腦卒中患者心理韌性干預(yù)的研究進(jìn)展*

劉 鳳 劉清玄 符 博 梅永霞 林蓓蕾 張振香

腦卒中俗稱“中風(fēng)”，具有高發(fā)病率、高死亡率、高復(fù)發(fā)率、高致殘率的特點，是人類致殘的首要疾病[1]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)和人口老齡化的不斷發(fā)展，目前我國大量醫(yī)療衛(wèi)生資源投入軀體康復(fù)，以往相關(guān)研究大多聚焦于腦卒中患者焦慮[2]、抑郁[3]等負(fù)性情緒，無法全面得知腦卒中患者群體的心理適應(yīng)能力[4]。近年來，心理韌性(resilience)作為積極心理學(xué)界關(guān)注的熱點領(lǐng)域，最早由美國提出并逐漸發(fā)展[5]。最初研究對象是弱勢兒童和青少年，隨著概念內(nèi)涵的不斷發(fā)展，腦卒中患者心理韌性也逐漸受到關(guān)注。研究發(fā)現(xiàn)，心理韌性水平高者，其焦慮以及抑郁情緒均較低[4]，失眠、疲乏等自覺癥狀較少[6]，更傾向于采取健康行為[7]，生活質(zhì)量相對更好。本文就腦卒中患者心理韌性干預(yù)方法進(jìn)行綜述，為提高我國腦卒中患者的心理護(hù)理水平提供借鑒。

1 心理韌性的概念

“Resilience”一詞起源于拉丁語“resilire”(回彈)[8]，學(xué)者將其譯為心理彈性、心理韌性、復(fù)原力、抗逆力等，其中文譯法尚未統(tǒng)一。本研究使用“心理韌性”這一譯法，因其不僅可以反映個體在經(jīng)歷逆境或嚴(yán)重危機之后能夠迅速恢復(fù)至原有的狀態(tài)，同時還反映了個體獲得的成長與發(fā)展[9]。

2 心理韌性的測量工具

隨著心理韌性理論研究的開展，心理韌性測量工具的編制得到了快速發(fā)展。目前，國外已開發(fā)出多種心理韌性評定量表，但尚未研制出專門針對腦卒中人群的心理韌性量表。

Wagnild[10]于1993年制定了韌性量表(resilience scale，RS)，該量表基于1987年對成功適應(yīng)重大生活事件老年婦女的質(zhì)性研究，以及對當(dāng)時的心理韌性文獻(xiàn)的全面回顧，包括個人能力、對自我和生活的接納2個維度，25個條目，Cronbach's α信度系數(shù)為0.91。Connor-Davidson韌性量表(Connor-Davidson resilience scale,CD-RISC)是目前應(yīng)用最廣泛的心理韌性測量工具，由美國杜克大學(xué) Connor 和 Davidson[11]于 2003 年研制，主要應(yīng)用于生物學(xué)、臨床實踐和壓力適應(yīng)性3個領(lǐng)域。英文版包含5個維度，共25個條目。Yu等[12]在2007年對CD-RISC進(jìn)行漢化和本土化翻譯，包括堅韌、自強、樂觀3個維度，Cronbach's α 系數(shù)為0.89，更適合作為我國一般人群心理韌性的評估工具。成人心理韌性量表(resilience scale for adults,RSA)于2003年由Friborg等[13]編制而成，量表包含5個維度，37個條目，用于測量心理失衡時提高或維持適應(yīng)能力的個人內(nèi)在和外在保護(hù)因素。量表總Cronbach's α系數(shù)為0.88，各維度的Cronbach's α系數(shù)為0.68～0.87，驗證性因子分析顯示所有因素相互關(guān)聯(lián)，擬合度較好。各量表均為單向計分，得分越高，表明心理韌性水平越高。

