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      硬膜外自控鎮(zhèn)痛在自然分娩中的應(yīng)用效果

      2020-02-15 17:34:19
      精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)雜志 2020年1期
      關(guān)鍵詞:宮素產(chǎn)程芬太尼

      (青島大學(xué)附屬醫(yī)院,山東 青島 266061 1 產(chǎn)科;2 麻醉科)

      硬膜外自控鎮(zhèn)痛(PCEA)在分娩過(guò)程中效果良好[1],已被臨床廣泛應(yīng)用,且越來(lái)越多孕婦要求在分娩時(shí)能夠采取鎮(zhèn)痛措施[2]。目前美國(guó)、英國(guó)分娩鎮(zhèn)痛率達(dá)85%以上,法國(guó)、匈牙利和西班牙達(dá)35%~75%[3]。PCEA在自然分娩中的鎮(zhèn)痛效果及其對(duì)產(chǎn)程和新生兒的影響仍是目前比較關(guān)心的問(wèn)題[4]。

      縮宮素又稱催產(chǎn)素,在發(fā)動(dòng)以及維持自然分娩中起著重要的作用[5],除了具有誘導(dǎo)泌乳和分娩的功能外,還能在應(yīng)激刺激反應(yīng)中發(fā)揮作用。據(jù)報(bào)道,妊娠期孕婦血漿縮宮素水平呈逐漸升高的趨勢(shì),在第二產(chǎn)程胎兒娩出前達(dá)到最高水平;已臨產(chǎn)的孕婦與足月未臨產(chǎn)的孕婦相比,縮宮素水平明顯升高[6]。目前PCEA對(duì)孕婦產(chǎn)程影響的相關(guān)研究結(jié)論并不完全一致[7-8],具體的影響機(jī)制也仍不是很清楚。本研究旨在探討PCEA在自然分娩中的鎮(zhèn)痛效果及對(duì)產(chǎn)程、孕婦血液中縮宮素水平和新生兒的影響。

      1 資料與方法

      1.1 一般資料

      選擇2018年6月—2019年1月在我院產(chǎn)科要求自然分娩的孕婦作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):均為單胎;初次分娩;無(wú)早產(chǎn)傾向,孕婦羊水量正常,骨盆測(cè)量正常;有自然分娩意愿;血壓、血糖均正常,無(wú)系統(tǒng)性疾病史;對(duì)麻醉藥物無(wú)禁忌證;意識(shí)精神正常,可積極配合。排除標(biāo)準(zhǔn):第二產(chǎn)程前靜滴過(guò)外源性縮宮素者;分娩過(guò)程中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)者。最后有50例孕婦納入研究,根據(jù)分娩過(guò)程有無(wú)鎮(zhèn)痛分為觀察組(行PCEA)24例和對(duì)照組(未行PCEA)26例。觀察組孕婦平均年齡(26.5±2.9)歲,平均身高(163.3±3.4)cm,平均體質(zhì)量(74.3±4.8)kg,平均孕齡(38.7±0.6)周;對(duì)照組孕婦平均年齡(26.4±3.1)歲,平均身高(163.5±4.5)cm,平均體質(zhì)量(74.8±3.2)kg,平均孕齡(38.5±0.7)周。兩組孕婦一般資料比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究過(guò)程中所有孕婦均知情同意,并報(bào)批醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

