高度近視黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離的玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)治療進(jìn)展

陳松 田歌 何廣輝

黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離(macular hole retinal detachment,MHRD)是高度近視患者可致盲性并發(fā)癥,主要依靠手術(shù)治療。從20世紀(jì)80年代前鞏膜扣帶術(shù)、黃斑兜帶術(shù)、后鞏膜加固術(shù)等傳統(tǒng)眼外手術(shù)治療方式的興起，經(jīng)歷了單純玻璃體內(nèi)注氣術(shù)及經(jīng)睫狀體扁平部玻璃體切割手術(shù)(pars plana vitrectomy,PPV)的逐步變遷，近年來由于惰性氣體、重硅油等多種眼內(nèi)填充物的選擇、內(nèi)界膜(internal limiting membrane,ILM)翻瓣、填塞、移植等手術(shù)技巧的發(fā)展，以及術(shù)中光學(xué)相干斷層掃描(intraoperative optical coherence tomography,iOCT)術(shù)、眼科機(jī)器人等新技術(shù)的興起，VRS已經(jīng)成為當(dāng)今治療高度近視MHRD的主流手術(shù)方式，取得了令人滿意的視網(wǎng)膜復(fù)位率，并實(shí)現(xiàn)了部分患者視功能的恢復(fù)[1-2]?，F(xiàn)將高度近視MHRD的VRS治療進(jìn)展綜述如下。

1 高度近視MHRD的病理因素

高度近視MHRD的確切發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前研究證實(shí)其相關(guān)病理因素包括眼內(nèi)因素和眼外因素。眼內(nèi)因素：(1)最主要的因素是黃斑前部不完全的玻璃體后脫離與視網(wǎng)膜前膜產(chǎn)生的垂直和切線方向牽引力，ILM表面增生的纖維細(xì)胞及嵌入中心凹部位ILM的玻璃體膠原纖維也會造成黃斑前的牽引[3-5]；(2)視網(wǎng)膜血管及ILM僵硬使視網(wǎng)膜順應(yīng)性降低[4,6]；(3)高度近視眼脈絡(luò)膜和視網(wǎng)膜的萎縮變薄使視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層和色素上皮層(retinal pigment epithelium,RPE)之間黏附力減弱[2]。眼外因素：高度近視患者長眼軸及后鞏膜葡萄腫對鞏膜和視網(wǎng)膜形成了反向牽拉，而視網(wǎng)膜的延伸度遠(yuǎn)小于鞏膜，造成視網(wǎng)膜相對短縮，導(dǎo)致視網(wǎng)膜劈裂及脫離[2,7]。

2 填充物的選擇

1982年Gonvers和Machemer[8]首次提出使用PPV聯(lián)合氣體填充、術(shù)后俯臥位治療高度近視MHRD，認(rèn)為PPV可以解除玻璃體視網(wǎng)膜牽拉，促進(jìn)視網(wǎng)膜的解剖復(fù)位和黃斑功能的保留，由此VRS逐漸取代了傳統(tǒng)的眼外手術(shù)，成為目前治療高度近視MHRD最主要的手術(shù)方式[2]。

高度近視MHRD進(jìn)行VRS后填充物的選擇尚存在不同意見。由于高度近視眼視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜萎縮導(dǎo)致視網(wǎng)膜兩層之間黏附力差，有學(xué)者主張選擇硅油填充，硅油填充的持續(xù)時(shí)間比氣體更長，有利于視網(wǎng)膜復(fù)位和視力恢復(fù)，避免氣體過快吸收而引起復(fù)發(fā)[9]。Nishimura等[9]對24例高度近視MHRD患者行PPV聯(lián)合IML剝除術(shù)，并進(jìn)行硅油填充，結(jié)果發(fā)現(xiàn)硅油取出后視網(wǎng)膜復(fù)位率為92%，且術(shù)后最佳矯正視力顯著改善。作者所在團(tuán)隊(duì)曾研究證實(shí)了PPV聯(lián)合硅油填充治療高度近視MHRD可以取得良好的解剖復(fù)位和功能恢復(fù)[10]。近年來重硅油逐漸應(yīng)用于治療高度近視MHRD，由于其密度大于水，能有效填塞下方和后方視網(wǎng)膜，術(shù)后患者可以采取仰臥姿勢，為不能維持俯臥位的患者提供了新的治療選擇[11]。Avitabile等[12]對比了重硅油與普通硅油在VRS治療高度近視MHRD中的填充效果，發(fā)現(xiàn)前者有更高的解剖學(xué)復(fù)位率，肯定了重硅油的使用價(jià)值。但是重硅油使用有可能出現(xiàn)白內(nèi)障、角膜損傷、高眼壓、眼內(nèi)炎、硅油乳化、上方視網(wǎng)膜脫離等一系列潛在并發(fā)癥[13]，且硅油乳化、高眼壓、眼內(nèi)炎發(fā)生率比普通硅油更高[14]，限制了其廣泛應(yīng)用，有待長期的臨床觀察研究。

