微信平臺在肝膽外科帶管出院患者延續(xù)服務中的應用

□ 徐雪瓏 XU Xue-long 徐利平 XU Li-ping 朱明輝 ZHU Ming-hui 謝小鳥 XIE Xiao-niao*

肝膽手術(shù)患者常需要放置導管引流膽汁、保持膽道通暢、避免膽汁外漏[1]。該類患者在術(shù)后很長一段時間需要帶管生活，但是很多患者在出院后無法得到專業(yè)指導，居家治療期間常伴有導管脫落、堵塞甚至感染等并發(fā)癥發(fā)生，導致二次置管。導管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生不僅給患者帶來了痛苦，影響術(shù)后康復，而且也給醫(yī)患糾紛埋下了隱患。因此，院外給予患者積極的延續(xù)性宣教指導十分必要。微信作為即時語音通訊軟件，具有操作簡單、方便、快捷等特點，應用較為廣泛[2]。近年來，利用微信的多種功能實現(xiàn)延續(xù)性服務的效果逐漸被認可?，F(xiàn)選取我院肝膽外科2017年1月至2018年12月收治的310例帶管出院的患者為研究對象，探討微信平臺在延續(xù)性護理服務中的應用效果。

資料與方法

1.一般資料。選取肝膽外科2017年1—12月收治的150例帶管出院患者為對照組，另選取肝膽外科2018年1—12月收治的160例帶管出院患者為觀察組。納入標準：(1)行膽道手術(shù)，術(shù)后觀察穩(wěn)定，帶管出院者；(2)置管時間＞14天；(3)視力、聽力、溝通能力正常；(4)有智能手機、會使用微信軟件；(5)均自愿參與研究，簽署知情同意書。排除標準：(1)既往有置管經(jīng)歷者；(2)有酗酒、藥物濫用病史者；(3)有嚴重的軀體活動障礙；(4)有腦部疾患、顱腦損傷；(5)既往有心理、精神疾病或有溝通障礙者；(6)合并有其他重要器官嚴重疾病。

對照組男79例，女71例，年齡18～75歲，平均年齡55.65±12.58歲； 體 質(zhì) 量 指 數(shù) (BMI)18～26kg/m2， 平 均22.34±4.12kg/m2；疾病類型：肝內(nèi)膽管結(jié)石合并感染58例，急性結(jié)石膽囊炎50例，急性重癥膽管炎42例；帶管種類：“T”管55例，經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流(PTCD)管45例，經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊引流(PTGD)管50例。觀察組男85例，女75例，年齡18～75歲，平均年齡54.21±13.25歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)18～26kg/m2，平均22.45±4.32kg/m2；疾病類型：肝內(nèi)膽管結(jié)石合并感染50例，急性結(jié)石膽囊炎59例，急性重癥膽管炎51例；帶管種類：“T”管57例，經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流(PTCD)管50例，經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊引流(PTGD)管53例。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義 (p＞0.05)。

2.方法。兩組患者住院期間接受的治療方法及圍手術(shù)期護理方法基本均衡，所使用導管在型號、規(guī)格上統(tǒng)一。對照組采用常規(guī)宣教指導，觀察組在對照組的基礎上采用微信平臺管理，具體內(nèi)容如下：

2.1 常規(guī)宣教指導?；颊叱鲈?天前發(fā)放《導管維護手冊》，結(jié)合手冊內(nèi)容向患者及其家屬講解置管的重要性及帶管回家的注意事項、拔管時間等，在床邊演示導管的維護事項，包括固定導管、觀察引流液、傾倒引流液、更換引流袋等[3]，教會患者及家屬上述內(nèi)容。出院時發(fā)放健康指導卡及《引流液觀察記錄表》，囑患者若有問題可聯(lián)系病區(qū)進行咨詢，按照記錄表內(nèi)容將引流液的顏色、性質(zhì)、數(shù)量進行詳細記錄。出院7天后電話隨訪1次，詢問患者的導管情況、檢查記錄表的內(nèi)容及觀察是否出現(xiàn)并發(fā)癥，解答患者及其家屬的疑問，給予相應的指導。

