喻秀蘭主任醫(yī)師治療絕經后骨質疏松癥臨證經驗

王麗杰，喻秀蘭

(湖北中醫(yī)藥大學,湖北 武漢 430061)

絕經后骨質疏松癥(Post-menopausal osteoporosis，PMOP)屬于中醫(yī)學“骨痿”“骨枯”“骨痹”等范疇，主要是由于絕經后婦女腎精不足等因素導致骨失滋養(yǎng)的全身性慢性骨骼疾病，是一種與年齡增長相關性疾病[1]。西醫(yī)學認為雌激素缺乏是PMOP發(fā)病機制的關鍵因素，由于絕經后婦女雌激素水平下降，導致骨吸收迅速增加，造成骨的吸收和形成之間失衡，增加了骨質疏松及相關部位的骨折風險[2]。PMOP患者骨骼脆性增加，易引發(fā)骨折，骨折會引起疼痛、骨骼變形等嚴重合并癥，影響患者的生活質量及預期壽命，已成為我國面臨的重大公共衛(wèi)生問題。據(jù)有關研究顯示，我國骨質疏松患者已近7 000萬人，其中PMOP約占80%，并且隨著我國人口老齡化進程的加快，其患病率還將進一步增加[3]。

喻秀蘭主任醫(yī)師是湖北省中醫(yī)院內分泌科主任醫(yī)師，中華中醫(yī)藥學會仲景學術傳承與創(chuàng)新聯(lián)盟理事，中醫(yī)學博士，高級心理咨詢師，師從國醫(yī)大師梅國強教授，臨床工作20余載，對于治療PMOP經驗豐富?，F(xiàn)將喻秀蘭老師治療PMOP的經驗總結如下。

1 中醫(yī)對PMOP的認識

絕經后骨質疏松癥可歸于中醫(yī)“骨痿”“骨枯”“骨痹”等范疇?！端貑枴ゐ粽摗氛J為：“腎氣熱，則腰脊不舉，骨枯而髓減，發(fā)為骨痿。有所遠行勞倦……則骨枯而髓虛。故足不任身，發(fā)為骨痿?！碧崾灸I主藏精，當腎陰精虧虛時，骨髓無以化生，骨骼失養(yǎng)致骨枯而髓減，故發(fā)為骨痿?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗费裕骸芭悠邭q，腎氣盛，齒更發(fā)長……七七，任脈虛，太沖脈衰少，地道不通，故形壞而無子也?！碧崾灸I精是否充足，直接關系到骨骼的發(fā)育與生殖機能，另外女子經水斷絕是因為腎精不足致沖任二脈虛及太沖脈衰少?！端貑枴ぬ庩柮髡摗氛J為：“今脾病不能為胃行其津液，四肢不得稟水谷氣……筋骨肌肉，皆無氣以生，故不用焉?！碧崾酒⑹Ы∵\，則水谷精微不化，筋骨肌肉失養(yǎng)，故出現(xiàn)“不用”之象。本病與五臟均相關，主要責之于肝、脾、腎三臟，其病理特點以“虛”為主。

2 治則

2.1 肝腎為本

腎主骨生髓，為先天之本，腎精盛衰與骨骼強弱密切相關?！夺t(yī)經精義》云：“腎藏精，精生髓，髓養(yǎng)骨……精足則髓足，髓在骨內，髓足則骨強?！碧崾灸I臟與骨骼的生長發(fā)育有密切聯(lián)系——即腎精充足，則骨髓充盈，骨骼發(fā)育強?。环粗I精虧虛則精不生髓，骨失充養(yǎng)，則骨骼脆弱易骨折，臨床上患者易出現(xiàn)腰背酸痛、四肢軟弱乏力等臨床表現(xiàn)[4]。肝主疏泄、主藏血，為女性月經來潮的重要器官，葉天士主張“女子以肝為用”。肝氣郁滯時，血行不暢致瘀，筋脈骨骼失養(yǎng)，因此女性絕經后更易出現(xiàn)骨質疏松。《素問·五運行大論篇》言：“夫痿證之旨……肝傷則四肢不為人用，蓋肝主筋，而筋骨拘攣?！币蔡崾尽梆糇C”與“肝傷”關系密切，因此中老年女性養(yǎng)肝尤為重要。喻老師主張治療絕經后骨質疏松患者時應肝腎同調，遵循補腎為本，兼以調肝為治則，臨證常用桑寄生、續(xù)斷、杜仲、墨旱蓮、女貞子、枸杞、桑葚、石斛等補腎、強筋骨之品，配伍白芍、郁金、合歡皮等，使肝血充足而肝氣調達。李中梓《醫(yī)宗必讀》中提出“肝腎同源”“乙癸同源”，肝藏血、腎藏精，精血相互滋生轉化，互為源頭，精足髓充，從而達到事半而功倍之效。