有學(xué)者認(rèn)為惰性氣體填充后解剖復(fù)位和視力恢復(fù)均優(yōu)于硅油，且避免了硅油帶來的二次取油手術(shù)及相關(guān)并發(fā)癥[15-16]。早在21世紀(jì)初，作者所在團(tuán)隊(duì)曾研究發(fā)現(xiàn)單純玻璃體內(nèi)SF6或C2F6氣體注射對于發(fā)病時(shí)間短、視網(wǎng)膜脫離范圍較小、增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變(proliferative vitreoretinopathy,PVR)分級在C1級以下、無黃斑中心凹玻璃體切線牽引或有玻璃體后脫離的MHRD患者，具有一定的治愈率，但對于伴有明顯的玻璃體黃斑牽引、PVR分級C1級以上的患者則應(yīng)行VRS徹底解除視網(wǎng)膜前的牽引，再結(jié)合注氣以提高手術(shù)成功率[1]。Li等[17]進(jìn)行了大型前瞻性隨機(jī)對照多中心研究，將231只高度近視MHRD患眼隨機(jī)分為行單純C3F8氣體注射組和行PPV聯(lián)合C3F8氣體填充組，氣體注射組視網(wǎng)膜復(fù)位率(59.8%)明顯低于氣體填充組(74.5%)，2組術(shù)后最佳矯正視力差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，證明與以往的單純玻璃體內(nèi)注氣術(shù)相比，PPV聯(lián)合氣體填充有更高的成功率，確定了VRS在治療高度近視MHRD上的優(yōu)勢。還有學(xué)者認(rèn)為對于病程較短、視網(wǎng)膜脫離范圍局限的患者，建議行PPV聯(lián)合ILM剝除后惰性氣體充填，而病程較久、有PVR和失敗復(fù)發(fā)的患者，建議使用硅油填充[18]。

近年來全氟化碳液作為VRS的重要術(shù)中暫時(shí)性填充物逐漸應(yīng)用于治療高度近視MHRD，具有高比重、低黏度、適度的表面張力以及良好的光學(xué)透明度等物理特性[11]，有利于促進(jìn)視網(wǎng)膜下液的排出及視網(wǎng)膜的平伏，暴露PVR以便解除牽拉，還可以保護(hù)黃斑以及協(xié)助清除異物[19]。有研究報(bào)道將全氟化碳液用于PPV聯(lián)合ILM剝除術(shù)成功治療了13例高度近視MHRD患者，認(rèn)為全氟化碳液可以保護(hù)黃斑免于染色劑的毒性損害，并能輔助ILM的操作[20]。但全氟化碳液眼內(nèi)殘留引起的視網(wǎng)膜及角膜的毒性作用、眼壓異常、炎癥反應(yīng)等并發(fā)癥影響手術(shù)的長期療效，需要更多的研究進(jìn)行改良優(yōu)化[11]。

此外，水凝膠、折疊式人工玻璃體球囊以及基于干細(xì)胞和基因療法合成的人工玻璃體等新型填充物目前均處于實(shí)驗(yàn)研究階段，為今后VRS提供了更豐富的填充物選擇[11]。

