基于患者需求的手術(shù)流程改進(jìn)及效果分析

□ 楊敏 YANG Min 朱玲鳳 ZHU Ling-feng 楊美燕 YANG Mei-yan 馮靜 FENG Jing 葉永斌 YE Yong-bin

為改善手術(shù)患者就醫(yī)體驗(yàn)促進(jìn)術(shù)后盡早康復(fù)，圍繞外科術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后全過(guò)程，識(shí)別內(nèi)外部顧客對(duì)手術(shù)過(guò)程潛在的需求和期望，對(duì)患者需求進(jìn)行重要度和滿意度評(píng)價(jià)，并與競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手進(jìn)行比較。確定關(guān)鍵時(shí)點(diǎn)及患者需求，將關(guān)鍵時(shí)點(diǎn)的患者需求轉(zhuǎn)化為行動(dòng)準(zhǔn)則并制定服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。通過(guò)問(wèn)題聚焦，從優(yōu)化手術(shù)排程、實(shí)現(xiàn)手術(shù)過(guò)程可視化、規(guī)范手術(shù)操作并確保患者安全、優(yōu)化術(shù)前工作流程，減少術(shù)前等待、營(yíng)造溫馨舒適的手術(shù)室環(huán)境，開(kāi)展“您的體驗(yàn)很重要”優(yōu)質(zhì)服務(wù)等持續(xù)改進(jìn)措施，有效縮短術(shù)前禁食時(shí)間，降低手術(shù)疼痛及低體溫發(fā)生率，提高患者就醫(yī)體驗(yàn)。

資料與方法

1.一般資料。臺(tái)州醫(yī)院為一家三級(jí)甲等醫(yī)院，開(kāi)放床位1900張。2017年服務(wù)門(mén)診病人241.5萬(wàn)人次，服務(wù)住院病人10.2萬(wàn)人次。醫(yī)院有21個(gè)手術(shù)科室，30個(gè)手術(shù)間，年手術(shù)量3.7萬(wàn)余例次。手術(shù)室管理和服務(wù)行為大都以?xún)?nèi)部流程為導(dǎo)向，滿意度調(diào)查反饋?zhàn)顬橥怀龅膯?wèn)題是對(duì)手術(shù)患者及家屬的體驗(yàn)重視不夠，常常聽(tīng)到患者報(bào)怨，如“為什么通知我來(lái)住院，又說(shuō)我不能手術(shù)啦？”“為什么說(shuō)好中午手術(shù)，都等一天了還沒(méi)做，餓暈了。”“手術(shù)室感覺(jué)好冷？”兒科手術(shù)患者因術(shù)前等待過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的禁食而饑餓哭鬧，導(dǎo)致服務(wù)投訴?；诨颊叻?wù)需求的重要性和迫切性，醫(yī)院成立跨部門(mén)項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)以改善患者就醫(yī)體驗(yàn)[1]。

2.研究方法

2.1 識(shí)別手術(shù)患者及家屬需求。項(xiàng)目組圍繞外科手術(shù)過(guò)程，對(duì)病人和家屬、醫(yī)生和護(hù)士，采用問(wèn)卷調(diào)查及訪談收集和識(shí)別內(nèi)外部顧客對(duì)手術(shù)過(guò)程潛在的需求和期望，并將患者原始信息轉(zhuǎn)化為醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量特性要求，形成手術(shù)服務(wù)質(zhì)量親和圖，主要包括希望手術(shù)安全、手術(shù)無(wú)痛、醫(yī)護(hù)服務(wù)令人愉悅、家屬能夠及時(shí)獲取手術(shù)進(jìn)展信息、手術(shù)室環(huán)境溫馨安靜等5方面需求。

2.2 測(cè)量顧客需求的重要度和滿意度。通過(guò)對(duì)手術(shù)患者5方面需求展開(kāi)分析，形成具體可測(cè)量的指標(biāo)，對(duì)患者需求的重要度和滿意度進(jìn)行評(píng)估，并與競(jìng)爭(zhēng)醫(yī)院進(jìn)行比較。

