān)指標(biāo)比較（）

注：與T組比較，*P＜0.05。

2.4 不良反應(yīng)比較術(shù)中低氧血癥方面：T 組術(shù)中有11例出現(xiàn)低氧癥，占36.67%，其中3 例出現(xiàn)嚴(yán)重的低氧血癥，經(jīng)過托下頜或退出內(nèi)鏡面罩扣壓給氧后得以糾正；R 組有2 例，約6.67%的比例，并且不需要處理，自行糾正，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在低血壓方面：R 組有3 例出現(xiàn)低血壓，1 例使用麻黃堿10 mg 處理；T 組有11 例出現(xiàn)低血壓，5 例使用麻黃堿10 mg 糾正，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后嘔心、嘔吐、頭暈方面，T 組發(fā)生率高于R 組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。T 組雖使用了2%利多卡因預(yù)防注射痛，但還是有高達(dá)近66.7%發(fā)生率，而R 組沒有使用任何預(yù)防藥物也沒有注射痛，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生比較（n=30） 例（%）

3 討論

截至目前，就消化系統(tǒng)疾病診治而言，胃腸鏡檢查是最直接有效的檢查方法之一，因?yàn)槭且环N侵入性操作，所以在檢查過程中會給患者帶來一定程度的痛苦［5］，使患者在身體上產(chǎn)生不適感和心理陰影。無痛麻醉技術(shù)的應(yīng)用，無疑大大降低了胃腸鏡檢查過程中患者不適感，增加患者依從性和提高患者的舒適度和滿意度［6］。另一方面，操作者不用擔(dān)心患者的體動等原因而影響檢查結(jié)果。

肥胖患者由于下頜肥厚，胸部脂肪限制寰樞關(guān)節(jié)運(yùn)動及頸椎屈曲，頜下脂肪使開口受限，舌體、口內(nèi)軟組織肥厚等身體特殊性，容易造成氣道狹窄及氧儲備能力差，易發(fā)生低氧血癥，大大提高麻醉風(fēng)險。另一方面麻醉醫(yī)院與消化道醫(yī)師共用氣道，使得狹窄的氣道雪上加霜，給麻醉醫(yī)師帶來更大的挑戰(zhàn)［7］。丙泊酚主要通過 CYP2B6 酶在肝臟形成葡萄糖醛酸絡(luò)合物或氧化物代謝［8］，具有起效快、作用時間短、無蓄積和耐藥性及使用時間長等特點(diǎn)［9］。在臨床應(yīng)用過程中常出現(xiàn)低氧血癥、低血壓、心律失常和呼吸抑制等各種并發(fā)癥，其發(fā)生率隨著用量的增加而增加，特別是對于肥胖患者尤其突出。另外有研究結(jié)果顯示丙泊酚鎮(zhèn)靜用于內(nèi)鏡檢查還具有成癮性的相關(guān)風(fēng)險［10,11］?；撬崛瘃R唑侖是一種新型的苯二氮卓類藥物，通過與γ-氨基丁酸A 型受體（GABAA 受體）復(fù)合物上的 BZ 受點(diǎn)結(jié)合，增加 Cl－內(nèi)流產(chǎn)生的中樞抑制效應(yīng)［13］，是超短效水溶性鎮(zhèn)靜麻醉藥物，起效和代謝更快，在安全性和有效性上均具有優(yōu)勢，不依賴于細(xì)胞 P450 酶代謝、代謝產(chǎn)物無活性、藥物之間相互作用較弱［14,15］、對呼吸、循環(huán)抑制輕等諸多優(yōu)點(diǎn)，并且有特殊拮抗劑氟馬西尼等顯著特點(diǎn)。

本研究中丙泊酚組與苯磺酸瑞馬唑侖組均取得100%的鎮(zhèn)靜效果，從研究中可以看出苯磺酸瑞馬唑侖和丙泊酚一樣能在短時間內(nèi)達(dá)到Ramsay 鎮(zhèn)靜評分6 分，滿足內(nèi)鏡操作。蘇醒時間和離室時間苯磺酸瑞馬唑侖均短于丙泊酚組（P＜0.05）；在給藥前及給藥后各時段血壓監(jiān)測中丙泊酚組波動大，有幾例使用了麻黃堿處理，苯磺酸瑞馬唑侖組雖在給藥后短時間內(nèi)有部分低血壓的發(fā)生，但都不需要進(jìn)行處理，血壓波動小（P＜0.05）。在呼吸頻率和SPO2方面，丙泊酚組中出現(xiàn)明顯降低，有幾例出現(xiàn)嚴(yán)重低氧血癥，需要使用托下頜或退內(nèi)鏡暫停檢查，一度影響操作進(jìn)程；苯磺酸瑞馬唑侖組呼吸頻率下降不明顯，SPO2維護(hù)在95%以上，不需要處理能自行緩解。對于肥胖患者用藥而言，用量的多少是困擾麻醉醫(yī)師的一大難題，常因肥胖患者的實(shí)際體重和標(biāo)準(zhǔn)體重相差太大而不斷調(diào)整丙泊酚的用量，常因用量過大而導(dǎo)致嚴(yán)重的呼吸、循環(huán)抑制。有研究表明，胃鏡檢查對咽部的刺激較大［16］，胃鏡檢查的鎮(zhèn)靜深度要大于腸鏡檢查。苯磺酸瑞馬唑侖起效快、代謝快，對呼吸、循環(huán)影響小，短時間內(nèi)能達(dá)到足夠的鎮(zhèn)靜，滿足結(jié)腸鏡檢查的鎮(zhèn)靜要求，操作結(jié)束后，能在短時間內(nèi)蘇醒，避免了丙泊酚鎮(zhèn)靜常因鎮(zhèn)靜過深和深度時間過久而對呼吸、循環(huán)的抑制，頭暈、嘔吐及嘔心等不良反應(yīng)。注射痛是丙泊酚又一常見不良反應(yīng)，雖在注射丙泊酚之前預(yù)先使用2%利多卡因1 mL，但還是有近66.7%的發(fā)生率，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于苯磺酸瑞馬唑侖組的基本無注射痛，因此苯磺酸瑞馬唑侖在滿足足夠的鎮(zhèn)靜情況下，完善的避免了丙泊酚的注射痛。本次研究因樣本量小，只代表本次研究結(jié)果，后期還需要更大樣本量、多中心的研究進(jìn)行驗(yàn)證和改進(jìn)。

綜上所述，苯磺酸瑞馬唑侖可以安全應(yīng)用于肥胖患者無痛胃腸鏡檢查，并有無注射痛，對循環(huán)、呼吸影響小等獨(dú)特優(yōu)勢，值得臨床推廣。