新生兒壞死性小腸結腸炎的超聲及X線診斷研究現(xiàn)狀

鄭娟娟

（天津醫(yī)科大學總醫(yī)院超聲科 天津 300052）

新生兒壞死性小腸結腸炎（NEC）屬于一種急性胃腸系統(tǒng)疾病，是由多種原因直接或者間接導致的腸粘膜炎癥性損傷，具有發(fā)病速度快、病死率高、病情比較嚴重等特征[1,2]。在新生兒群體中，一般出生體重越低，NEC的發(fā)病率就會越高，兩者具有明顯的負相關性，據(jù)有關統(tǒng)計表明，出生體重低于1.5kg的新生兒發(fā)病率約為5%～10%,出生體重小于1.0kg的新生兒，其NEC的發(fā)病率可達到14%。輕癥患兒經(jīng)過盡早積極有效的治療預后良好，重癥患兒病情進展迅速，死亡率極高，因此，早診斷、早治療極為關鍵。

目前，能夠有效診斷NEC的途徑主要是腹部X線平片以及其臨床表現(xiàn)，而腹部X線平片針對早期NEC極其不敏感，因此常常會引起漏診。近幾年來，隨著超聲技術的不斷發(fā)展，超聲技術憑借其獨特的優(yōu)勢在NEC的診斷中體現(xiàn)出了重要的應用價值，為臨床早發(fā)現(xiàn)、及時有效治療NEC提供了有效診斷依據(jù)及診斷價值[3,4]。本文對NEC的超聲及X線影像學表現(xiàn)進行綜述，兩種影像學相輔相成，為NEC的早期診斷、有效治療及降低其手術率和病死率提供有效依據(jù)。

1 NEC的臨床特點及病因、發(fā)病機制

1.1 臨床特點

NEC早期階段，患兒僅表現(xiàn)為嘔吐、腹脹，部分特殊患兒可能會有血便[5]，然后逐步加重，導致腸穿孔，進一步發(fā)展為腹膜炎，嚴重者可能引起多器官功能衰竭。

對于NEC的早期臨床表現(xiàn)，往往呈現(xiàn)出非特異性表現(xiàn)（體溫不穩(wěn)定、嗜睡、呼吸功能惡化等），使得早期臨床診斷相對比較困難，同時，針對NEC發(fā)病急、進展快的特點，內科治療手段有限，外科指征不易把握，NEC患兒后遺癥嚴重，這就直接影響了患兒的生存質量。

1.2 病因、發(fā)病機制

病因：NEC的病理特點表現(xiàn)為小腸、結腸廣泛或局限性壞死，目前，NEC的病因尚未完全了解，現(xiàn)有研究表明主要與以下因素有關[6]：①腸道缺氧和缺血。造成這種變化的主要原因是患兒窒息、呼吸窘迫、缺氧以及休克等；②腸黏膜的損傷：主要是由不恰當?shù)模ǜ邼B奶方）人工喂養(yǎng)方式引起的；③腸道內感染；④其他危險因素主要包括低體溫、早產(chǎn)以及臍動靜脈插管等。

發(fā)病機制：

（1）腸壁炎癥和缺氧損傷。腸壁炎癥時，組織釋放的血小板活化因子、α腫瘤壞死因子以及前列腺素等細胞因子會加重炎癥反應，從而導致NEC的發(fā)生[7]。對于早產(chǎn)兒，其體內免疫功能比較差、腸蠕動較差，這將會直接導致食物在腸內停留時間長，滋生細菌的生長，導致腸壁黏膜損傷，誘發(fā)NEC。

（2）缺氧和再灌注損傷。缺氧性損害可直接或間接導致腸壁缺血性損害，從而引起腸道的血流顯著減少。此外，當采用高滲配方奶的方式進行喂養(yǎng)或患兒患有敗血癥時，腸道血流同樣也會降低，進而引起腸壁缺血性損傷。

（3）新生兒消化系統(tǒng)發(fā)育不成熟以及腸道菌群失調[7]。

2 NEC的超聲表現(xiàn)

超聲不僅可以顯示腸壁積氣、門靜脈積氣、腹腔積液以及氣腹等聲像圖特征，而且還可以動態(tài)實時的顯示腸壁血流灌注、腸管蠕動、腸壁增厚程度和腸管是否有穿孔等情況。因此超聲技術越來越多的被應用在NEC的檢查診斷中。

NEC的超聲表現(xiàn)主要表現(xiàn)在以下幾個方面[8,9,10]：

（1）腸壁積氣：由于NEC患者的腸壁黏膜受到了破損，腸腔內的氣體可以穿過腸壁黏膜進入腸壁或腸道內的細菌在穿透腸壁之后把代謝產(chǎn)物進行釋放形成腸壁積氣。腸壁積氣的超聲圖像表現(xiàn)為漿膜下或腸壁黏膜下的強回聲，對于積氣量比較少時，強回聲區(qū)域可呈現(xiàn)出短條狀、斷線狀或點狀；對于積氣量比較大時，會形成半圓形或圓形的強回聲區(qū)，并且腸壁被強回聲環(huán)繞。腸壁積氣的聲圖像相對比較穩(wěn)定，不會隨著腸蠕動、體位以及探頭的壓力等其他因素的變化而變化。超聲對腸壁積氣的敏感性優(yōu)于X線檢查，往往可以在疾病早期發(fā)現(xiàn)腸壁積氣，對NEC的診斷具有重要意義。腸壁間積氣不是NEC的特異性表現(xiàn)，有時未發(fā)現(xiàn)腸壁積氣，也不能斷然排除此病，此時需要結合其臨床表現(xiàn)加以判斷。

