醫(yī)院內(nèi)部督查改進(jìn)疫情防控的實(shí)踐與效果分析

□ 孔潔 KONG Jie 武敏 WU Min 夏宇曦 XIA Yu-xi 徐懋 XU Mao 胥雪冬 XU Xue-dong 董書(shū) DONG Shu周洪柱 ZHOU Hong-zhu

During the COVID-19 epidemic, the hospital established a multi-department joint supervision mechanism, carrying out the focused and tiered supervision of COVID-19 prevention and control, which achieved rapid response, timely rectification and effective elimination of nosocomial infection risk. The hospital examined the weak chains of prevention and control, carried out COVID-19 prevention and control training for medical staff and assistants, and supervised the high risk places of cross infection, including emergency room and CT examination room. The departments that did not meet the COVID-19 prevention and control requirements were urged to improve and adjust to eliminate the infection risk to the most extent and to ensure the safety of patients and medical staff.

2019年12月，武漢市陸續(xù)發(fā)現(xiàn)多例患者罹患新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)，在隨后地?cái)?shù)月內(nèi)，疫情逐漸蔓延到全國(guó)各省市。國(guó)家衛(wèi)健委于2020年1月14日通報(bào)了疫情應(yīng)對(duì)處置工作進(jìn)展情況，部署全國(guó)防控工作。截至3月6日，全國(guó)醫(yī)務(wù)人員確診COVID-19超過(guò)3000例[1]。疫情期間，醫(yī)院仍然需要為患者提供診療服務(wù)[2]，落實(shí)院內(nèi)感染(Nosocomial infection，以下簡(jiǎn)稱(chēng)“院感”)防控措施，避免交叉感染，保障醫(yī)務(wù)人員和患者的安全成為醫(yī)院疫情防控的重中之重。

研究對(duì)象基本情況

研究選取某三甲綜合醫(yī)院，年門(mén)急診量453.2萬(wàn)人次，出院患者13.8萬(wàn)人次，住院手術(shù)量7.6萬(wàn)例次。在疫情防控期間，醫(yī)院針對(duì)疫情防控要求研討、制定了一系列應(yīng)急預(yù)案和策略。為確保措施執(zhí)行到位，消除院內(nèi)感染和安全風(fēng)險(xiǎn)隱患，有效保障醫(yī)患安全，醫(yī)院組建了多部門(mén)聯(lián)合督查小組，對(duì)全員疫情防控工作進(jìn)行檢查與督導(dǎo)。

建立疫情防控督查工作機(jī)制

1.建立疫情防控組織機(jī)構(gòu)。疫情暴發(fā)初期，醫(yī)院迅速建立了COVID-19防控工作組，下設(shè)督查小組，由主管醫(yī)療的副院長(zhǎng)任組長(zhǎng)，醫(yī)務(wù)處牽頭，感染管理科、后勤、人事、紀(jì)檢監(jiān)察等多部門(mén)協(xié)同，臨床醫(yī)護(hù)人員參與。監(jiān)督、保障全院疫情防控措施有效落實(shí)。

2.制定督查標(biāo)準(zhǔn)。按照國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布的疫情防控方案，醫(yī)院制定了疫情防控措施，包括手衛(wèi)生、人員防護(hù)、消毒管理、醫(yī)療廢棄物處置、人員管理、疫情感染控制流程管理、培訓(xùn)考核方面，督查組以此為依據(jù)，制定了督查標(biāo)準(zhǔn)，檢查科室落實(shí)情況。

3.確定督查區(qū)域。按照感染風(fēng)險(xiǎn)程度，醫(yī)院將全院分成4類(lèi)區(qū)域，第一類(lèi)：直接收治COVID-19患者區(qū)域；第二類(lèi)：人員相對(duì)密集、臨床操作風(fēng)險(xiǎn)較高的區(qū)域；第三類(lèi)：易存在疫情防控死角的區(qū)域(非醫(yī)務(wù)人員、非診療區(qū)域)；第四類(lèi)：其他常規(guī)診療區(qū)域。