3 內(nèi)界膜的處理技巧

3.1 內(nèi)界膜剝除Moris等[21]在1990年首次提出ILM剝除術(shù)用于治療Terson綜合征患者,2001年Kadonosono等[22]將該方法成功應(yīng)用于治療高度近視黃斑裂孔(macular hole,MH)患者。ILM剝除術(shù)可以較完全地去除殘留的玻璃體皮質(zhì)和視網(wǎng)膜前膜而徹底解除牽拉，逐漸發(fā)展成為PPV的首選聯(lián)合手段[18]。目前多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)ILM剝除的原理如下：(1)ILM附近的玻璃體膠原纖維的牽拉及細(xì)胞成分的收縮導(dǎo)致了MH形成，去除ILM可以促進(jìn)MH閉合，防止復(fù)發(fā)[4]；(2)剝除僵硬的ILM可使視網(wǎng)膜順應(yīng)性增加，有利于視網(wǎng)膜復(fù)位[4]；(3)ILM可以作為成纖維細(xì)胞遷移增殖的支架，剝除ILM可減少視網(wǎng)膜前膜的形成[23]；(4)膠質(zhì)細(xì)胞是參與MH修復(fù)的重要細(xì)胞之一，ILM剝除可以刺激玻璃體中的巨噬細(xì)胞產(chǎn)生生長因子來激活Müller細(xì)胞，從而誘導(dǎo)膠質(zhì)細(xì)胞的增生[4,24]。

有學(xué)者回顧性研究了26只高度近視MHRD患眼，行PPV聯(lián)合ILM剝除術(shù)組的解剖復(fù)位率(92.3%)顯著高于ILM保留組(50.0%)，在視網(wǎng)膜復(fù)位患者中剝除組的MH閉合率(72.7%)高于保留組(50.0%)，而2組之間視力改善無顯著差異[25]。Su等[24]與Gao等[4]分別對180例、373例高度近視HMHD患者進(jìn)行meta分析，結(jié)果均顯示行ILM剝離患者的視網(wǎng)膜復(fù)位率及黃斑裂孔閉合率優(yōu)于IML保留患者，但沒有證明ILM剝離有益于術(shù)后視力的改善。作者團(tuán)隊(duì)也曾研究發(fā)現(xiàn)ILM剝離與否和視力預(yù)后之間無明顯相關(guān)，推測可能與過分剝離ILM、損傷黃斑區(qū)視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層有關(guān)[10]。魏勇等[26]發(fā)現(xiàn)對于沒有明顯玻璃體視網(wǎng)膜增生的中度長眼軸(≥26 mm且<29 mm)、RPE及脈絡(luò)膜萎縮輕、無明顯鞏膜后葡萄腫的高度近視MHRD眼，其視網(wǎng)膜復(fù)位、裂孔閉合及視力改變與ILM是否剝除無明顯關(guān)系。提示高度近視眼底改變的程度影響ILM剝除術(shù)治療MHRD的效果。

ILM剝除范圍目前存在不同意見：以MH為中心剝除面積為2～3視盤直徑(disc diameter,DD)、3～4 DD，以及剝除至上下血管弓或后鞏膜葡萄腫邊緣[4,27]，有學(xué)者主張應(yīng)盡量剝除IML至上下血管弓，以盡可能解除牽拉[18]。相對于ILM完全剝除，Shimada等[28]創(chuàng)新性地提出了保留中央凹的ILM剝除術(shù)在治療高度近視眼黃斑劈裂時(shí)效果更好，有效減少了術(shù)后MH的發(fā)生。作者團(tuán)隊(duì)曾報(bào)道了保留黃斑中心凹ILM剝除術(shù)聯(lián)合空氣填充治療直徑為250～400 μm Ⅳ期特發(fā)性黃斑裂孔的臨床療效，保留組(23眼)術(shù)中保留以中心凹為圓心300～400 μm直徑的ILM，常規(guī)組(22眼)剝除后極部包括黃斑區(qū)ILM至血管弓，術(shù)后保留組的視力改善優(yōu)于常規(guī)組，保留組裂孔閉合率為100.00%，但與常規(guī)組(95.45%)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[29]。保留中央凹的ILM剝除術(shù)既解除了ILM對于黃斑區(qū)的切向牽引，促進(jìn)MH達(dá)到有效閉合，又避免了強(qiáng)行撕除中心凹區(qū)ILM造成的機(jī)械性損傷，尤其是維持了中心凹Müller細(xì)胞和感光細(xì)胞的完整，有利于患者術(shù)后視力的提高[30]。這為高度近視MHRD的治療提供了新的思路。

