張景岳對《素問·至真要大論》病機十九條的闡釋*

張云富，孟靜巖

（天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 301617）

張景岳（公元1563至1640年），名介賓，字會卿，號景岳，別號通一子。明末會稽（今浙江紹興）人。張景岳的著作主要有《類經(jīng)》《類經(jīng)圖翼》《類經(jīng)附翼》《景岳全書》《質(zhì)疑錄》等。《類經(jīng)》是對《黃帝內(nèi)經(jīng)》全文分類注解，共計三十二卷，分為十二類，三百九十節(jié)。全書將《素問》《靈樞》合為一書，按攝生、陰陽、藏象、脈色、經(jīng)絡(luò)、標本、氣味、論治、疾病、針刺、運氣、會通等十二類重新分類編注。病機十九條出自《素問·至真要大論》，是中醫(yī)病機的綱領(lǐng)性文獻，展示了中醫(yī)病機研究的基礎(chǔ)[1]。張景岳在《類經(jīng)·疾病類·病機》中，對病機十九條進行了精辟的注解，是最早系統(tǒng)闡述病機的中醫(yī)文獻，對深入領(lǐng)會病機十九條的精神有較大的幫助。筆者根據(jù)《類經(jīng)·疾病類》中有關(guān)病機的論述，探討張景岳關(guān)于病機的學(xué)術(shù)思想。

1 病機概念的闡釋

病機一詞，首見于《素問·至真要大論》“謹候氣宜，無失病機”“審察病機，無失氣宜”和“謹守病機，各司其屬”。《黃帝內(nèi)經(jīng)》并未給病機明確的定義，后世醫(yī)家論述不一，湯爾群等根據(jù)病機在不同的時代、不同的語境，總結(jié)出病機的9種含義[2]。張景岳注：“機者，要也，變也，病變所由出也。凡或有或無，皆謂之機，有者言其實，無者言其虛。”[3]從景岳對病機概念闡述來看，張氏對病機含義的解釋有3個方面。

1.1 病機是疾病發(fā)生、發(fā)展的關(guān)鍵 《說文解字》中“要”的解釋是：“身中也，象人要自臼之形。從臼，交省聲。 ，古文要?！盵4]許慎解釋的大致意思是：“要”，就是身軀的中段，像人用兩手叉著腰部的樣子。“要”字的造字本義就是人的腰部，后來逐漸引申為“重要，主要”以及“問題的關(guān)鍵”。王冰云：“得其機要，則動小而功大，用淺而功深也?！盵5]張氏認為病機是指疾病發(fā)生、發(fā)展、變化和轉(zhuǎn)歸的中心環(huán)節(jié)、關(guān)鍵所在。疾病種類繁多，臨床征象千變?nèi)f化，但總的是要把握疾病變化的本質(zhì)和規(guī)律，才能有助于對疾病本質(zhì)的深刻認識，才能有效指導(dǎo)疾病的辨證治療。故景岳亦將病機稱之為“入道之門，跬步之法”。

1.2 病機是疾病發(fā)生和變化的根本原因 景岳提出機者乃“病變所由出也”，認為病機即病證產(chǎn)生的緣由、機制，是疾病發(fā)生發(fā)展變化的機理，它綜合了病因、病位、病性、病勢等諸要素。清代醫(yī)家章虛谷也指出“此總標百病各有所屬，名為病機。機者，發(fā)動所由，為病之因也。其機皆同，謂之皆屬。然有陰陽、虛實、外感、內(nèi)傷之異，必當細辨”。[6]病因、病機和病證是整個疾病中3個密切相關(guān)的環(huán)節(jié)，而病機是其中的橋梁和紐帶。把握了病機，才能確定疾病產(chǎn)生的原因，掌握正邪相爭的態(tài)勢，辨清病變的性質(zhì)，判斷疾病的轉(zhuǎn)歸，指明治療的方向。

1.3 以“有無虛實”賦予病機新的概念 《素問·至真要大論》在論述完病機十九條后，提出“有者求之，無者求之，盛者責(zé)之，虛者責(zé)之”，汪機指出此十六字是病機十九條“要旨中之要旨”[7]，但古今醫(yī)家對“有無”二字說法不一。王冰以為只心腎二臟水火知有無而言，其注曰：“夫大寒而生，熱之不熱，是無火也，當助其心。又如大熱而甚，寒之不寒，是無水也；熱動復(fù)止，悠忽往來，時動時止，是無水也，當助其腎?！o于水火，余氣可知。故曰有者求之，無者求之?！盵5]高士宗以為“有”指“形臟之有形者”，“無”指“氣化之無形者”。[8]張志聰注：“有者，謂五臟之病氣有余。無者，謂五臟之精氣不足”。[9]當今眾多醫(yī)家以十九條病機所論述的病狀有無來理解，李新華認為“有無”是十九條病機中有無明確論述或癥狀明顯與否[10]。張景岳強調(diào)“凡或有或無，皆謂之機，有者言其實，無者言其虛”，“此六氣之虛實，即所謂有無也”。認為有就是實，無就是虛，虛實有無是最重要的綱領(lǐng)，如果能夠抓住有無的關(guān)鍵，則“排難解紛，如拾芥也”，反之則“實實虛虛，遺人害矣”。景岳緊扣原文，論述深得其要，擴大了病機的外延，豐富了病機理論的內(nèi)涵。