3 腦卒中患者心理韌性研究現(xiàn)狀

3.1 橫斷面研究及隊列研究

國外學(xué)者為探究腦卒中患者心理韌性的問題進(jìn)行橫斷面調(diào)查及隊列研究,考察其心理韌性的水平。因各心理韌性量表未對心理韌性水平的高低做明確劃分，且量表得分越高表明心理韌性越好，多個研究結(jié)果得出的腦卒中患者心理韌性的水平無法進(jìn)行橫向比較。但多位學(xué)者對腦卒中患者心理韌性的影響因素及各因素間的相關(guān)性已進(jìn)行了全面深入研究[14-15]。Bergh等[16]對新生男嬰追蹤研究20多年后發(fā)現(xiàn)，心理韌性水平越低的男性罹患腦卒中的風(fēng)險越高。此外，由于腦卒中后常伴有功能障礙，隨著疾病的進(jìn)展，腦卒中患者的身心健康均受到一定的影響。Ayerbe等[15]的研究結(jié)果顯示，患者發(fā)生腦卒中后一年的心理韌性水平可以預(yù)測其三年后的健康狀態(tài)。

國內(nèi)多個學(xué)者的研究發(fā)現(xiàn)，我國腦卒中患者的心理韌性水平相對較低，明顯低于正常老年人[17]和一般人群[11]；香港學(xué)者研究顯示腦卒中患者的心理韌性處于中等水平[18]。Zhang等[19]對首發(fā)腦卒中患者出院后的隨訪發(fā)現(xiàn)，腦卒中患者出院一個月后其心理韌性明顯下降且保持穩(wěn)定水平。腦卒中患者面對腦卒中引起的身體功能障礙、日常生活活動減少、社會功能退化和對未來的不確定性時，其適應(yīng)能力較差，亟需得到醫(yī)護(hù)人員的關(guān)照[20-22]。

3.2 質(zhì)性研究

菲律賓學(xué)者de Guzman等[23]對腦卒中后癱瘓患者的自我概念、性格和心理韌性狀態(tài)進(jìn)行訪談后共發(fā)現(xiàn)6個主題，其中心理韌性來源于“信念”和“條件”兩個方面。信念是受訪者年輕時即具有的，通過以往個人應(yīng)對壓力和逆境的經(jīng)歷獲得；條件是指受訪者所處環(huán)境和狀態(tài)的改變。提示研究者可結(jié)合患者的自我認(rèn)知、性格特征及心理韌性水平建立有效的干預(yù)措施，提高腦卒中患者的生活質(zhì)量。Sarre等[24]對患者發(fā)生腦卒中后身心康復(fù)狀況相關(guān)的質(zhì)性研究進(jìn)行系統(tǒng)評價，結(jié)果顯示腦卒中患者的心理韌性隨時間動態(tài)變化，以家庭、朋友和同齡人為基礎(chǔ)的社會支持是影響心理韌性的一個積極因素；同時研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中患者心理韌性水平取決于其照顧者的心理水平。由此可見，影響腦卒中患者心理韌性的因素不僅是身體狀況，還包括心理認(rèn)知及社會支持。因此，有效干預(yù)的實施需要建立在及時有效的身體及心理評估和質(zhì)性研究的共同基礎(chǔ)之上。

4 腦卒中患者心理韌性干預(yù)研究

4.1 積極心理干預(yù)

隨著積極心理學(xué)的興起與發(fā)展，從患者的積極品質(zhì)和積極力量方面幫助患者挖掘其自身的潛力，增進(jìn)其健康，逐漸成為學(xué)者們研究的重點。張詩毅等[25]研究發(fā)現(xiàn)，積極心理學(xué)在腦卒中患者的護(hù)理中起著越來越重要的作用，促進(jìn)了患者的積極心理感受，提高了患者的生活質(zhì)量。