高度近視導(dǎo)致ILM變得薄、脆且透明，與視網(wǎng)膜黏合緊密，剝除較為困難，導(dǎo)致醫(yī)源性裂孔及出血的風(fēng)險(xiǎn)增大，因此ILM染色成為ILM剝離的重要輔助步驟，解決了ILM可視化困難，使ILM剝除更加完整與徹底，降低手術(shù)的醫(yī)源性視網(wǎng)膜損傷[23]。吲哚菁綠(indocyanine green,ICG)、亮藍(lán)、臺盼藍(lán)、曲安奈德等都曾被用于ILM的染色，其中ICG對ILM親和性高、選擇性著染效果好，且人體耐受性高、不良反應(yīng)發(fā)生率低，從而成為目前最常用的染色劑[31]。然而ICG對視網(wǎng)膜具有劑量依賴性的毒性作用，導(dǎo)致遠(yuǎn)期視覺功能恢復(fù)較差、視野缺損發(fā)生率高。研究發(fā)現(xiàn)使用ICG后神經(jīng)纖維層厚度明顯降低[32-34]。有學(xué)者提出一系列改進(jìn)措施以減少ICG對視網(wǎng)膜的毒性作用：如降低ICG注射濃度，避免ICG重復(fù)注射，縮短ICG染色時(shí)間，注射位置遠(yuǎn)離MH以防止染料與RPE直接接觸等[33]。有研究認(rèn)為在剝離ILM時(shí)可以不使用染色劑或使用更加安全的染色劑[35]。曲安奈德可用于PPV中輔助玻璃體后皮質(zhì)的染色，有學(xué)者認(rèn)為其也可以改善ILM的可視化，除了少數(shù)患者術(shù)后出現(xiàn)短期可控的眼壓升高外，尚未證實(shí)有其他明顯的不良反應(yīng)，長期風(fēng)險(xiǎn)還需進(jìn)一步探究[36-37]。作者團(tuán)隊(duì)研究發(fā)現(xiàn)曲安奈德應(yīng)用于VRS還有減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)、抑制PVR發(fā)生的作用[38]。此外，亮藍(lán)有對ILM親和性好、水溶性高、術(shù)后殘留少、毒性作用小等優(yōu)點(diǎn)，從而在近幾年逐漸興起，有學(xué)者認(rèn)為其有替代ICG的潛質(zhì)，但目前亮藍(lán)的應(yīng)用依然較少，需要更多的臨床實(shí)踐證實(shí)[31-32,39]。還有研究發(fā)現(xiàn)在黃斑處滴注透明質(zhì)酸鈉或自體全血可防止術(shù)中染色劑和RPE的直接接觸，以減輕染色劑的毒性作用[40-42]。

3.2 ILM翻瓣為了提高M(jìn)H閉合率，有學(xué)者在ILM剝除術(shù)的基礎(chǔ)上又進(jìn)行了創(chuàng)新，提出了ILM翻瓣術(shù)[43-44]。在高度近視MHRD患者中，由于鞏膜與視網(wǎng)膜延伸度的差異造成視網(wǎng)膜的相對性縮短，ILM剝除可以釋放切向牽引，但不補(bǔ)償視網(wǎng)膜縮短，而ILM翻瓣則可以在一定程度上緩解這個(gè)問題[44]。覆蓋在MH表面的ILM瓣含有Müller細(xì)胞片段，可誘導(dǎo)膠質(zhì)細(xì)胞增殖、創(chuàng)建光感受器細(xì)胞正確定位的微環(huán)境，并最終改善術(shù)后解剖和功能結(jié)果[44]。最近有研究認(rèn)為，ILM翻瓣術(shù)在解剖復(fù)位與視覺功能的恢復(fù)上都優(yōu)于單純ILM剝除術(shù)[45]，但Yuan等[46]研究表明，與ILM剝離相比，ILM翻瓣術(shù)并未改善術(shù)后最佳矯正視力。Michalewska等[47]于2015年又提出改良的顳側(cè)ILM翻瓣術(shù)治療MH，其操作簡便、對視網(wǎng)膜損傷更小，后有學(xué)者Ho等[48]將其應(yīng)用于MHRD，提出顳側(cè)270°C形ILM皮瓣翻轉(zhuǎn)覆蓋術(shù)不但可以釋放牽引力以密封裂孔，同時(shí)保持中心凹和視神經(jīng)之間的關(guān)鍵傳導(dǎo)，術(shù)后取得了較好的解剖復(fù)位率及矯正視力。