2.3 確定手術(shù)關(guān)鍵時(shí)點(diǎn)及患者需求。通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)跟蹤手術(shù)患者，確定外科手術(shù)全過(guò)程即辦理住院、安排手術(shù)、主刀醫(yī)生談話、手術(shù)前等待、手術(shù)、手術(shù)后回病區(qū)共15個(gè)服務(wù)節(jié)點(diǎn)，即服務(wù)觸點(diǎn)。通過(guò)對(duì)患者需求重要度和滿意度的評(píng)估，確定“安排手術(shù)”“等待手術(shù)”“術(shù)前準(zhǔn)備”“送回病房”四個(gè)節(jié)點(diǎn)為關(guān)鍵時(shí)點(diǎn)，需要重點(diǎn)改善。

2.4 將關(guān)鍵時(shí)點(diǎn)的患者需求轉(zhuǎn)化為行動(dòng)準(zhǔn)則。圍繞四個(gè)關(guān)鍵時(shí)點(diǎn)的服務(wù)觸點(diǎn)，設(shè)定服務(wù)目標(biāo)。優(yōu)化手術(shù)排程，實(shí)現(xiàn)過(guò)程可視化，方便臨床進(jìn)行術(shù)前禁食宣教指導(dǎo)，使術(shù)前禁食時(shí)長(zhǎng)≤6.5小時(shí)；實(shí)行手術(shù)時(shí)間管理，一方面通過(guò)提高手術(shù)預(yù)估時(shí)長(zhǎng)準(zhǔn)確率，規(guī)范手術(shù)操作確?；颊甙踩?，另一方面加強(qiáng)首臺(tái)手術(shù)管理，提高首臺(tái)手術(shù)開(kāi)臺(tái)準(zhǔn)時(shí)率(達(dá)到90%以上)，減少患者術(shù)前等待；對(duì)部分麻醉和護(hù)理準(zhǔn)備工作前移，縮短手術(shù)接臺(tái)時(shí)間，同時(shí)實(shí)現(xiàn)手術(shù)任務(wù)發(fā)布可視化。加強(qiáng)患者術(shù)中低體溫及術(shù)后疼痛管理，要求術(shù)中低體溫發(fā)生率≤0.5%，全麻術(shù)后入蘇醒室患者重度疼痛比率≤3%，術(shù)后一天中重度疼痛≤10%。

改進(jìn)措施

1.優(yōu)化手術(shù)排程，實(shí)時(shí)手術(shù)信息共享

1.1 規(guī)范手術(shù)申請(qǐng)，避免臨時(shí)替換和通知提交不及時(shí)。要求醫(yī)生11點(diǎn)之前提交手術(shù)通知單，特殊情況超時(shí)提交需要手術(shù)室提供驗(yàn)證碼進(jìn)行驗(yàn)證。病區(qū)根據(jù)手術(shù)排程對(duì)次日手術(shù)病人進(jìn)行相應(yīng)告知和術(shù)前宣教，遇手術(shù)停刀或調(diào)整，護(hù)士站手術(shù)信息自動(dòng)同步更新，方便病區(qū)及時(shí)通知和調(diào)整病人禁食時(shí)間。

1.2 手術(shù)室每天15∶00前通過(guò)手麻系統(tǒng)提交手術(shù)排程，病區(qū)護(hù)士根據(jù)手術(shù)排程具體時(shí)間節(jié)點(diǎn)和手術(shù)預(yù)估完成時(shí)間，更準(zhǔn)確地指導(dǎo)患者禁食禁飲。

1.3 門(mén)診手術(shù)預(yù)約后，手術(shù)部對(duì)手術(shù)信息確認(rèn)后以短信形式直接推送給患者，告知手術(shù)時(shí)間、手術(shù)地點(diǎn)及手術(shù)注意事項(xiàng)并進(jìn)行回復(fù)確認(rèn)。