2 以氣為本，強調(diào)氣在病機辨治中的作用

2.1 提出六氣正化邪變的觀點 朱漢民等認為在張景岳的理論體系中，“氣”處于核心地位[11]，張氏秉持“百病生于氣”的思想，對原文“夫百病之生也，皆生于風(fēng)寒暑濕燥火，以之化之變也”作了闡述。關(guān)于之化之變的含義，王冰注：“靜而順者為化，動而變者為變?！盵5]劉長林指出，事物內(nèi)部兩種對立的力量或因素，起肯定作用的名曰化；起否定作用，名曰變[12]。王洪圖則認為化是指順常的、正常的，變就是動變，異常、失常[13]。景岳獨辟蹊徑，提出“氣之正者為化、氣之邪者為變”的觀點。景岳列舉了化和變4種不同解釋，總結(jié)出“變化之薄于物者，生由化而成，其氣進也；敗由變而致，其氣退也，故曰變化之相薄，成敗之所由也”，并從化和變的不同含義指出“正風(fēng)”和“邪風(fēng)”的區(qū)別，“但從乎化，則為正風(fēng)之來，從乎變，則為邪風(fēng)之來，而人之受之者，安危系之矣”。六氣的變化亦可稱之為“正氣”或“正風(fēng)”?！鹅`樞·刺節(jié)真邪》說：“正氣者，正風(fēng)也?！贝恕帮L(fēng)”泛指六氣而言，景岳認為風(fēng)得時之正者，是為正風(fēng)。至于邪，景岳認為六氣之不當位，皆互相為邪。張氏六氣正化邪變的觀點，說明了自然變化的常和變與人體疾病發(fā)生密切相關(guān)。同時進一步闡明正和邪的概念，指出氣來于主時之方位者，為正氣；若氣來于不應(yīng)主時之方位者，則為邪氣，使正和邪的概念具有了時空方位的特性。

2.2 強調(diào)隨氣之變而病有不同 氣化是人體生命活動的基本形式之一，氣化作用和過程因各種原因而發(fā)生太過與不及，就可以形成氣化失常而發(fā)生疾病。張景岳云“藏五氣六，各有所主，或?qū)嵒蛱?，則亦無不隨氣之變而病有不同也”，深刻揭示了在一切病、證中，氣化失常是一個普遍存在的基本病理過程。風(fēng)寒暑濕燥火六氣氣化正常，人體能夠與之相適應(yīng)，即“氣相得則和”，就不會發(fā)生疾??；若六氣氣化失?；虿划斊湮粫r，出現(xiàn)異常氣候，人體不能與之相適應(yīng)，即“不相得則病”，就容易發(fā)生疾病，即《素問·六元正紀大論》所述“非氣化者，是謂災(zāi)也”。景岳在篇中對氣化失常概括為氣太過和不及兩個方面，譬如在分析由風(fēng)導(dǎo)致的抽動、掉搖、眩暈癥狀時，指出若是木氣太過則四肢強直而為掉，風(fēng)動于上而為眩；若是木氣不及則血不養(yǎng)筋而為掉，氣虛于上而為眩。吳謙進一步發(fā)揮“如時未至而氣先至，來氣有余則為太過，名曰氣淫，即邪化也……若時已至而氣未至，來氣不足，則為不及，名曰氣迫，亦邪化也”。[14]可見，氣在病機學(xué)中具有重要的意義。

2.3 注重氣在治療中的作用 疾病是由于人體氣機失調(diào)，陰陽的偏盛偏衰，臟氣之有余不足。張景岳認為“病隨氣動，必察其機，治之得其要，是無失氣宜也。”由于“百病生于氣”，故治療的總原則調(diào)理氣機[15]，因而抓住六氣主時的規(guī)律，調(diào)整失調(diào)的氣機，使其氣化作用恢復(fù)正常，當是治病首要任務(wù)。疾病治法多種多樣，張氏歸納不外乎“有者瀉之，無者補之，虛者補之，盛者瀉之”十六字，其主要目的就是疏其壅塞，使氣血通調(diào)，寒熱自和，陰陽調(diào)達。并舉例說明如果治熱以寒，寒之而火食不入，或者攻寒以熱，熱之而昏躁以生，是屬于氣不疏通，壅而為是，在治療上需令氣通調(diào)，陰陽調(diào)達。