為了避免氣-液交換過程中以及術(shù)后體位變動時(shí)裂孔表面的ILM瓣發(fā)生移位，有學(xué)者[49]主張對于翻轉(zhuǎn)的ILM瓣進(jìn)行MH內(nèi)填塞，可以形成相對封閉的環(huán)境，通過RPE的Na+-K+-ATP酶將視網(wǎng)膜下液轉(zhuǎn)移到裂孔處，使視網(wǎng)膜復(fù)位[50]。然而也有學(xué)者認(rèn)為與覆蓋平坦的單層ILM植片相比，填塞折疊多層植片不利于裂孔閉合及短期內(nèi)中心凹正常形態(tài)的恢復(fù)[51]。還有學(xué)者提出利用自體血封閉翻轉(zhuǎn)的ILM來提高其穩(wěn)定性，ILM和血液的復(fù)合物可以形成黃斑栓塞密封裂孔，其中血液中的成分和生長因子還可以促進(jìn)裂孔愈合[52]。

3.3 自體ILM移植對于初次ILM剝除手術(shù)失敗的難治性MH患者，ILM翻瓣術(shù)無法有效實(shí)施。Morizane等[53]對此提出了自體ILM移植的概念，并將該方法應(yīng)用于10例曾接受過PPV聯(lián)合ILM剝除術(shù)的難治性MH患者，在殘存的ILM上游離出合適大小的植片置于MH內(nèi)，促進(jìn)視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層的修復(fù)及裂孔閉合，術(shù)后裂孔閉合率為90%，并有80%的患者最佳矯正視力明顯提高。國內(nèi)有學(xué)者將其應(yīng)用在初次IMH的VRS手術(shù)中，發(fā)現(xiàn)與單純ILM剝除手術(shù)相比，ILM剝除聯(lián)合ILM移植術(shù)能更好地提高患者裂孔閉合率，改善患者視力[50]。然而目前很少有報(bào)道將該方法應(yīng)用于伴有視網(wǎng)膜脫離的MH，特別是高度近視MHRD，可能與高度近視的ILM薄脆，合適大小的游離瓣難以制作與運(yùn)輸，以及游離的皮瓣穩(wěn)定性差，在高度近視MHRD的眼中更難以固定有關(guān)[54]。

3.4 iOCT在ILM操作中的應(yīng)用近年來，iOCT蓬勃興起，光學(xué)相干斷層掃描(optic coherence tomography,OCT)設(shè)備搭載手術(shù)顯微鏡平臺可以使術(shù)者在手術(shù)中實(shí)時(shí)觀測到肉眼無法察覺的玻璃體視網(wǎng)膜界面形態(tài)學(xué)的改變，獲得與手術(shù)視野同軸的清晰的OCT圖像，并根據(jù)反饋的圖像信息及時(shí)調(diào)整手術(shù)策略[55]。iOCT常用于增強(qiáng)視網(wǎng)膜前膜與ILM剝除過程的可視化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)亞臨床殘留膜，減少了染色劑的使用次數(shù)，從而降低其對視網(wǎng)膜毒性作用，同時(shí)監(jiān)測剝膜前后中心凹細(xì)微結(jié)構(gòu)變化[56]。Kumar等[6]首次成功將iOCT應(yīng)用于1例行PPV的高度近視MHRD患者，認(rèn)為iOCT有助于MH邊緣及ILM術(shù)中的可視化，提供實(shí)時(shí)反饋以確保玻璃體后皮質(zhì)的徹底去除，協(xié)助ILM瓣的制作，并準(zhǔn)確將皮瓣翻轉(zhuǎn)填塞入MH，同時(shí)監(jiān)視ILM瓣在氣-液交換過程中的位置。

