無痛分娩技術(shù)的應(yīng)用進(jìn)展

張志

天津市濱海新區(qū)大港醫(yī)院麻醉科 (天津 300270)

分娩是女性特有的生理過程，特指胎兒脫離母體，成為獨(dú)立個(gè)體存在的時(shí)期，而分娩過程受產(chǎn)婦心理情緒、胎兒發(fā)育情況、護(hù)理措施等多種因素影響，其中因子宮收縮、宮頸擴(kuò)張引發(fā)的疼痛為主要影響因素[1]。分娩疼痛易增加產(chǎn)婦心理負(fù)擔(dān)，引發(fā)心理障礙，加劇對(duì)分娩的恐懼，進(jìn)而影響分娩方式的選擇，增高剖宮產(chǎn)發(fā)生率，同時(shí)會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)婦生理反應(yīng)產(chǎn)生變化，影響胎兒及產(chǎn)婦健康，造成不良妊娠結(jié)局。因此，如何緩解分娩疼痛，對(duì)減少不良妊娠結(jié)局、減輕產(chǎn)婦心理負(fù)擔(dān)具有重要的意義[2]。隨著麻醉藥物的應(yīng)用，部分學(xué)者提出分娩期間予以少量麻醉藥物可減輕產(chǎn)婦分娩疼痛，改善身心應(yīng)激，進(jìn)而降低不良妊娠結(jié)局發(fā)生率，但有部分學(xué)者對(duì)無痛分娩技術(shù)的效果及安全性存在質(zhì)疑，且認(rèn)為其應(yīng)用后出現(xiàn)的并發(fā)癥易對(duì)產(chǎn)婦及胎兒產(chǎn)生影響，故不利于產(chǎn)科推廣、應(yīng)用。鑒于此，本研究就無痛分娩技術(shù)的作用機(jī)制、優(yōu)勢及并發(fā)癥作一綜述。

1 作用機(jī)制

無痛分娩是指利用麻醉藥物或鎮(zhèn)痛藥物進(jìn)行全身或局部麻醉的鎮(zhèn)痛方式，可有效緩解疼痛程度，減輕產(chǎn)婦心理負(fù)擔(dān)。臨床對(duì)于分娩鎮(zhèn)痛藥物的使用有較高要求，其需對(duì)母嬰健康無影響，且具有鎮(zhèn)痛效果佳、用藥方便等優(yōu)勢，進(jìn)而減輕產(chǎn)婦疼痛，且保持其意識(shí)清醒，能夠參與分娩過程[3]。目前，臨床常用的無痛分娩方式為椎管內(nèi)阻滯鎮(zhèn)痛，其于腰椎間隙穿刺，于蛛網(wǎng)膜下腔予以少量麻醉藥物，進(jìn)而發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果[4]。該麻醉方式多用于第一、第二產(chǎn)程，根據(jù)產(chǎn)婦實(shí)際情況可實(shí)施持續(xù)性阻滯及產(chǎn)婦自控性阻滯。持續(xù)性阻滯鎮(zhèn)痛效果較為穩(wěn)定，可避免反復(fù)應(yīng)用麻醉藥物，進(jìn)而緩解產(chǎn)婦焦慮、緊張等不良情緒，而產(chǎn)婦自控性阻滯利于控制麻醉藥物的使用量，減輕藥物濃度，便于代謝。

2 技術(shù)優(yōu)勢

2.1 安全

無痛分娩所用的麻醉藥物濃度僅為正常麻醉藥物的10%～20%，故其對(duì)身體功能影響較小，且不良反應(yīng)較少，安全性較高。部分學(xué)者認(rèn)為麻醉藥物經(jīng)母體血液易流入胎盤，對(duì)胎兒產(chǎn)生影響，但經(jīng)研究證實(shí)，經(jīng)母體血液流入胎盤的麻醉藥物含量微乎其微，對(duì)胎兒無影響，其可抑制兒茶酚胺，改善胎兒血供及氧氣，進(jìn)而降低胎兒缺氧風(fēng)險(xiǎn)[5]。董麗萍等[6]應(yīng)用不同無痛分娩方式，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組產(chǎn)后出血、新生兒窒息發(fā)生率均較低，且未發(fā)生產(chǎn)婦或胎兒死亡事件。

2.2 藥效持久

經(jīng)臨床用藥顯示，給藥10 min左右時(shí)，產(chǎn)婦宮縮劇烈疼痛即可減輕，且給藥一次，至少可維持90 min左右，甚至更長時(shí)間，進(jìn)而可避免藥效發(fā)揮較快、導(dǎo)致產(chǎn)婦疼痛反復(fù)等情況，且利于安撫其焦慮、緊張情緒[7]。同時(shí)藥效較小時(shí)可采用鎮(zhèn)痛泵再次給藥，自行控制鎮(zhèn)痛藥物使用，直至分娩結(jié)束，故可長久維持藥效，降低產(chǎn)婦疼痛程度。李秋容等[8]將常規(guī)自然分娩產(chǎn)婦與應(yīng)用無痛分娩技術(shù)產(chǎn)婦臨床資料進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，無痛分娩組第一產(chǎn)程時(shí)間、各產(chǎn)程視覺模擬評(píng)分法評(píng)分均較常規(guī)自然分娩組低，而第二產(chǎn)程時(shí)間較常規(guī)自然分娩組長，且兩組產(chǎn)后出血發(fā)生率無差異，結(jié)果證實(shí)，無痛分娩技術(shù)藥效持久，可于各產(chǎn)程發(fā)揮止痛效果，但易延長第二產(chǎn)程時(shí)間，因此臨床給藥后需重點(diǎn)關(guān)注第二產(chǎn)程，嚴(yán)格監(jiān)測胎兒情況。