4.1.1 積極心理訓(xùn)練

Mavaddat等[26]通過質(zhì)性訪談，驗證積極心理訓(xùn)練工具在改善腦卒中患者及其照顧者負(fù)性情緒方面的作用。該工具是一種音頻設(shè)備，包含12條音軌，每個音軌持續(xù)18分鐘。第一條音軌側(cè)重于身體肌肉放松和緩慢的腹式呼吸；第二條音軌為快速放松和身體掃描；第三條音軌展示了一種特殊的平靜狀態(tài)；第四條音軌將前一種平靜狀態(tài)可視化；其余音軌涉及自信、問題解決、創(chuàng)造性思維及展望未來等主題。參與者每天聽一條音軌，持續(xù)一周。4周后隨訪發(fā)現(xiàn)，腦卒中患者的焦慮、抑郁等消極感受降低，其自信心、心理韌性及應(yīng)對能力均得到有效提升。此外，有學(xué)者通過情緒管理、社會支持和能力培養(yǎng)的方式構(gòu)建心理韌性訓(xùn)練來提升腦卒中患者的心理韌性水平[27]。

4.1.2 正念訓(xùn)練和音樂療法

薛小霞等[28]采用正念訓(xùn)練對78名腦卒中后輕中度抑郁患者中的41例進(jìn)行干預(yù)，在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，采用集體訓(xùn)練的方式，通過正念呼吸、身體掃描、正念冥想等方法進(jìn)行干預(yù)，對照組接受常規(guī)護(hù)理。結(jié)果顯示，試驗組患者的負(fù)性情緒有效減輕，其心理彈性、睡眠和生活質(zhì)量得到提升。余有姣等[29]將86名腦卒中康復(fù)期患者隨機分為試驗組和對照組，試驗組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上給予“音樂氧吧”干預(yù)，每天2次，每次45分鐘，持續(xù)28天。結(jié)果顯示，“音樂氧吧”在音樂對改善大腦神經(jīng)、內(nèi)分泌功能及調(diào)節(jié)患者的心理適度的基礎(chǔ)上，搭建了一個同伴支持平臺，對患者日常生活功能提高，焦慮、抑郁情緒和心理韌性改善具有積極影響。積極的心理干預(yù)，通過多種方式，使患者身心放松，感知到價值，從而減輕壓力，成功適應(yīng)環(huán)境，改善心理彈性。

4.2 運動鍛煉

Lee等[30]設(shè)計了針對腦卒中后偏癱患者的自我床邊運動項目，以研究其對腦卒中患者心理韌性、日常生活活動、肢體功能等方面的影響。該項目包括全身運動、精細(xì)運動技能和運動協(xié)調(diào)三個階段，共30項運動，總練習(xí)時長約為10分鐘。要求每個被試者每天至少鍛煉5次，共進(jìn)行8周，并做運動記錄。結(jié)果顯示，運動后患者的心理韌性水平有明顯改善。瑜伽是一種身心合一的運動形式，包括身體運動、呼吸練習(xí)和冥想，研究顯示瑜伽干預(yù)可以改善創(chuàng)傷性腦損傷的生活質(zhì)量、身體機能、情緒調(diào)節(jié)和心理健康[31-32]。加拿大學(xué)者Donnelly等[33]基于“愛大腦瑜伽”項目在社區(qū)開展了一項為期6周的團(tuán)體瑜伽干預(yù)。試驗組進(jìn)行時長1.5小時的瑜伽訓(xùn)練，包括10分鐘的呼吸練習(xí)(調(diào)息)平靜神經(jīng)系統(tǒng)，45分鐘的溫和瑜伽(體式)提升身體力量、靈活性和平衡，15分鐘的指導(dǎo)性冥想提高注意力、情緒調(diào)節(jié)和自我效能，20分鐘的心理教育促進(jìn)心理韌性。對照組接受常規(guī)護(hù)理。結(jié)果表明，試驗組心理韌性水平顯著高于對照組。因疾病特點，腦卒中患者常常會遺留不同程度的功能障礙，因此，針對腦卒中患者的運動鍛煉常常關(guān)注其功能恢復(fù)情況，而忽視了對患者心理健康的影響，故今后在評價行為干預(yù)結(jié)果時也應(yīng)考慮其是否有改善負(fù)性心理的效果。

