原發(fā)性小腸淋巴瘤臨床診治分析

王小娟，劉佳，高欣欣，施育鵬，梁樹輝

淋巴瘤是主要發(fā)生于淋巴組織的淋巴造血系統(tǒng)惡性腫瘤，也有一部分發(fā)生于胃腸道等淋巴結(jié)外組織。原發(fā)性小腸淋巴瘤(primary small intestinal lymphoma,PSIL)是發(fā)生于小腸的淋巴結(jié)外組織淋巴瘤，屬于非上皮性胃腸道惡性腫瘤，占所有消化道惡性腫瘤的比例不足5%，但在小腸惡性腫瘤中比較常見，占20%～30%[1-2]。由于PSIL發(fā)病率不高，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，診斷手段有限，容易造成漏診或誤診，且PSIL相關(guān)研究較少。故此，現(xiàn)分析原發(fā)性小腸淋巴瘤22例患者的臨床特征、診斷、治療等資料，以期為PSIL臨床診治提供參考，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 通過檢索病歷系統(tǒng)收集2011年2月—2019年1月空軍軍醫(yī)大學(xué)西京消化病醫(yī)院消化內(nèi)科收治的原發(fā)性小腸淋巴瘤患者22例臨床資料，患者均經(jīng)手術(shù)或小腸鏡下活檢獲取組織并經(jīng)病理檢查確診。其中男17例，女5例，男女比例3.4∶1；年齡15～80歲，中位年齡58.8歲；病程4 d～3年，本組患者均無(wú)淋巴瘤家族遺傳史。

1.2 臨床特征 臨床表現(xiàn)依次為腹痛(15例)、貧血(9例)、消瘦(9例)、消化道出血(8例)、腸梗阻(7例)、腸穿孔(3例)、腹部腫塊(1例)、腹瀉(1例)。

1.3 輔助檢查

1.3.1 實(shí)驗(yàn)室檢查： 癌胚抗原(CEA)升高15例(68.2%)，Hb下降19例(86.4%)，β2-微球蛋白升高11例(50.0%)，乳酸脫氫酶(LDH)升高12例(54.5%)。大便隱血試驗(yàn)(OB)(+)15例(68.2%)。

1.3.2 腹部CT檢查： 單純小腸占位11例，小腸占位合并不全性腸梗阻3例，單純不全性腸梗阻4例，腸道穿孔3例，腹腔巨大包塊1例。

1.3.3 內(nèi)鏡檢查： 小腸鏡檢查并活檢17例，其中經(jīng)活檢證明為淋巴瘤14例(82.3%)。腫瘤位于回腸15例(68.2%)，空腸5例(22.7%)，十二指腸2例(9.1%)。本組患者中主要表現(xiàn)有單發(fā)或多發(fā)息肉樣或結(jié)節(jié)樣增生，表面可伴糜爛；深大潰瘍表現(xiàn)者，表面污穢，周圍環(huán)堤樣隆起，呈惡性表現(xiàn)；病變亦可為彌漫浸潤(rùn)型，表現(xiàn)為病變部位管壁僵硬、蠕動(dòng)差，腸腔狹窄，表面可伴糜爛和淺潰瘍。

1.4 病理特征及分期 依據(jù)2008年淋巴造血系統(tǒng)腫瘤WHO分類標(biāo)準(zhǔn)[3]， 22例患者均為非霍奇金淋巴瘤，以B細(xì)胞淋巴瘤居多，共20例，其中彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤(DLBCL)為主(16例)，其次為腸黏膜相關(guān)淋巴組織(MALT)淋巴瘤(4例)；T細(xì)胞淋巴瘤2例。根據(jù)Ann Arbor標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分期，ⅠE期6例(27.3%)、ⅡE期8例(36.4%)，Ⅲ期5例(22.7%)，Ⅳ期3例(13.6%)。