4.督查頻率及反饋整改機(jī)制。以日為單位進(jìn)行督導(dǎo)檢查，督查結(jié)果按日上報(bào)，并根據(jù)重要程度形成三級(jí)反饋機(jī)制：一級(jí)為向存在問(wèn)題的科室通報(bào)，由科室完成整改；二級(jí)為多部門(mén)共性問(wèn)題，向有關(guān)行政管理部門(mén)反饋，協(xié)同整改；三級(jí)為重大問(wèn)題直接向院長(zhǎng)辦公會(huì)匯報(bào)，明確主責(zé)部門(mén)，牽頭落實(shí)解決。在下一輪督查中，督查小組核查問(wèn)題整改情況和整改效果，形成督查→反饋→整改→再督查的閉環(huán)管理。截至2月29日，督察小組參與督查共120余人次，檢查了29個(gè)科室、90個(gè)區(qū)域，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題143個(gè)，提出意見(jiàn)及建議20條，通報(bào)督查結(jié)果6次，可以快速整改的問(wèn)題均在48小時(shí)內(nèi)完成整改。

督查結(jié)果

1.各區(qū)域的督查有重點(diǎn)、分層次。一是直接收治/接觸COVID-19患者的區(qū)域，是疫情防控工作的重點(diǎn)區(qū)域，重點(diǎn)督查預(yù)檢分診是否嚴(yán)格合理、潔污分區(qū)是否科學(xué)劃分、設(shè)定路線流程是否嚴(yán)格執(zhí)行，如發(fā)熱門(mén)診、急診科及相關(guān)檢驗(yàn)檢查科室；二是仍保持較高接診人次區(qū)域，如血液透析室、產(chǎn)科等，人員構(gòu)成復(fù)雜、流動(dòng)大、密度高、易聚集，進(jìn)而成為COVID-19感染暴露高風(fēng)險(xiǎn)場(chǎng)所，督查重點(diǎn)放在人流密度管理、發(fā)熱/疑似患者應(yīng)急處理方面；三是其他區(qū)域。重點(diǎn)確保督查工作全面覆蓋，無(wú)盲區(qū)、無(wú)死角。具體如下：

1.1 發(fā)熱門(mén)診：直接接觸COVID-19疑似患者，發(fā)生院內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)較高。督查小組發(fā)現(xiàn)，發(fā)熱門(mén)診中輔助科室的人員工作地點(diǎn)不固定，有時(shí)在其他常規(guī)診療區(qū)域活動(dòng)；且原分診標(biāo)準(zhǔn)對(duì)本次疫情針對(duì)性不強(qiáng)，有漏診風(fēng)險(xiǎn)。針對(duì)以上問(wèn)題，要求藥房、檢驗(yàn)科、運(yùn)送等部門(mén)設(shè)置專(zhuān)門(mén)班組在發(fā)熱門(mén)診輪替，不再參與其他科室排班；提高預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)，要求將不發(fā)熱但具有流行病學(xué)史且存在呼吸道癥狀的患者也納入發(fā)熱門(mén)診篩查范圍。同時(shí)，配合其他潔污區(qū)域分區(qū)、分通道等措施，有效保證潔污區(qū)域不交叉，避免院內(nèi)感染的發(fā)生和傳播[3]。

1.2 急診區(qū)域：督查組檢查發(fā)現(xiàn)，急診科搶救室空間相對(duì)擁擠、密閉，近10名患者同室，存在潛在感染風(fēng)險(xiǎn)，一旦出現(xiàn)確診病例，其他患者成為密切接觸者。對(duì)此，醫(yī)院進(jìn)行了流程改進(jìn)，對(duì)進(jìn)入搶救室的患者嚴(yán)格把關(guān)，高度疑似的重癥患者，首選重癥監(jiān)護(hù)病房負(fù)壓病室單間收治；制定應(yīng)急預(yù)案，整合院內(nèi)資源，劃定單獨(dú)病房區(qū)域，一旦出現(xiàn)確診或疑似病例，可滿足多名密切接觸患者同時(shí)隔離與救治。

1.3 CT室：首輪檢查中，督查組發(fā)現(xiàn)首例疑似患者行CT檢查，要求CT室改進(jìn)了流程。再次檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，雖采取了檢查前清空其他患者、檢查后消毒相關(guān)區(qū)域等措施，但患者在轉(zhuǎn)運(yùn)及等候過(guò)程中仍存在交叉感染風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)此，醫(yī)院調(diào)整出專(zhuān)用CT室，用于COVID-19疑似患者檢查，與其他患者不共用同一檢查區(qū)域，且轉(zhuǎn)運(yùn)路線避開(kāi)與其他患者接觸，有效避免了交叉感染。