3 以虛實為綱，深刻探究病機的核心機制

3.1 拓展虛實的概念 病機十九條是黃帝對方士在運用“盛者瀉之，虛則補之”之法時，未取得顯著臨床療效、“用之尚未能十全”的背景下提出來的。如何取得令人滿意的療效，岐伯認為要“審察病機，無失氣宜”，其關(guān)鍵是要把握五臟六氣之虛實。鄭紅斌認為《黃帝內(nèi)經(jīng)》對虛實論述比較全面，內(nèi)容十分豐富，集中在五臟、六氣、四海以及陰陽內(nèi)外寒熱等虛實表現(xiàn)之中[16]，主要見于《素問·通評虛實論》《靈樞·本神》《素問·調(diào)經(jīng)論》等篇中。景岳在對病機十九條的注釋中，將虛和實解釋為“蓋氣太過則亢極而實，氣不及則被侮而虛，此陰陽盛衰自然之理也”，以及“凡淫勝在我者，我之實也，實者真邪也。反勝在彼者，我之虛也，虛者假邪也”。在前人的基礎(chǔ)上，拓展了虛和實的概念。

3.2 以虛實分析病機十九條 張景岳始終緊扣“盛者瀉之，虛者補之”，以虛和實統(tǒng)言病機。景岳在病機十九條的論述中，對五臟和六氣運用虛和實的觀點進行了論述。如在五臟病機中，發(fā)生之紀出現(xiàn)動掉眩巔疾、厥陰之復(fù)出現(xiàn)筋骨掉眩的癥狀，屬于肝實之證。若太陰之復(fù)頭頂痛重而掉瘛尤甚，屬木不制土，濕氣反勝，為肝虛之證。在六氣病機中，若少陰少陽司天出現(xiàn)瘡瘍腫癥狀，是火實之證。而伏明之紀發(fā)生疼痛、太陽司天發(fā)生癰腫、太陰所至出現(xiàn)重腫、太陽在泉出現(xiàn)寒復(fù)內(nèi)余的腰尻股脛足膝中痛，屬于寒濕之勝而為腫為痛，為火之不足所致。

3.3 指出劉完素病機分析只重實邪不顧虛邪 張景岳認為劉完素放棄十九條每一病證有無盛衰的求責(zé)，偏言盛氣實邪，重視火熱致病，對于虛邪則全然不相顧。如對寒戰(zhàn)一證，張景岳認為劉完素僅僅是考慮到心火熱甚，亢極而戰(zhàn)，反兼水化制之，而未考慮到陰盛陽虛也會導(dǎo)致寒栗。又如嘔吐一證，劉完素認為是胃膈熱甚所引起，但虛土郁濕勝皆可致嘔。若虛實不明，在治療上容易出現(xiàn)瀉假熱、伐真虛的情況。這些見解，足見其嚴謹?shù)闹螌W(xué)態(tài)度。

4 分析全面，樹辨證論治方法之典范

4.1 為辨證論治方法作出示范 成肇智指出，辨證的目的是為了識別病機[17]。病機十九條雖言病機，實乃辨證，反映出中醫(yī)辨證的基本方法。張景岳在對病機十九條的注解中十分重視“審證”，沒有機械孤立地認為某一病為寒，某一病屬熱，而是抓住病機最主要的精神，著重從“有無虛實”變化進行闡述。其結(jié)合臨床常見的一些病癥從五臟、六氣等方面進行分析，為臨床分析證候提供了很好的思路。如對“諸逆沖上，皆屬于火”的分析，景岳首先指出“諸藏諸經(jīng)皆有逆氣，則其陰陽虛實有不同矣”，列舉11種不同部位產(chǎn)生逆氣的情況，實開辨證之大全。同時，引經(jīng)據(jù)典，對產(chǎn)生病證的情況進行分析。如分析由心脾胃產(chǎn)生的逆氣，引用《素問·脈解篇》中“太陰所謂上走心為噫者，陰盛而上走于陽明，陽明絡(luò)屬心，故曰上走心為噫也”。由膀胱產(chǎn)生的逆氣，引用《素問·經(jīng)脈別論》“太陽藏獨至，厥喘虛氣逆，是陰不足陽有余也”。由沖督引起的逆氣，引用《素問·骨空論》“沖脈為病，逆氣里急。督脈生病，從少腹上沖心而痛，不得前后，為沖疝也”。其告誡醫(yī)者“雖諸沖上皆屬于火，但陽盛者火之實，陽衰者火之虛，治分補瀉，當于此詳察之矣”。經(jīng)統(tǒng)計，景岳在對病機十九條的注解中，共引用《黃帝內(nèi)經(jīng)》24篇、《難經(jīng)》以及成無己、李東垣、張仲景等醫(yī)家的觀點進行論述。嚴菱舟總結(jié)了景岳的學(xué)術(shù)思想，認為“張介賓平生治學(xué)的最大特點，是在占有大量資料的基礎(chǔ)上，結(jié)合其實際觀察，進行獨立思考，提出獨特見解”。[18]