2.2 脾腎并重

臨床上喻老師重視患者的脾胃運化功能。脾為后天之本，營養(yǎng)物質的吸收依賴于脾土的運化，故脾是機體氣血生化之源。生理上脾腎的相關性體現(xiàn)在先天與后天的相互滋生上——先天滋養(yǎng)、激發(fā)后天，后天補充、促進先天。脾胃的運化功能正常有賴于腎陽的溫煦及蒸騰推動作用，故有“脾陽根于腎陽”之說，正如《傅青主女科·妊娠》所言：“脾為后天，腎為先天，脾非先天之氣不能化，腎非后天之氣不能生?！蓖瑫r腎精的補充也需脾胃運化精微物質的滋養(yǎng)。二者相互為用，則氣旺血足，元氣充沛，筋骨強壯；反之脾胃功能虛弱，后天生化乏源，無以滋養(yǎng)先天，腎臟無法藏五臟六腑之精，精少髓減則骨弱。正如李東垣在《脾胃論·脾胃盛衰論》所言：“脾病則下流乘腎，土克水，則骨乏無力，足為骨蝕，令人骨髓空虛?！边@些均說明脾胃功能正常對于骨骼強健的重要性。喻老師臨床上善用黨參、蓮子、白術、茯苓、山藥、薏苡仁、扁豆等補脾益氣中藥，同時囑患者忌吃性寒涼、易損傷脾氣的食品，忌吃味厚滋膩、容易阻礙脾氣運化功能的食品，忌吃利氣消積、容易耗傷脾氣的食品。

2.3 氣血調和

脾的生理功能主肌肉四肢，《靈樞·本神》云：“脾氣虛則四肢不用?！薄端貑枴ぬ庩柮髡摗费裕骸八闹苑A氣于胃，而不得至經，必因于脾，乃得稟也。”水谷清陽之氣由脾氣輸布，充養(yǎng)四肢，四肢的功能活動，與脾有密切關系；且脾性喜燥惡濕，當脾運化失司時，會導致水濕內停，加之中老年女性絕經后陰虛體質，往往會聚濕成痰，痰阻血脈，氣機不暢，變生瘀血，中醫(yī)認為“不通則痛，痛則不通”，而引起“不通”的原因之一即為氣滯血瘀，故骨質疏松最主要臨床癥狀之疼痛，即是氣滯血瘀的結果。喻老師發(fā)現(xiàn)在臨床中許多PMOP患者除“痛有定處”外，還有舌質紫暗、舌下脈絡曲張等表現(xiàn)，也表明PMOP的發(fā)生與血瘀密切相關。喻老師臨床上常用黃芪、黨參、白術、山藥、香附、枳殼、佛手等補氣行氣之品，配伍桃仁、紅花、赤芍、川芎、丹參、三七、益母草等活血藥，兼顧絕經后女性腎陰虛體質，加減少許補腎滋陰藥，療效甚佳。