2.2 微信平臺管理。(1)成立微信平臺管理小組：由1名肝膽外科護士長、2名醫(yī)生、3名護士及1名網(wǎng)絡平臺管理員組成，小組成員有3年以上相關(guān)執(zhí)業(yè)經(jīng)驗，且溝通能力良好、責任心強、專業(yè)技術(shù)扎實，熟悉微信的相關(guān)操作。小組成員協(xié)商編寫統(tǒng)一的導管宣教內(nèi)容。(2)微信平臺管理的開展：①公眾號推送知識：出院前，告知患者及家屬此項研究的目的、意義及方法[4]，征得同意后邀請患者及其家屬掃描二維碼關(guān)注“瑞醫(yī)肝膽外科”的公眾號及微信群。出院后采用公眾號定期推送導管維護的基本知識(引流液觀察、引流袋更換、引流口周圍的處理、引流管固定方法、夾管操作等)、飲食、日常生活指導、并發(fā)癥預防知識的文本、視頻，每周推送3次，推送時間為晚19∶00左右。②微信群在線指導：微信群每天有小組成員在線回答患者的各種問題，解答患者在院外遇到的導管維護問題，接受與疾病相關(guān)的知識咨詢，如帶管生活、日常導管維護、導管的觀察、異常情況的處理等，并了解患者并發(fā)癥情況。整理共性問題后將問題的解決方法以視頻、圖片、語音、文字信息等形式發(fā)送群內(nèi)。引導患者及家屬采用文字或語音的形式進行群內(nèi)討論和交流[5]。③反饋式提問：為提高患者的積極性，開展有獎問答互動環(huán)節(jié)，發(fā)送相關(guān)題目進行引流管維護知識提問，引導患者及家屬回答，對回答正確者發(fā)放紅包獎勵，強化認知。對回答錯誤或有偏差者，針對情況重新進行知識教育[6]。于患者復診前在群里通過@的方式進行提醒。④微信平臺的管理：完善網(wǎng)絡管理，防止虛假宣傳的人員入群，保護患者隱私，同時禁止散播違背該群宗旨的信息。修改微信群內(nèi)成員的備注名并分組，如患者組、家屬組、管理組。1周內(nèi)未上線者進行電話聯(lián)系，了解原因，給予相應的干預，確?；颊吣軌虬磿r進行導管維護。

3.觀察指標

3.1 導管自我管理能力。采用自行設計的《帶管出院患者導管管理能力量表》，該量表包括日常導管觀察(7個條目)、無菌操作方法(6個條目)、維護依從性(5個條目)、異常處理(3個條目)、管理信心(5個條目)、帶管日?；顒?5個條目)、信息獲取(5個條目)7個維度36個條目，每個條目根據(jù)程度不同計1～5分(完全沒有做到→完全做到)，得分范圍為36～180分，＜108分為較差，108～144分為中等，＞144分為較好。分數(shù)越高表明自我管理能力越好。該量表的Cronbach'sα系數(shù)為0.874，內(nèi)容效度指數(shù)為0.922。

3.2 導管相關(guān)并發(fā)癥。統(tǒng)計患者在出院期間發(fā)生導管感染、導管移位、導管脫落、導管堵塞等并發(fā)癥發(fā)生情況。

3.3 延續(xù)性服務滿意度。采用自行設計的《延續(xù)性服務滿意程度調(diào)查問卷》于患者拔管時進行調(diào)查，共包括服務方式、宣教內(nèi)容、宣教技術(shù)三個條目，其中每個條目計分1～4分，4分為非常滿意、3分為滿意、2分為不滿意、1分為非常不滿意，該問卷的Cronbach'sα系數(shù)為0.868，內(nèi)容效度指數(shù)為0.911。

4.統(tǒng)計學處理。采用SPSS20.0，計量資料用x±s表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料用例數(shù)和百分比表示，組間比較采用卡方檢驗，p＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

結(jié)果

1.兩組患者導管自我管理能力的比較。觀察組患者《帶管出院患者導管管理能力量表》各維度的得分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(p＜0.05)，說明觀察組患者的導管自我管理能力好于對照組。見表1。

2.兩組患者的導管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較。觀察組的導管移位、脫落、堵塞、局部感染等并發(fā)癥發(fā)生率為6.25% (10/160)，低于對照組14.0% (21/150)，差異有統(tǒng)計學意義(p＜0.05)。見表2。

表1 患者導管自我管理能力得分(分，x±s)

表2 患者導管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率

3.兩組患者對延續(xù)性服務的滿意度比較。觀察組患者延續(xù)性服務滿意度各條目均分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(p＜0.05)。見表3。

表3 患者對延續(xù)性服務的滿意度(分，x±s)