2.安排手術(shù)，實(shí)現(xiàn)過(guò)程可視化

2.1 實(shí)現(xiàn)手術(shù)過(guò)程可視化管理。信息科通過(guò)醫(yī)院公眾號(hào)與手麻系統(tǒng)數(shù)據(jù)對(duì)接，患者家屬可通過(guò)等候區(qū)大屏幕或者手機(jī)關(guān)注醫(yī)院“健康恩澤”APP即時(shí)了解手術(shù)進(jìn)展動(dòng)態(tài)，以緩解等待的焦慮心情。

2.2 科室管理者通過(guò)手術(shù)可視化了解手術(shù)整體運(yùn)營(yíng)情況及具體節(jié)點(diǎn)，對(duì)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)手術(shù)資源和人力安排提供數(shù)據(jù)支持。

3.實(shí)行手術(shù)時(shí)間管理，規(guī)范操作確保安全。為確保手術(shù)安全，在醫(yī)生開(kāi)出手術(shù)申請(qǐng)時(shí)，手術(shù)名稱(chēng)及類(lèi)別與主刀醫(yī)生進(jìn)行資質(zhì)系統(tǒng)關(guān)聯(lián)，手術(shù)預(yù)估時(shí)間根據(jù)手術(shù)名稱(chēng)自動(dòng)帶入預(yù)設(shè)值(該醫(yī)生前一年同類(lèi)手術(shù)歷史平均值)，手術(shù)醫(yī)生可根據(jù)具體手術(shù)情況進(jìn)行調(diào)整，當(dāng)術(shù)中實(shí)際手術(shù)時(shí)長(zhǎng)超過(guò)預(yù)設(shè)時(shí)間的150%時(shí)，手麻系統(tǒng)有相應(yīng)的安全提醒，是否遇到困難，是否需要請(qǐng)示上一級(jí)醫(yī)生。

4.優(yōu)化術(shù)前準(zhǔn)備，減少患者術(shù)前等待

4.1 開(kāi)設(shè)麻醉準(zhǔn)備室。將進(jìn)入手術(shù)間后的麻醉準(zhǔn)備及部分操作(動(dòng)靜脈穿刺、神經(jīng)阻滯等)前移，提前進(jìn)行接臺(tái)手術(shù)患者的麻醉前準(zhǔn)備。每天在麻醉準(zhǔn)備室提前進(jìn)行麻醉前準(zhǔn)備的手術(shù)約40臺(tái)，每臺(tái)縮短15～25分鐘，一天可節(jié)省10～16小時(shí)。

4.2 為提高手術(shù)室護(hù)士手術(shù)器械和耗材準(zhǔn)備的正確性，避免頻繁跑動(dòng)，由二級(jí)庫(kù)專(zhuān)人負(fù)責(zé)對(duì)手術(shù)器械包和耗材進(jìn)行定位、定量及信息化管理，根據(jù)手術(shù)申請(qǐng)單負(fù)責(zé)次日手術(shù)器械包和耗材標(biāo)準(zhǔn)化配置，有效縮短手術(shù)接臺(tái)時(shí)間。

4.3 建立標(biāo)準(zhǔn)化信息溝通渠道。與病區(qū)溝通改變以往打電話模式，對(duì)接送病人等具體任務(wù)通過(guò)任務(wù)發(fā)送、接收、確認(rèn)等節(jié)點(diǎn)，避免重要信息偏差和遺漏；在手術(shù)室內(nèi)部通過(guò)任務(wù)發(fā)布信息，工友對(duì)搬送病人、標(biāo)本送檢、術(shù)后清潔等工作進(jìn)行任務(wù)接單，實(shí)行工作量積分。