3 驗案舉隅

患者宋某，女，65歲，2019年10月19日初診。主訴：腰背部疼痛伴活動受限半月余?；颊咂剿匮ニ彳?，易發(fā)腿抽筋，半月前無明顯誘因出現(xiàn)腰背部疼痛，彎腰受限，體力活動增加時疼痛加重，休息時疼痛稍緩解，雙下肢無麻木感及放射痛，自行外用“云南白藥膏藥”5d，未見明顯好轉，遂來我院就診。刻下：腰背部疼痛、活動受限，偶有潮熱汗出，五心煩熱，心情煩躁，精神欠佳，納食及睡眠均一般，大便秘結，3日一行，小便正常，體重較前無明顯變化。舌脈：舌紅少苔，質有裂紋，脈沉細無力。X線示：腰椎退行性改變；骨密度檢查：骨量減少，提示骨質疏松。西醫(yī)診斷：①絕經后骨質疏松癥；②腰椎退行性改變。中醫(yī)診斷：骨痿(肝腎陰虛證)；治宜滋補肝腎、強筋健骨，給予自擬補腎調肝湯治療，處方：鹿角膠20 g，續(xù)斷15 g，菟絲子20 g，牛膝15 g，補骨脂20 g，熟地15 g，山藥20 g，丹參、桃仁、郁金各10 g，白芍10 g，黃柏10 g，酸棗仁10 g，柏子仁10 g。共7劑，水煎服，1劑/d，分2次服用。囑其臥床休息，避免腰部劇烈活動，適當補充維生素D及鈣劑。

7日后二診，訴腰背部疼痛稍緩解，活動度較前好轉，精神可，睡眠正常，納食一般，二便調。舌脈：舌淡紅少苔，脈沉細。守上方去酸棗仁、柏子仁，加陳皮20 g、延胡索10 g、川芎10 g，10劑，醫(yī)囑同前。

10日后三診，訴腰背部疼痛基本消失，活動自如，精神、納眠均可，二便正常，舌淡紅苔薄，脈沉。予上方去延胡索、川芎，加麥冬10 g、沙參10 g，7劑，1劑/d。此后每半月至一月于喻秀蘭主任處調理，病情未見反復。

按：本案中患者為絕經后女性，平素體質較差，易出現(xiàn)腰膝酸軟、腿抽筋等腎精不足癥狀，至我院就診時，刻下:腰背部疼痛、活動受限，潮熱汗出，五心煩熱，心情煩躁，大便秘結。觀患者舌脈，患者系肝腎陰虛，骨失充養(yǎng)，結合實驗室及影像學檢查，診斷為絕經后骨質疏松，給予自擬補腎調肝湯治療。方中鹿角膠、續(xù)斷、菟絲子、牛膝、補骨脂、熟地滋補肝腎、強筋健骨；山藥滋腎益精，健脾益胃，平補三焦；本案為年老女性患者，氣血不足，古有“一味丹參飲，功同四物湯”之說，故給予丹參益氣補血，現(xiàn)代藥理學研究表明，丹參可以促進骨骼的生長與愈合，預防機體骨骼的損傷和壞死，同時能夠有效降低老年人及絕經期婦女骨質疏松血中骨吸收生物指標[5]；配伍白芍養(yǎng)肝柔肝、郁金疏肝解郁；黃柏清下焦腎陰虧損之虛火；酸棗仁、柏子仁潤腸通便兼寧心安神，使患者夜臥能安、精神飽滿。二診時患者經1周中藥調理，睡眠及情緒明顯改善，故去酸棗仁、柏子仁；患者訴疼痛雖有緩解，活動度好轉，但仍未達到行動自如程度，考慮上方中已有不少補肝腎、強筋骨之品，故加用延胡索、川芎行氣止痛，以“通”為用。三診時患者各項癥狀已明顯好轉，故上方去止痛之品延胡索、川芎，加用麥冬、沙參養(yǎng)陰益胃生津，有助后期長期調理。

4 結語

絕經后骨質疏松癥屬于中醫(yī)學“骨痿”“骨枯”“骨痹”范疇，為本虛標實之證，祖國醫(yī)學強調肝、脾、腎三臟同治。喻秀蘭主任醫(yī)師針對本病特點，提出肝腎為本、脾腎并重、氣血調和的治療原則，兼顧老年女性絕經后生理特點，取得較好的臨床療效。同時中醫(yī)注重“治未病”“未病先防”等思想，因此可給予絕經期骨量減少人群早期干預，運用中醫(yī)辨證防治，可減少本病的發(fā)生。