討論

外置引流管是肝膽外科手術(shù)患者比較常見的操作，常見的引流管種類有“T”管、PTCD管、PTGD管等。有效、充分、安全的術(shù)后引流是肝膽外科患者術(shù)后康復的重要因素[7]。當前醫(yī)院的醫(yī)療資源緊張，為了提升床位周轉(zhuǎn)率，同時降低患者的住院費用，大部分肝膽外科置管患者在病情穩(wěn)定后需要帶引流管出院繼續(xù)接受治療?；颊咴谧≡浩陂g由專業(yè)人員提供導管維護服務，因此并發(fā)癥較少。但在居家治療期間，醫(yī)學知識、引流管維護知識的缺乏給患者出院帶管治療埋下了安全隱患[8]。為了方便患者，減輕導管維護的難度，防范導管并發(fā)癥的風險，對患者進行院外延續(xù)性服務顯得十分重要。

為了減少肝膽外科帶管出院患者的并發(fā)癥，筆者所在科室在延續(xù)性服務中采用微信平臺管理。研究結(jié)果顯示，與常規(guī)宣教指導相比，采用微信平臺管理的觀察組患者日常導管觀察、維護依從性、異常處理等導管自我管理能力較好(p＜0.05)，提示微信平臺管理能夠提高患者的帶管管理能力。自我管理能力是個體為了生存、維持增進健康而采取的積極行為[9]。自我管理能力較好的患者往往擁有較好的臨床結(jié)局。近年來，雖然延續(xù)性服務的實施已經(jīng)受到各大醫(yī)院的重視，但總體而言形式較為單一，大多停留在出院前的健康指導、出院后的電話隨訪以及門診復診等階段。以上方式存在很多的不足之處，如受時間、空間的限制，患者接受的指導較為抽象，無法滿足實際需求?；颊叩淖晕夜芾硪庾R較差，缺乏連續(xù)、主動的觀察與自我管理。微信是一種應用廣泛的網(wǎng)絡即時通訊軟件，目前在我國已經(jīng)超過3億人使用。該通訊軟件可發(fā)布和接受文字、語音、視頻、圖片等豐富的信息，還能實現(xiàn)實時視頻和對講，這給網(wǎng)絡環(huán)境下的患者學習提供了一個方便的平臺[10-11]。微信平臺及微信群的應用，實現(xiàn)了點對面、面對面的交流，使患者在方便的時間、方便的地點選擇性地重復觀看導管維護知識、技能的文字資料、圖片、視頻等內(nèi)容，而且護理內(nèi)容圖文并茂，聲像兼?zhèn)鋄12]，提高了患者的學習積極性，促進了知識的掌握，較常規(guī)延續(xù)性服務更能有效指導患者進行正確的院外導管自我護理[13]。

本研究結(jié)果顯示，采用微信平臺管理的觀察組患者導管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率低于常規(guī)宣教指導的對照組患者(p＜0.05)。李曉婷等研究報道[14]，微信平臺延續(xù)性服務能夠減少膽道疾病帶管出院患者的導管并發(fā)癥，與本研究結(jié)果基本一致。究其原因，可能在于患者定期接受微信平臺的知識推送，通過圖文并茂的健康教育，提高了預防及緩解引流管相關(guān)并發(fā)癥的預防和處置能力。同時微信群內(nèi)每天有專業(yè)人員提供咨詢，解答疑問，進行導管維護知識教育、提醒，建立了患者對自身疾病的責任感，形成健康行為[15]，達到預防、降低并發(fā)癥的目的。而常規(guī)延續(xù)性服務對各種并發(fā)癥缺乏預見性和約束力。本研究結(jié)果還顯示，采用微信平臺管理的觀察組患者對延續(xù)性服務的滿意度高于常規(guī)宣教指導的對照組(p＜0.05)。微信能夠隨時隨地為患者提供健康信息，且對于導管維護的知識能及時復習，避免忘記，有效改變了傳統(tǒng)延續(xù)性服務患者的被動接受的局面。

值得注意的是，隨著患者的增多，患者對微信平臺信息的質(zhì)量、深度要求較之前提高，因此，微信管理團隊的人員構(gòu)建還需要進一步深化。同時，部分患者由于年齡大、文化程度低，微信的使用不夠熟練，因此還要采用多元化的延續(xù)性服務模式。

綜上所述，微信平臺管理能夠提高肝膽外科出院患者對導管的自我管理能力，減少導管并發(fā)癥，提高其對服務的滿意度。