5.推進(jìn)“您的體驗(yàn)很重要”質(zhì)量改進(jìn)工作，傾聽(tīng)患者聲音

5.1 創(chuàng)新服務(wù)，讓手術(shù)“不再恐怖”。持續(xù)改進(jìn)完善術(shù)前術(shù)后訪視制度，制定宣教圖譜，適時(shí)解釋?zhuān)徑庑g(shù)者焦慮情緒；對(duì)特殊群體，針對(duì)兒童添置玩具汽車(chē)、獎(jiǎng)狀、繪畫(huà)板、氣球等，緩解兒童術(shù)前緊張和不安，針對(duì)產(chǎn)婦運(yùn)用放松和鼓勵(lì)緩解緊張和焦慮情緒，保護(hù)患者的隱私，讓患者感知自然、溫馨的照護(hù)。

5.2 推行“您的體驗(yàn)很重要”優(yōu)質(zhì)服務(wù)。規(guī)范禁食禁飲標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)估術(shù)后進(jìn)食安全性，改善患者饑餓感；患者術(shù)后早期拔除尿管，提高舒適度；嚴(yán)格落實(shí)術(shù)中保溫措施，做好患者術(shù)中體溫保護(hù)及術(shù)中全程體溫監(jiān)控，監(jiān)測(cè)低體溫?cái)?shù)據(jù)，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)預(yù)防患者術(shù)中低體溫發(fā)生；實(shí)施術(shù)中術(shù)后疼痛管理及隨訪，促進(jìn)患者康復(fù)。

5.3 術(shù)后隨訪同時(shí)推送滿意度測(cè)評(píng)問(wèn)卷，及時(shí)了解患者及家屬對(duì)手術(shù)服務(wù)觸點(diǎn)的感知和建議，進(jìn)一步完善落實(shí)手術(shù)室優(yōu)質(zhì)護(hù)理行為準(zhǔn)則、創(chuàng)新健康宣教、制定體溫保護(hù)SOP等持續(xù)改進(jìn)工作。

結(jié)果

本研究自2017年7月—2018年6月圍繞手術(shù)患者手術(shù)全過(guò)程，進(jìn)行患者需求和期望評(píng)估，將患者需求和期望轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)療服務(wù)質(zhì)量特性，運(yùn)用信息技術(shù)等對(duì)外科手術(shù)過(guò)程進(jìn)行優(yōu)化，實(shí)現(xiàn)手術(shù)過(guò)程動(dòng)態(tài)的可視化管理，讓患者和家屬清楚知道手術(shù)排程和手術(shù)進(jìn)展動(dòng)態(tài)，提高患者和家屬手術(shù)過(guò)程體驗(yàn)，減輕焦慮恐懼情緒。

1.禁食禁飲時(shí)間?；颊咝g(shù)前禁食時(shí)間顯著縮短，由原來(lái)的禁食平均時(shí)長(zhǎng)9.45小時(shí)，縮短到平均6.47小時(shí)，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)，促進(jìn)術(shù)后加速康復(fù)。

2.疼痛比例。患者術(shù)后疼痛比率明顯下降，全麻術(shù)后入蘇醒室重度疼痛比例由2017年7月的4.6%下降到2018年的≤2.05%，術(shù)后一天中重度運(yùn)動(dòng)痛疼痛比例由2017年7月的12.57%下降到2018年的≤3.46%。

3.術(shù)后低體溫發(fā)生率。全麻手術(shù)患者低體溫(≤36℃)發(fā)生率從2017年7月1.4%下降到2018年0.31%，持續(xù)控制在≤0.5%。