2.3 方便

因無痛分娩麻醉藥物濃度較低，故不會(huì)阻滯產(chǎn)婦運(yùn)動(dòng)功能，且在醫(yī)師允許下，產(chǎn)婦可自行下床活動(dòng)，利于改善身體功能及分娩。同時(shí)根據(jù)自身情況調(diào)節(jié)藥物使用量，做到個(gè)體化，進(jìn)而減輕醫(yī)師工作負(fù)擔(dān)，且利于保持產(chǎn)婦情緒平穩(wěn)[9-10]。此外，在產(chǎn)婦意識(shí)清醒下分娩，利于提高分娩配合度，避免因過度疼痛導(dǎo)致情緒較差，難以配合分娩，進(jìn)而延長分娩時(shí)間，增加不良妊娠結(jié)局發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。劉智慧和柴林[11]采用可行走式分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，行無痛分娩可自行活動(dòng)的產(chǎn)婦陰道分娩率較自然分娩組高，視覺模擬評(píng)分法評(píng)分較低，表明分娩鎮(zhèn)痛除可使產(chǎn)婦自由活動(dòng)外，還可提高陰道分娩率，改善不良妊娠結(jié)局。

3 并發(fā)癥

3.1 低血壓

無痛分娩技術(shù)利弊共存，雖具有良好的鎮(zhèn)痛效果，但并發(fā)癥不容忽視。低血壓是無痛分娩期間最常見的并發(fā)癥，由于下胸腰段脊神經(jīng)受阻滯，腹部肌肉松弛，下肢靜脈血回流減少，心排量驟降導(dǎo)致。此外，交感神經(jīng)受阻滯易引發(fā)外周血管擴(kuò)張，造成血壓下降。低血壓若不及時(shí)加以干預(yù)，易導(dǎo)致胎盤血流量減少，增加胎兒低氧血癥及酸血癥等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[12]。因此，于無痛分娩技術(shù)應(yīng)用期間需先開放靜脈通道，監(jiān)測產(chǎn)婦血壓、呼吸等情況，并行胎心監(jiān)測，觀察胎兒情況，避免阻滯平面較廣而產(chǎn)生不良影響。同時(shí)于低血壓發(fā)生后，產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員需指導(dǎo)產(chǎn)婦行左側(cè)臥位，避免子宮壓迫下腔靜脈而加劇低血壓。此外，根據(jù)產(chǎn)婦實(shí)際情況可靜脈滴注提高血壓藥物，以確保母嬰安全。周珩等[13]行自控硬膜外鎮(zhèn)痛的32例產(chǎn)婦中2例發(fā)生低血壓，但無胎兒低氧血癥與酸血癥、母體不良等事件發(fā)生，表明無痛分娩雖存在并發(fā)癥，但只要臨床中觀察到位，并實(shí)施對(duì)癥治療措施，可確保母嬰安全。

3.2 全脊髓麻醉

穿刺期間若未觀察導(dǎo)管穿刺范圍，易出現(xiàn)硬脊膜被穿透的情況，導(dǎo)致麻醉藥物進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，引起全脊髓麻醉。因麻醉藥物濃度較低，一般難以被及時(shí)發(fā)現(xiàn)，但只要嚴(yán)密觀察麻醉阻滯平面范圍，并監(jiān)測心率、血壓、呼吸等情況，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理，避免產(chǎn)生嚴(yán)重影響[14]。此外，現(xiàn)階段多于超聲引導(dǎo)下進(jìn)行麻醉穿刺，故麻醉導(dǎo)管穿破硬脊膜概率較低，或于麻醉穿刺后可觀察5 min，待排除麻醉中毒或全脊髓麻醉并發(fā)癥后，再注射麻醉藥物，進(jìn)而可避免全脊髓麻醉并發(fā)癥。

3.3 神經(jīng)損傷

據(jù)臨床研究顯示，無痛分娩后產(chǎn)婦存在神經(jīng)損傷情況，其因胎兒于產(chǎn)道下降期間，易對(duì)盆腔產(chǎn)道后外周神經(jīng)產(chǎn)生壓迫，進(jìn)而損傷神經(jīng)。同時(shí)若第二產(chǎn)程體位不當(dāng)，肢體扭曲，也易對(duì)神經(jīng)造成損傷，因此，于分娩期間需適當(dāng)調(diào)整產(chǎn)婦體位，并根據(jù)實(shí)際情況適當(dāng)選用助產(chǎn)工具，避免神經(jīng)損傷。謝林碧等[15]指出，高血糖是導(dǎo)致無痛分娩產(chǎn)婦發(fā)生神經(jīng)損傷的影響因素。因此，針對(duì)高血糖產(chǎn)婦需于分娩前調(diào)節(jié)血糖水平，并于孕期體檢中加強(qiáng)健康教育，避免出現(xiàn)神經(jīng)損傷情況。

4 小結(jié)

于分娩期間選用無痛分娩技術(shù)可減輕分娩疼痛，緩解產(chǎn)婦心理負(fù)擔(dān)，且其具有安全、藥效持久、方便等優(yōu)勢，利于臨床推廣應(yīng)用。但其并發(fā)癥不容忽視，無痛分娩技術(shù)應(yīng)用期間需密切觀察產(chǎn)婦及胎兒情況，及時(shí)采取應(yīng)對(duì)措施，避免產(chǎn)生嚴(yán)重不良影響。