準(zhǔn)分子激光上皮下角膜磨鑲術(shù)矯正近視臨床療效觀察

俞峰

隨著準(zhǔn)分子激光手術(shù)的迅速發(fā)展，許多近視患者得到有效治療。Camellin首創(chuàng)準(zhǔn)分子激光上皮下角膜磨鑲術(shù)(laser subepithelial keratomileusis，LASEK)，其獨(dú)特之處在于綜合準(zhǔn)分子激光角膜表面切削術(shù)(photorefractive keratectomy，PRK)和準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)(laser in situ keratomileusis，LASIK)二者的優(yōu)點(diǎn)。少部分患者由于相對角膜厚度偏薄，不適合常用的LASIK術(shù)式，而LASEK能較好解決這部分患者的問題。我院眼科近視治療室開展LASEK取得較好的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 2004年8月～2005年8月在我中心行LASEK 47例(89眼)，其中男性14例，女性32例，年齡19～43歲。術(shù)前屈光度等效球鏡值(spherical equivalent，SE)為 －1.50～8.00 D，角膜厚度450～521 μm，屈光度穩(wěn)定 2年以上，停戴角膜接觸鏡2周以上，術(shù)前最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)均≥0.8，排除有亞臨床期圓錐角膜。選擇條件基本相同行LASIK的47例(92眼)患者為對照組，2組的一般資料見表1。兩組的屈光度等效球鏡值、年齡、裸眼視力(uncorrected visual acuity，UCVA)、最佳矯正視力，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但LASEK組的角膜厚度明顯比LASIK組薄(P＜0.05)。

1.2 方法 術(shù)前檢查:UCVA、綜合驗(yàn)光、眼壓、角膜地形圖、角膜厚度、眼軸長度;裂隙燈檢查眼前節(jié)，擴(kuò)瞳后行三面鏡檢查眼底，如發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜周邊部有變性區(qū)或裂孔者，先行眼底激光光凝，2周后再行LASEK。術(shù)前用藥及準(zhǔn)備:術(shù)前3 d滴氧氟沙星4次/d，術(shù)前半小時結(jié)膜囊用抗生素生理鹽水沖洗干凈。手術(shù)過程:用鹽酸奧布卡因滴眼液術(shù)前5 min 1次，連滴3次作表面麻醉，常規(guī)消毒鋪巾開瞼。術(shù)前10 min新鮮配制的20%乙醇備用。步驟如下。①采用8 mm薄邊角膜環(huán)鉆置于手術(shù)區(qū)上方。②20%乙醇滴入手術(shù)區(qū)域角膜表面環(huán)鉆乙醇罩內(nèi)浸泡5～10 s，使角膜邊緣松解，立即用無纖維棉簽吸干乙醇后;并用生理鹽水徹底沖洗干凈角膜表面和結(jié)膜囊內(nèi)的乙醇。③類似于撕囊法一樣用角膜刮刀分離出厚50～80 μm，直徑約7.5 mm，90°位置帶蒂的上皮瓣，蒂寬20～30°。④掀開角膜上皮瓣，盡量使瓣完整，結(jié)膜基質(zhì)床上如有上皮殘留，也一并刮除。⑤蔡司公司MEL80準(zhǔn)分子激光對位光學(xué)中心，切削手術(shù)區(qū)組織。⑥角膜上皮鏟復(fù)位上皮瓣，要求完好對位，避免錯位、瓣卷曲、瓣破損。⑦滴抗生素及妥布霉素地塞米松滴眼液，蓋拋棄型角膜接觸鏡。

表1 2組患者術(shù)前情況

術(shù)后復(fù)查及用藥。①術(shù)后當(dāng)天應(yīng)用抗生素滴眼液，睡前每2 h滴眼1次;次日開始4次/d，2周后停藥。②術(shù)后當(dāng)天應(yīng)用氟米龍眼液，10 min 1次，連續(xù)6次;次日復(fù)查，開始用氟米龍8次/d;7 d后4次/d;以后每2周遞減1次至停藥，同時監(jiān)測眼壓，發(fā)現(xiàn)高眼壓者可用馬來酸噻嗎洛爾滴眼液2次/d。③術(shù)后5 d開始用玻璃酸鈉滴眼液，2次/d，1～6個月停藥。④術(shù)后5 d摘掉拋棄型角膜接觸鏡。⑤術(shù)后次日、5 d、4周、8周、6個月、3年復(fù)查，包括綜合驗(yàn)光、測眼壓、角膜地形圖、裂隙燈眼前節(jié)。

2 結(jié)果

47例(89眼)由于角膜相對較薄施行了LASEK，術(shù)后6個月LASIK組和LASEK組UCVA≥0.8者分別為100%和96.62%，術(shù)后3年分別為94.56%和92.13%，較前均有所下降，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;術(shù)后6個月和3年LASIK組、LASEK組BCVA≥術(shù)前 BCVA的均為98.91%和100%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有做LASEK的患者在術(shù)后6個月和3年時均未記錄到影響視力的角膜霧狀混濁(haze)(表2)。1例患者術(shù)后9周時發(fā)現(xiàn)高眼壓，用馬來酸噻嗎洛爾滴眼液2 d后即控制在正常范圍。說明LASEK和LASIK相比，遠(yuǎn)期準(zhǔn)確性、有效性沒有明顯差異，達(dá)到滿意效果。