1.5 誤診疾病 (1)Crohn病5例: 2例因腹部CT檢查發(fā)現(xiàn)多發(fā)性節(jié)段性腸壁增厚，伴有鵝口瘡樣潰瘍及鵝卵石征而誤診為Crohn?。?例內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)多發(fā)性潰瘍，呈節(jié)段性、跳躍性分布，同時(shí)伴有食管潰瘍，經(jīng)規(guī)范抗?jié)冎委熜Ч患讯`診為Crohn病。(2)腸結(jié)核4例: 腹部CT檢查發(fā)現(xiàn)2例有腸腔多節(jié)段病變、分層狀增厚及腸腔狹窄，并伴有木梳征; 1例內(nèi)鏡下可見腸黏膜環(huán)形潰瘍，并經(jīng)外院診斷性抗結(jié)核治療患者有短暫的臨床癥狀緩解和鼠咬狀潰瘍; 伴梗阻及出血各1例。(3)小腸癌3例: 3例腹部CT 檢查示腸腔內(nèi)實(shí)性腫塊，呈邊緣強(qiáng)化伴周圍淋巴結(jié)增大，其中2例行 PET-CT發(fā)現(xiàn)腹腔及腹膜后多發(fā)淋巴結(jié)增大，1例內(nèi)鏡下可見單發(fā)腸腔內(nèi)不規(guī)則隆起。(4)小腸間質(zhì)瘤3例: 腹部CT檢查示腸腔外實(shí)性腫塊，周邊強(qiáng)化。

1.6 治療及預(yù)后

1.6.1 治療： 22例PSIL患者中19例行外科手術(shù)治療，其中根治性手術(shù)13例，姑息性手術(shù)6例；術(shù)后11例行CHOP/R-CHOP方案或其改良方案化療4～12周期，3例患者術(shù)后選擇放療，5例患者僅手術(shù)治療(1例患者因合并糖尿病術(shù)后傷口愈合緩慢及營(yíng)養(yǎng)狀況差，不能耐受化療而放棄化療，2例患者因合并腎功能不全放棄化療，2例患者因經(jīng)濟(jì)原因放棄化療)。3例患者未行手術(shù)治療，1例行R-CHOP方案單純化療12周期，2例因一般情況差，未做針對(duì)淋巴瘤相關(guān)治療(1例患者合并嚴(yán)重心力衰竭，1例患者確診后短期內(nèi)出現(xiàn)腦梗死)。

1.6.2 預(yù)后： 本組22例患者中位隨訪時(shí)間為43個(gè)月(2周～108個(gè)月)；患者的1、3、5年生存率分別為77.3%(17/22)、63.6%(14/22)和59.1%(13/22)。

2 討 論

PSIL是一種罕見的消化道腫瘤，在所有小腸惡性腫瘤中占20%～30%[4]。有報(bào)道稱，在小腸惡性腫瘤中該病發(fā)生率僅次于小腸腺癌[5]。PSIL病因目前尚未明確，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道較少，已有的研究結(jié)果提示，PSIL的發(fā)病原因可能與遺傳、環(huán)境因素、病毒感染、自身獲得性免疫缺陷及藥物等因素有關(guān)[2]。本組22例分析顯示，PSIL好發(fā)于中老年人，以B細(xì)胞型更為常見。PSIL臨床特征不典型，大部分患者因不明原因腹痛、嘔血/黑便、腹瀉就診，部分因治療其他疾病發(fā)現(xiàn)小腸病變，患者往往有多種主訴，因臨床表現(xiàn)缺乏特異性，臨床出現(xiàn)慢性隱性出血造成的貧血、間斷發(fā)作的臍周隱痛、腹部腫物和難被發(fā)覺的隱匿體質(zhì)量下降等臨床表現(xiàn)時(shí)要考慮PSIL。

PSIL可以發(fā)生在小腸任何部位，因回腸黏膜下淋巴組織豐富，故PSIL發(fā)生率相對(duì)較高。本組資料中，PSIL位于回腸者15例(68.2%)，與既往研究結(jié)果一致[6-9]。PSIL術(shù)前診斷主要依靠影像學(xué)及內(nèi)鏡檢查，既往文獻(xiàn)報(bào)道多層螺旋CT對(duì)小腸腫瘤診斷具有明顯優(yōu)勢(shì)，能夠顯示PSIL的具體位置及受累小腸的范圍，能直接顯示腫瘤大小、形態(tài)、密度、內(nèi)部結(jié)構(gòu)和邊界，同時(shí)可顯示其他部位的轉(zhuǎn)移灶，有利于腫瘤的診斷、分期及鑒別診斷。小腸惡性淋巴瘤典型的 CT 表現(xiàn)有腸壁環(huán)形增厚和“動(dòng)脈瘤”樣腸腔擴(kuò)張、腸腔變形、腸管擴(kuò)張或狹窄、腹部腫塊及腸管周圍淋巴結(jié)腫大，繼發(fā)者還可見腹腔、肝門、脾門等處淋巴結(jié)腫大等[10-13]，但因多數(shù)患者腹部CT常無(wú)典型表現(xiàn)，易誤診為 Crohn 病、小腸結(jié)核、小腸間質(zhì)瘤及小腸腺癌等[14-16]。PET-CT結(jié)合了PET 和 CT 的優(yōu)點(diǎn)，對(duì)淋巴瘤的分期較CT更準(zhǔn)確[17-18]，但其價(jià)格較高，臨床常規(guī)應(yīng)用困難。綜上，多種檢查有利于小腸淋巴瘤的術(shù)前診斷，以 CT 檢查為首選，PET-CT 更準(zhǔn)確。本組患者術(shù)前均行 CT檢查，確診為小腸腫瘤為 100%。