（2）門靜脈及其分支積氣：當腸壁積氣被吸收至腸壁的小靜脈之后，會隨之回流至門靜脈形成門靜脈積氣；超聲表現(xiàn)為門靜脈主干或分支內呈現(xiàn)出隨血液流動的片狀或點狀強回聲區(qū)。門靜脈積氣是NEC典型的影像學表現(xiàn)之一，對于門靜脈積氣而言，超聲檢查對其的特異性以及敏感性均比較高。在臨床相關的研究中，相對于X線，超聲更易觀察到門靜脈積氣。但是門靜脈積氣不能說明疾病的嚴重程度。所以門靜脈積氣既不是手術指征，也不預示臨床不良結果。

（3）腸壁厚度的變化：對于新生兒而言，有研究者通過超聲檢查發(fā)現(xiàn)其正常的腸壁厚度范圍位于1.1～2.6mm之間，當厚度大于3mm時，可以認為屬于腸壁增厚。對于NEC患兒而言，超聲圖聲像主要表現(xiàn)為腸壁腫脹增厚，尤其是小腸；隨著病情的進展，NEC的顯著特征便逐漸表現(xiàn)出來，腸壁會出現(xiàn)缺血、缺氧，腸壁進一步遭到破壞時會引起腸道節(jié)段性壞死。

（4）腸壁血流灌注改變：在腸壁炎癥發(fā)生的初期階段，腸壁血管會進行擴張充血，腸壁血流增多。在后期階段，當腸壁無明顯血流信號時，此時，腸壁透壁性全層壞死的可能性比較大。當腸間無血流信號時，可更改為敏感性更高的能量模式進行判斷，若仍無血流信號，則可以表明腸管可能已經(jīng)出現(xiàn)壞死。

（5）腹腔游離氣體：腸穿孔的主要特征是腹腔游離氣體，而腸腔外的線狀強回聲以及團狀強回聲是腹腔游離氣體的主要超聲表現(xiàn)。對于NEC的診斷，腹腔游離氣體的特異性并不高。

（6）腹腔游離液體：腹腔游離液體對NEC診斷的也并非特異。正常情況下，新生兒腹腔內可以積聚有少量的積液；而NEC多數(shù)表現(xiàn)為局限性腹腔積液。超聲檢查時，透聲差的腹腔積液可在一定程度上提示有腸管壞死、隱匿性腸穿孔以及腹膜炎發(fā)生的風險。

3 NEC的X線表現(xiàn)

長期以來NEC的主要影像學檢查方法就是腹部X線平片，在NEC中的應用相當普及，而且目前仍然是診斷NEC的主要影像學檢查之一[11,12]。早期或者輕癥NEC在X線平片中的影像學表現(xiàn)是非特異性的，有時甚至僅僅表現(xiàn)為腸管蠕動能力及腸脹氣的改變；NEC病情的嚴重程度與腸腔積氣的多少往往并不是正相關關系，腸腔積氣增多或者減少并不能預示病情的變化。

早期X線平片可見腸梗阻征象，可顯示腸管僵硬擴張程度以及腸間隙模糊增寬。隨著NEC病情進展，在X線平片上可見腸壁積氣的表現(xiàn)，一般出現(xiàn)在腸梗阻幾個小時后，可見腸壁間有線狀、條索狀、串珠狀、弧形狀等的透亮影；當出現(xiàn)門靜脈積氣時表示病情進展嚴重，表現(xiàn)為由肝門向周圍延伸的呈樹枝狀透亮影。門靜脈積氣的征象一般是瞬時性的，X線很難捕獲到影像圖。X線上如果顯示有膈下游離氣體時，說明腸管已經(jīng)有腸壁壞死缺損。而X線對游離氣體并不敏感，有時就會造成漏診。

4 NEC的超聲及X線檢查方法的優(yōu)勢對比分析

從影像學表現(xiàn)分析，超聲檢查可實時動態(tài)、多切面全方位展現(xiàn)出腸管蠕動，腸壁厚度以及腸壁回聲變化情況，并可準確顯示腸梗阻以及腸穿孔的位置，顯示出豐富的影像學診斷信息[13]。相對于X線平片，超聲對腸壁積氣、門靜脈積氣的顯示更敏感，并且無放射性損傷。目前X線仍然是NEC的主要影像學檢查方法；然而隨著超聲技術在NEC診斷中的應用越來越普及，其對早期NEC的敏感性更勝于X線檢查。腹部X線檢查對NEC早期病變敏感性較低，超聲檢查可為臨床早期診斷提供更多參考依據(jù)。X線與超聲檢查各有千秋，兩者相輔相成，結合臨床表現(xiàn)綜合判斷是NEC確診的關鍵，更有利于指導治療方案。未來隨著超聲技術的不斷發(fā)展以及探頭靈敏度的提高，超聲檢查在NEC的早期診斷中定會有著廣闊的應用前景，為臨床診斷及治療提供更多有價值的影像學依據(jù)。