此外，iOCT還可以觀察亞臨床視網(wǎng)膜下液、全氟化碳液使用后黃斑區(qū)結(jié)構(gòu)變化，以便術(shù)中及時(shí)采取應(yīng)對措施[55,57]。目前iOCT應(yīng)用于高度近視MHRD的報(bào)道依然較少，這為VRS治療高度近視MHRD開辟了新的發(fā)展領(lǐng)域。與三維數(shù)字可視化手術(shù)觀察系統(tǒng)相結(jié)合將成為iOCT今后的發(fā)展趨勢，兩大新興技術(shù)的結(jié)合提高了OCT圖像與手術(shù)視野的可視化效果，使術(shù)者保持抬頭的手術(shù)姿勢更符合人體工程學(xué)，同時(shí)有利于手術(shù)團(tuán)隊(duì)的溝通與教學(xué)[58]。

4 晶狀體囊膜及其他材料的使用

為了提高M(jìn)H較大且已剝除ILM的MHRD患者的裂孔閉合率，有研究提出使用晶狀體囊膜瓣來代替ILM瓣移植入MH內(nèi)，晶狀體囊膜比ILM密度更高，使其更容易在視網(wǎng)膜表面沉降，并被置于指定位置，并且晶狀體囊膜瓣的獲得相對簡單可行[59]。有學(xué)者對20例MH患者行PPV聯(lián)合晶狀體囊膜移植術(shù)，結(jié)果顯示行前囊膜移植術(shù)的10眼MH全部閉合，行后囊膜移植術(shù)的10眼中MH閉合5眼，部分閉合3眼，未閉合2眼，術(shù)后視力均有所提高，證明在伴或不伴視網(wǎng)膜脫離的難治性MH患者中，晶狀體囊膜瓣移植可以促進(jìn)MH閉合，改善預(yù)后視力[59]。曲藝等[60]報(bào)道了對1例接受過ILM剝除術(shù)且多次復(fù)發(fā)的高度近視MHRD患者進(jìn)行晶狀體后囊膜移植術(shù)及體積分?jǐn)?shù)10%C3F8氣體填充，術(shù)后MH愈合良好，視網(wǎng)膜復(fù)位，最佳矯正視力提高。Yepez等[61]提出在ILM不剝除的基礎(chǔ)上行晶狀體前囊膜移植治療2例慢性MH，術(shù)后實(shí)現(xiàn)了裂孔閉合，并認(rèn)為晶狀體前囊膜不會引起免疫組織排斥，還會為纖維膠質(zhì)細(xì)胞增殖提供支架，以修復(fù)MH。還有學(xué)者提出在晶狀體囊膜移植的基礎(chǔ)上用自體血液封閉裂孔治療難治性MH，可以有效防止囊膜瓣的脫位，血液中的生長因子還能促進(jìn)MH愈合[62]。術(shù)中如何維持移植的囊膜瓣在位以及術(shù)后是否存在晶狀體上皮細(xì)胞增殖、遠(yuǎn)期排斥反應(yīng)、炎癥等并發(fā)癥還需長期臨床觀察[62]。

除晶狀體囊膜外，近年來自體神經(jīng)感覺視網(wǎng)膜游離皮瓣、人羊膜等新材料也被嘗試用于MH內(nèi)移植，并取得了良好的裂孔閉合率及視功能的改善,但其樣本量較小、并發(fā)癥尚不確切，仍需進(jìn)一步研究[63-64]。