4.患者手術(shù)體驗(yàn)滿意度?；颊呤中g(shù)體驗(yàn)滿意度2017年第三季度為85%，2018年第二季度上升到90%。

5.提高手術(shù)資源利用率。手術(shù)間使用飽和度按擇期手術(shù)間27個(gè)(急診手術(shù)間3個(gè)除外)每天每間平均運(yùn)行9小時(shí)計(jì)算，總使用率增加4.28%，一天減少浪費(fèi)744.7分鐘(2018年6月所有擇期手術(shù)出入手術(shù)室時(shí)間總時(shí)數(shù)(分鐘)-2017年7月所有擇期手術(shù)出入手術(shù)室時(shí)間總時(shí)數(shù)(分鐘)/實(shí)際工作日×擇期手術(shù)間27個(gè)×9小時(shí)×60分鐘)，平均每月可節(jié)約273小時(shí)(每月按22個(gè)工作日計(jì)算)，每月可以多1.38間手術(shù)室(每月節(jié)約總時(shí)間(小時(shí))/手術(shù)使用飽和度9小時(shí)×22天)供臨床使用。按麻醉醫(yī)生、手術(shù)室護(hù)士平均加班成本各4500元/月計(jì)算，一年可節(jié)約10.8萬(wàn)元。接臺(tái)時(shí)間(上一臺(tái)手術(shù)結(jié)束離室至下一臺(tái)手術(shù)劃皮時(shí)間)由53分鐘縮短至45分鐘，縮短8分鐘(p＜0.05)。首臺(tái)手術(shù)準(zhǔn)時(shí)率由87.9%提升到92.8%，首臺(tái)手術(shù)平均提早7分鐘(由早8∶58分提前到8∶51分開(kāi)臺(tái))；首臺(tái)手術(shù)醫(yī)生準(zhǔn)時(shí)率由82.8%提升到96.26%，提高13.46%，提高了手術(shù)室資源利用率。

討論

1.傾聽(tīng)患者聲音在手術(shù)管理過(guò)程中的重要性。基于患者需求對(duì)服務(wù)投訴問(wèn)題進(jìn)行分析，是改善患者就醫(yī)體驗(yàn)，優(yōu)化醫(yī)院內(nèi)部流程的舉措[2]，也是提高醫(yī)護(hù)人員服務(wù)意識(shí)，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)發(fā)展的有效方法[3]。

2.以患者為中心跨部門(mén)團(tuán)隊(duì)合作?；趪中g(shù)期手術(shù)患者全程關(guān)鍵時(shí)點(diǎn)，跨部門(mén)聯(lián)動(dòng)實(shí)現(xiàn)病區(qū)、手術(shù)室等信息可視化功能，預(yù)知手術(shù)患者術(shù)前宣教、禁食禁飲、術(shù)前等待時(shí)間，通過(guò)溝通和信息可視化緩解患者焦慮情緒，對(duì)術(shù)前禁食禁飲起到較好的指導(dǎo)作用，以保障圍手術(shù)期服務(wù)質(zhì)量。

3.手術(shù)過(guò)程關(guān)鍵時(shí)點(diǎn)和關(guān)鍵需求的確定。通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查，評(píng)估患者需求的重要度和滿意度，對(duì)患者需求質(zhì)量與服務(wù)流程節(jié)點(diǎn)進(jìn)行關(guān)聯(lián)分析，聚焦關(guān)鍵時(shí)點(diǎn)，有針對(duì)性地的優(yōu)先解決手術(shù)管理的瓶頸問(wèn)題。有研究顯示[4]，如果能準(zhǔn)確評(píng)估患者需求和期望，可有效改善患者滿意度。本研究通過(guò)對(duì)指標(biāo)的確認(rèn)，借助精益項(xiàng)目推進(jìn)，將監(jiān)測(cè)指標(biāo)進(jìn)行數(shù)據(jù)量化、原因分析和針對(duì)性措施落實(shí)并形成服務(wù)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)化。

綜上所述，基于患者需求的手術(shù)全程關(guān)鍵時(shí)點(diǎn)管理，能夠改善患者在禁食、疼痛、滿意度等方面的就醫(yī)體驗(yàn)，提升手術(shù)室資源的有效利用。