表2 術(shù)后2組UCVA、BCVA及角膜霧狀混濁的情況比較［n(%)］

3 討論

LASEK優(yōu)越性在于通過制作高生物活性的上皮瓣代替角膜瓣，從而兼有PRK、LASIK兩種手術(shù)的優(yōu)點(diǎn);而達(dá)到這一目的的關(guān)鍵在于浸潤角膜的乙醇濃度和時間［1］。雖然乙醇對角膜組織的毒性不可忽視，然而大量研究發(fā)現(xiàn)LASEK術(shù)中角膜上皮浸潤20%乙醇15～30 s后，大多數(shù)上皮細(xì)胞仍保持活性［2］。20%的乙醇濃度各家報道比較一致，由此盡可能縮短其浸泡時間，以保證角膜上皮細(xì)胞活性。本文乙醇的浸潤時間一般為10 s，當(dāng)然一個高活力的角膜上皮瓣也需要醫(yī)師熟練手術(shù)技巧，完整的上皮瓣正好彌補(bǔ)PRK術(shù)后短時間上皮缺乏引起的疼痛，加快有效視力的恢復(fù)，減少角膜霧狀混濁的發(fā)生。早期的糖皮質(zhì)激素干預(yù)也是減輕術(shù)眼刺激癥狀和減少角膜霧狀混濁的有益措施［3-4］。對于糖皮質(zhì)激素引起的高眼壓患者，經(jīng)使用降眼壓藥物后眼壓降至正常，未發(fā)現(xiàn)青光眼視神經(jīng)損害和視野缺損者。說明早期發(fā)現(xiàn)、早期處理皮質(zhì)類固醇性高眼壓預(yù)后較好［5］。本組LASEK患者術(shù)后疼痛、異物感程度與LASIK組相比沒有明顯差異，而對于遵醫(yī)囑術(shù)后用藥的本組LASEK患者，其角膜霧狀混濁的發(fā)生也與LASIK組沒有明顯差異，可見它克服了PRK的疼痛、上皮下混濁和LASIK因制角膜瓣帶來的并發(fā)癥。由于LASIK角膜瓣厚度為130～180 μm，而LASEK的角膜上皮瓣厚度只需50～80 μm，其他手術(shù)步驟完全一樣。對于角膜較薄做LASIK可能殘留部分度數(shù)的這一部分患者爭取了安全厚度，可以多做至少－2.0 D的近視。它特別適用于各種近視度數(shù)、角膜相對較薄或喜歡運(yùn)動的患者。

本文中的病例經(jīng)過長期觀察，本組LASEK患者裸眼視力和最佳矯正視力與行LASIK的對照組無明顯差異，給此類患者帶來更好的視覺效果，完全可以取代PRK。在薄角膜、外傷和手術(shù)源性散光等情況時，LASEK可提供更安全的途徑，并減少可能的制瓣風(fēng)險。

目前我國大部分近視患者選擇了LASIK，只有少數(shù)患者由于角膜相對較薄且不能用LASIK者，用LASEK補(bǔ)充，LASEK例數(shù)遠(yuǎn)少于LASIK。LASEK學(xué)習(xí)曲線較長，作為角膜屈光性手術(shù)的補(bǔ)充已逐漸被大家接受，并且有可能成為今后主要的屈光手術(shù)方法［6］。

［1］ 王景新，張立莉，谷保民，等.LASEK術(shù)中制作角膜瓣的時間及其影響因子［J］.國際眼科雜志，2009，9(1):181-183.

［2］ 陳穎欣，藍(lán)平，高明宏，等.乙醇對角膜上皮瓣活性及基底膜分離定位研究［J］.中華眼科雜志，2008，44(12):1088-1092.

［3］ 周行濤，褚仁遠(yuǎn)，王曉瑛，等.無痛性準(zhǔn)分子激光角膜上皮瓣下磨鑲術(shù)及微型角膜刀準(zhǔn)分子激光角膜上皮瓣下磨鑲術(shù)的臨床研究［J］.中華眼科雜志，2005 ，41(11):977-980.

［4］ 智慧敏，李軍，李曉林，等.準(zhǔn)分子激光上皮下角膜磨鑲術(shù)后角膜上皮活性與haze的關(guān)系［J］.眼外傷職業(yè)眼病雜志，2007，29(3):179-181.

［5］ 王秀青，翟軍印，賀翔鴿，等.準(zhǔn)分子激光角膜屈光術(shù)后皮質(zhì)類固醇性高眼壓臨床相關(guān)因素分析［J］.中國實(shí)用眼科雜志，2007，25(9):983-985.

［6］ 杜之渝.角膜屈光手術(shù)的發(fā)展趨勢［J］.中國眼耳鼻喉科雜志，2007，7(2):69-72.