5 眼科機(jī)器人在VRS中的應(yīng)用

高度近視MHRD患者萎縮僵硬的視網(wǎng)膜和較長的眼軸給ILM的剝除、翻瓣、移植增加了難度，良好手術(shù)效果的實(shí)現(xiàn)需要建立在嫻熟的VRS技術(shù)的基礎(chǔ)上，這對廣大VRS醫(yī)師來說是很大的挑戰(zhàn)。近年來，隨著達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人進(jìn)入眼科領(lǐng)域，玻璃體視網(wǎng)膜顯微手術(shù)機(jī)器人興起，機(jī)器人輔助下的VRS突破了外科手術(shù)醫(yī)師生理上的限制，如生理性手震顫、微觀結(jié)構(gòu)的空間分辨和深度感知能力不足，尤其在脆弱組織的精細(xì)操作上(如MH周圍ILM的操作)需要低于人類觸覺感知的力，以盡可能減少對黃斑造成損傷[65]。而機(jī)器人輔助下的手術(shù)可以最大限度地減少生理震顫、提高操作位置精度、限制剝離視網(wǎng)膜前膜及ILM的力量過大，同時(shí)還能在術(shù)中將手術(shù)器械在眼內(nèi)具體位置及組織生理參數(shù)及時(shí)反饋給術(shù)者，減少視網(wǎng)膜的醫(yī)源性損傷，使視網(wǎng)膜前膜和ILM剝離的標(biāo)準(zhǔn)性和安全性更高[65-66]。英國有學(xué)者于2016年首次成功進(jìn)行了1例人體上的機(jī)器人輔助的ILM剝除術(shù)，證明了其可行性，但該技術(shù)目前還處于未成熟的發(fā)展階段，并且尚無運(yùn)用于治療高度近視MHRD的報(bào)道，需要進(jìn)行大量人體臨床試驗(yàn)進(jìn)行探索[67]。我國眼內(nèi)機(jī)器人技術(shù)發(fā)展相對緩慢，有報(bào)道沈麗君團(tuán)隊(duì)于2017年成功研制出用于VRS的眼科機(jī)器人系統(tǒng)[68]。此外，眼科機(jī)器人在輔助VRS術(shù)中玻璃體后脫離、眼內(nèi)激光、眼內(nèi)藥物注射以及眼前節(jié)的手術(shù)操作中也有著廣闊的發(fā)展前景[65]。

6 后鞏膜加固術(shù)輔助下的VRS

對于治療高度近視MHRD的手術(shù)方式，有學(xué)者提出可以在后鞏膜加固術(shù)輔助下行VRS，以消除反向牽拉，提高手術(shù)成功率[69]。后鞏膜加固術(shù)是治療高度近視MHRD常用的外眼手術(shù)方法，通過機(jī)械性加固眼球后極部鞏膜以減輕視網(wǎng)膜向后方的牽拉力，還可以改善后極部微循環(huán)[70-71]。然而，鞏膜加固術(shù)無法徹底解除視網(wǎng)膜前牽拉，且手術(shù)視野不易完全暴露導(dǎo)致操作難度大，術(shù)后還可能出現(xiàn)視物變形、黃斑出血、視神經(jīng)及渦靜脈損傷等并發(fā)癥，這些問題限制了其廣泛應(yīng)用[72]。有學(xué)者對39例高度近視黃斑劈裂患者行VRS聯(lián)合后鞏膜加固術(shù)，術(shù)后12個(gè)月的OCT顯示所有患者近視性黃斑劈裂完全消退，平均屈光不正顯著改善，33(84.62%)眼最佳矯正視力改善，且在隨訪期間無嚴(yán)重并發(fā)癥[69]。后鞏膜加固術(shù)輔助下行VRS有效解除眼內(nèi)外的雙向牽拉彌補(bǔ)了單一術(shù)式的局限，且降低了MH未閉合時(shí)視網(wǎng)膜再脫離的風(fēng)險(xiǎn)[73]。但是有學(xué)者認(rèn)為眼內(nèi)外聯(lián)合手術(shù)操作難度大、并發(fā)癥多，應(yīng)作為二線手術(shù)應(yīng)用于難治性MHRD病例[74-75]。對于VRS治療高度近視MHRD患者是否需要后鞏膜加固手術(shù)輔助有待進(jìn)一步研究。

7 小結(jié)

綜上所述，隨著手術(shù)技術(shù)的不斷改進(jìn)，VRS治療高度近視MHRD的視網(wǎng)膜復(fù)位率不斷提高，但仍存在黃斑區(qū)視網(wǎng)膜復(fù)位而裂孔未閉合的現(xiàn)象，導(dǎo)致患者術(shù)后盡管解剖復(fù)位，但視功能無法提高。因此，如何在提高復(fù)位率的基礎(chǔ)上改善患者視功能是今后VRS治療高度近視MHRD需要進(jìn)一步改良的關(guān)鍵問題。