4.2 提出施治原則 郝宇認為，治療疾病的關(guān)鍵在于恢復(fù)人體正常的氣化[19]，張景岳對陽勝和陰勝為病，提出“瀉其盛氣，責(zé)其有”“培其衰氣，責(zé)其無”的總治則。針對部分證候，提出了具體治則治法。對木勝則四肢強直而為掉的肝之實和木衰則血不養(yǎng)筋而為掉的肝之虛，提出凡實者宜涼宜瀉，虛則宜補宜溫。對太陰所至為霍亂吐下，屬于寒濕同氣者，濕熱宜清，寒濕宜溫。對于腹脹一癥，如果腹?jié)M不減，減不足言，宜大承氣湯下之；若腹脹時減復(fù)如故，則為寒證，應(yīng)當用溫藥。對傷暑霍亂而為轉(zhuǎn)筋，屬熱者宜用甘涼調(diào)和等劑清其亢烈之火；如感冒非時風(fēng)寒，或因暴雨之后，濕毒中藏而為轉(zhuǎn)筋霍亂，屬寒者宜用辛溫等劑，理中氣以逐陰邪。對三陰虧損而致的水液之濁，治療上要采取慎起居，節(jié)勞欲，陰虛者壯其水，陽虛者益其氣的法則。

4.3 運用運氣學(xué)說分析病十九條 《素問·至真要大論》主要論述運氣學(xué)說，病機十九條與五運六氣密切相關(guān)。張仲景尤其重視運氣學(xué)說的運用，從運氣學(xué)說角度對病機十九條進行廣泛闡釋，其列舉了《素問·氣交變大論》《素問·五常政大論》《素問·至真要大論》等篇中司天、在泉、勝、復(fù)、太過、不及、郁、發(fā)引起的諸病來進行闡釋。如在分析“諸脹腹大，皆屬于熱”時說：“如歲火太過，民病脅支滿，少陰司天，肺腹大滿，膨膨而喘咳，少陽司天，身面胕腫，腹?jié)M仰息之類，皆實熱也。然歲水太過，民病腹大脛腫；歲火不及，民病脅支滿胸腹大；流衍之紀，其病脹；水郁之發(fā)，善厥逆痞堅腹脹；太陽之勝，腹?jié)M食減；陽明之復(fù)，為腹脹而泄?！本霸缹ΣC十九條的分析通篇貫穿著運氣學(xué)說的內(nèi)容，足以說明其深厚的運氣理論功底和獨特的視角。究其原因，蘇穎認為“與其精通醫(yī)理、窮研博覽、精通百家密不可分”。[20]

4.4 注重疾病的鑒別診斷 除對病機十九條進行注解外，張景岳將寒熱虛實靈活運用于疾病的鑒別診斷中。如對躁的病癥，景岳根據(jù)內(nèi)熱和外熱原因，分為熱躁和陰躁。另外根據(jù)邪入于陽和陽氣虛的原因?qū)⒖褡C分為陽狂和虛狂。對部分病證的發(fā)病原因也進行了鑒別，如針對小便混濁，其認為雖為屬火，然思慮傷心，勞倦傷脾，色欲傷腎，三陰虧損者亦多有此病。又如鼓脹之癥，其認為鼓之如鼓，脹而有聲者為陽氣所逆，屬于熱脹。而胃中寒則腹脹，腸中寒則腸鳴飧泄則屬于寒脹。至于嘔吐反酸一證，景岳從東垣和丹溪不同的治法中進行鑒別診斷，提出嘔吐反酸并不都是熱證，吞酸有寒熱，病性上屬寒者多，屬熱者少。景岳同時指出吞酸在發(fā)病上又有飲留中焦郁積化熱、客寒犯胃頃刻成酸及飲食不節(jié)等不同，體現(xiàn)出辨證論治的基本精神，方藥中先生對此深為折服，認為景岳的注釋“頗為精詳，讀后愛不忍釋”[21]。

綜上所述，張景岳將病機十九條放在《素問·至真要大論》全文中來理解和闡釋，抓住“審察病機，無失氣宜”的要旨，以“有無盛衰”來求責(zé)分析各條病機的寒熱虛實，展現(xiàn)了辨證論治的原創(chuàng)思維，為病機十九條的研究提供了新的范式。同時張景岳運用運氣理論來分析人體疾病發(fā)生機理，強調(diào)須將五運六氣與人體藏氣之虛實相參合以論病機，對中醫(yī)臨床辨證論治具有重要指導(dǎo)意義。