1.4 血液透析室：血液透析患者抵抗力弱，一旦出現(xiàn)聚集性感染，后果嚴(yán)重[4]。督查小組對(duì)血液透析室的感染防控工作進(jìn)行檢查指導(dǎo)，協(xié)調(diào)有關(guān)部門(mén)對(duì)血液透析室按治療流程進(jìn)行了改造，設(shè)立專(zhuān)門(mén)隔離透析區(qū)域，制定感染應(yīng)急預(yù)案。采用預(yù)約方式合理安排患者就診時(shí)間，減少院內(nèi)聚集[4]。對(duì)新增透析患者、發(fā)熱透析患者采取不同流程、不同分區(qū)進(jìn)行透析；患者陪護(hù)人員與患者同時(shí)進(jìn)行流行病學(xué)史采集、體溫檢測(cè)。截至2月29日，共查出11名透析患者出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，均按照流程嚴(yán)格篩查及診療，未出現(xiàn)血液透析患者感染SRAS-CoV-2。

1.5 門(mén)診及病房區(qū)域：疫情期間，產(chǎn)科門(mén)診接診量仍然較高，督查小組發(fā)現(xiàn)存在人員密集、醫(yī)患聚集情況。對(duì)此，醫(yī)院對(duì)門(mén)診就診空間進(jìn)行了調(diào)整，實(shí)行患者預(yù)約分時(shí)段就診，增加窗口數(shù)量，加大等候區(qū)座椅間距，限制陪診人數(shù)，取消病房探視等措施，有效緩解了人員密集情況。

1.6 手術(shù)室：督查小組檢查發(fā)現(xiàn)，手術(shù)室制定了較為完善的疑似/確診患者手術(shù)管理制度及流程，但醫(yī)務(wù)人員存在流程不熟悉、轉(zhuǎn)運(yùn)路線不清晰等情況。為此，手術(shù)室多次組織相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與模擬演練，最大限度地降低了感染隱患。

2.非醫(yī)療人員感染防控。醫(yī)療輔助人員(保潔、護(hù)工、保安等，以下簡(jiǎn)稱(chēng)“醫(yī)輔人員”)是醫(yī)療工作的重要組成部分，經(jīng)常在全院范圍內(nèi)多個(gè)區(qū)域工作，易成為感染傳播者；其生活休息區(qū)為院內(nèi)集體宿舍，易發(fā)生聚集性感染[5]。督查中發(fā)現(xiàn)個(gè)別醫(yī)輔人員防控知識(shí)掌握不到位，分析原因，一是文化程度較低，自我學(xué)習(xí)能力差；二是醫(yī)輔人員所屬外包公司的管理主體責(zé)任不清、培訓(xùn)不到位；三是醫(yī)輔人員流動(dòng)性大，對(duì)新員工培訓(xùn)不足；四是疫情防控初期，醫(yī)輔人員沒(méi)有強(qiáng)制要求參加培訓(xùn)。通過(guò)督查，外包公司與醫(yī)院感染管理科等部門(mén)密切合作，組織有針對(duì)性的感染知識(shí)和操作培訓(xùn)，并進(jìn)行多輪考核，使相關(guān)人員防控知識(shí)和執(zhí)行效果明顯改善。

討論

疫情防控督查工作是一項(xiàng)系統(tǒng)性工作，需要多部門(mén)分工配合，相互支持。督查小組在檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，涉及流程改造、施工改造多個(gè)方面，需要由職能管理部門(mén)，乃至院領(lǐng)導(dǎo)牽頭方可協(xié)調(diào)解決。有些問(wèn)題需要監(jiān)察部門(mén)進(jìn)行問(wèn)責(zé)、追究責(zé)任[6]，才能切實(shí)保障督查效果。COVID-19疫情防控工作中，督查工作一是要督查醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度落實(shí)情況；二是參照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)和薄弱點(diǎn)，消除醫(yī)院疫情防控中存在的安全隱患。下一步將面臨“復(fù)工復(fù)產(chǎn)”的人員流動(dòng)、人群聚集以及潛在的無(wú)癥狀感染者等防控壓力，需要醫(yī)院進(jìn)一步做好COVID-19患者的篩查，以及醫(yī)院感染防控工作，通過(guò)督查不斷改進(jìn)與完善醫(yī)院感染防控體系，保障醫(yī)患安全。