已有研究表明，內(nèi)鏡在PSIL診斷方面具有重要價(jià)值，特別是雙氣囊小腸鏡檢查，不但可看到全段病變小腸，而且還可以取活檢，提高了該病的術(shù)前診斷率[19]。本組患者17例行小腸鏡檢查并活檢，其中經(jīng)活檢證明為淋巴瘤14例，小腸鏡初步檢查準(zhǔn)確率為82.3%，研究報(bào)道，應(yīng)用的雙氣囊小腸鏡活組織檢查孔道為2.8 mm和3.2 mm，對(duì)發(fā)現(xiàn)的可疑病灶應(yīng)用腸鏡活組織檢查鉗進(jìn)行多部位深鑿活組織檢查，可提高診斷陽(yáng)性率[20]。所有病理學(xué)檢查均進(jìn)行免疫酶標(biāo)或基因重排，可以提高診斷的準(zhǔn)確率。

原發(fā)性小腸淋巴瘤(PGIL)診斷依據(jù)Dawson診斷標(biāo)準(zhǔn)[21]：淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大；X線胸片提示縱膈無(wú)腫大淋巴結(jié)；血常規(guī)提示白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類均正常；肝脾未發(fā)生轉(zhuǎn)移；腫瘤主要位于小腸或經(jīng)淋巴管侵犯附近的淋巴結(jié)。臨床分期按Ann Arbor標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分期[22]：ⅠE期：腫瘤局限于胃腸道，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；ⅡE期：腫瘤局限于胃腸道，伴胃腸道周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或橫膈下非胃腸道周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；Ⅲ期: 胃腸道淋巴瘤伴橫膈兩側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移； Ⅳ期: 血行播散累及其他結(jié)外臟器或組織。病理分型均根據(jù)2008年WHO相關(guān)淋巴瘤分類標(biāo)準(zhǔn)[22]。鑒別診斷：(1)小腸Crohn病，患者病程長(zhǎng)，內(nèi)鏡下病變多呈節(jié)段性分布，表現(xiàn)為縱行裂隙狀潰瘍，活檢病理表現(xiàn)為非干酪性肉芽腫，部分患者可合并食管、結(jié)腸Crohn?。?2)小腸結(jié)核，患者常有低熱、盜汗、體質(zhì)量明顯減輕等臨床表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查紅細(xì)胞沉降率增快、T-SPOT陽(yáng)性，內(nèi)鏡或手術(shù)標(biāo)本病理活組織檢查見干酪樣肉芽腫或抗酸染色陽(yáng)性、診斷性抗結(jié)核治療有效等可鑒別；(3)小腸間質(zhì)瘤，臨床表現(xiàn)為非特異性的胃腸道癥狀，如腹痛、腹部包塊、體質(zhì)量下降、腸梗阻、消化道出血等多見，與PSIL鑒別困難，小腸鏡下活檢或必要時(shí)手術(shù)探查可獲得病理確診；(4)小腸腺癌，患者一般發(fā)病年齡大，病變多為單發(fā)性，常伴有腹腔或腹膜后淋巴結(jié)腫大，晚期者常伴有肝肺等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

小腸淋巴瘤的治療目前存在爭(zhēng)議，比較一致看法是先行徹底的手術(shù)治療后再行輔助治療。手術(shù)要實(shí)施根治性小腸腫瘤切除，當(dāng)瘤體與周圍組織粘連或穿透鄰近臟器時(shí)應(yīng)一并切除，避免復(fù)發(fā)，術(shù)中避免擠壓瘤體以減少術(shù)后轉(zhuǎn)移。難以根治性切除的小腸淋巴瘤可以減瘤荷為目的將主灶腫瘤切除。術(shù)后對(duì)不能完全切除或有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者應(yīng)行輔助治療，包括放療、化療，甚至是靶向治療。本組患者19例行外科手術(shù)治療，術(shù)后11例行4～12周期以CHOP/R-CHOP方案或其改良方案化療，隨訪結(jié)果顯示預(yù)后相對(duì)較好。