4.3 同伴支持

同伴支持是指具有相似疾病或身體狀況的患者之間，采取多種方式進(jìn)行信息交流和經(jīng)驗分享，彼此相互鼓勵或幫助，尋求克服困難的方法，是社會支持的一種形式[34]。Sadler等[35]結(jié)合生態(tài)系統(tǒng)理論、行為模型等開發(fā)適合腦卒中患者的同伴支持干預(yù)，以提高患者的心理韌性。該干預(yù)活動為期6周，以小組的形式展開，有兩名恢復(fù)良好的卒中患者作為激勵榜樣?；顒影▋蓚€時長50分鐘的課程，每周一次，進(jìn)行小組討論和反思活動。邀請利益相關(guān)者參與并給予意見。此外，向每名參與者提供含有課程大綱和自我完成活動表的工作簿，幫助其記錄想法和設(shè)定目標(biāo)。通過對當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)11名腦卒中患者的研究，結(jié)果顯示團(tuán)體干預(yù)可有效提高患者心理韌性水平。此外，王麗平等[36]將同伴支持用于腦卒中患者的照顧者，發(fā)現(xiàn)該措施也能夠提高主要照顧者的心理韌性和生活質(zhì)量水平，從而提高照護(hù)質(zhì)量，促進(jìn)患者康復(fù)。有學(xué)者將同伴支持用于糖尿病[37]、艾滋病[38]、精神障礙[39]等患者中均顯示其對患者的心理韌性有積極的促進(jìn)作用，提高患者生活質(zhì)量。

4.4 其他方法

秦曉峰等[40]探討了森田療法聯(lián)合舍曲林在腦卒中后抑郁患者中的應(yīng)用情況及對負(fù)性情緒、心理韌性、希望水平的影響。試驗組在用藥基礎(chǔ)上給予森田療法聯(lián)合治療，每2周為一期。第一期患者絕對靜臥，研究者引導(dǎo)患者客觀看待抑郁情緒；第二期患者進(jìn)行輕作業(yè)勞動，鼓勵患者看淡痛苦事情；第三期患者處于康復(fù)期，增加患者作業(yè)活動量和耐力，樹立其生活勇氣和康復(fù)信心；第四期患者逐步康復(fù)，幫助其適應(yīng)外部環(huán)境變化。經(jīng)過8周治療后，試驗組腦卒中患者的抑郁狀況得到改善，心理韌性水平提高。另一個研究采用中醫(yī)情志護(hù)理的方法，配合藥物治療，對急性期腦卒中患者進(jìn)行干預(yù)[41]。通過主動與患者溝通交流、轉(zhuǎn)移患者注意力、調(diào)節(jié)負(fù)性情緒等方式，明顯改善了患者抑郁狀態(tài)，提升了患者的心理韌性水平與生活自理能力，具有一定的臨床參考價值。啟示研究者可結(jié)合中國本土特色，在腦卒中疾病特點和康復(fù)需求的基礎(chǔ)上，充分利用中醫(yī)護(hù)理學(xué)的一些方法，探討其在促進(jìn)腦卒中患者心理韌性方面的作用效果。

5 結(jié)語

目前，腦卒中患者心理韌性的干預(yù)方法雖取得一定進(jìn)展，呈現(xiàn)出多樣化的特點，但多數(shù)尚處于探索階段，研究效果未得到廣泛推廣和驗證；同時多數(shù)干預(yù)缺乏理論指導(dǎo)，干預(yù)措施的科學(xué)性、規(guī)范性欠缺，難以形成系統(tǒng)性可實施的干預(yù)方案。今后，研究者或可加強對腦卒中患者心理韌性機制的研究，在此基礎(chǔ)上形成適宜性的理論框架，從而為干預(yù)方案的制定提供更科學(xué)合理的理論依據(jù)。此外，心理韌性測量工具開發(fā)呈現(xiàn)出多元化發(fā)展的趨勢，已有炎癥性腸病、癌癥患者等專用心理韌性量表，但缺乏腦卒中患者特異性心理韌性量表研究工具，可作為今后研究的一個方向。