      1.2 兩組孕婦產(chǎn)程中的鎮(zhèn)痛處理

      兩組孕婦均于宮口開大于3 cm時(shí)送入產(chǎn)房。觀察組孕婦進(jìn)入產(chǎn)房以后立即行PCEA,麻醉藥物為羅哌卡因5 mL+生理鹽水50 mL+舒芬太尼30 μg[9],取孕婦左側(cè)臥位,在L2~3腰椎間隙行硬膜外穿刺術(shù),在硬膜外留置3~4 cm導(dǎo)管,回抽無(wú)腦脊液,試驗(yàn)量后首次劑量15 mL,將導(dǎo)管固定于孕婦背部,與自控鎮(zhèn)痛泵系統(tǒng)相連,患者自控給藥聯(lián)合持續(xù)背景輸注,之后根據(jù)產(chǎn)程及孕婦疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS評(píng)分)[10]酌情調(diào)整局麻藥濃度及追加量,整個(gè)鎮(zhèn)痛持續(xù)至產(chǎn)后2 h,然后依據(jù)患者疼痛情況拔除鎮(zhèn)痛泵。對(duì)照組孕婦行常規(guī)自然分娩,分娩時(shí)給予一般處理,期間未采用任何麻醉止痛治療。

      1.3 觀察指標(biāo)

      兩組孕婦分別于宮口開大3 cm時(shí)(T1)、T1后60 min時(shí)(T2)采集肘靜脈血10 mL,放于事先用EDTA處理過(guò)的抗凝管中,并于采集后的1 h內(nèi),以2 000 r/min離心分離血漿,-70 ℃冷凍保存,2個(gè)月內(nèi)用放射免疫法檢測(cè)血漿中縮宮素水平;同時(shí)記錄兩組孕婦T2時(shí)的VAS評(píng)分,第一、二產(chǎn)程時(shí)間,新生兒1 min 和5 min Apgar評(píng)分。

      1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

      2 結(jié) 果

      觀察組孕婦T1和T2時(shí)間點(diǎn)血漿縮宮素水平差值為(-4.68±2.04)pmol/L,對(duì)照組為(4.13±2.52)pmol/L,兩組比較差異具有顯著性(t=11.34,P<0.01)。觀察組和對(duì)照組孕婦第一產(chǎn)程時(shí)間分別為(493.34±81.12)、(358.16±83.39)min,第二產(chǎn)程時(shí)間分別為(71.44±16.39)、(48.27±18.24)min,兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.69,7.44,P<0.05)。觀察組孕婦T2點(diǎn)時(shí)VAS評(píng)分為(2.75±0.85)點(diǎn),對(duì)照組為(8.01±1.62)點(diǎn),兩組比較差異有顯著性(t=10.57,P<0.01)。觀察組和對(duì)照組新生兒1 min Apgar評(píng)分分別為(9.2±0.6)、(9.4±0.7)點(diǎn),5 min Apgar評(píng)分為(9.7±0.3)、(9.5±0.5)點(diǎn),兩組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

      3 討 論

      子宮收縮力是孕婦臨產(chǎn)后的主要產(chǎn)力[11],貫穿于整個(gè)分娩過(guò)程中,子宮收縮力受神經(jīng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)的雙重調(diào)節(jié)[12],使子宮有規(guī)律地收縮直至娩出胎兒。研究表明PCEA對(duì)孕婦宮縮有一定程度的抑制作用,導(dǎo)致孕婦宮縮間隔時(shí)間延長(zhǎng)、持續(xù)時(shí)間縮短、強(qiáng)度減弱等[13-15]。而多種因素均可引起子宮收縮乏力,如子宮肌纖維變性、體力過(guò)度消耗、縮宮素等激素分泌量不足、胎兒體形過(guò)大和不恰當(dāng)?shù)氖褂面?zhèn)痛藥物等[16]。孕婦子宮受許多神經(jīng)的支配,包括交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)、T5~10運(yùn)動(dòng)神經(jīng)以及自骶副神經(jīng)分支發(fā)出的神經(jīng)分支在子宮頸和子宮體環(huán)繞形成的子宮神經(jīng)叢[17],理論上,這些神經(jīng)的激活和阻滯都會(huì)影響孕婦宮縮的節(jié)律性[18]。本研究使用的PCEA技術(shù)采用的藥物為羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼,已有大量臨床試驗(yàn)表明,舒芬太尼等鎮(zhèn)痛類藥物對(duì)子宮平滑肌的收縮有抑制作用,表現(xiàn)為縮短收縮時(shí)程,但這種抑制作用有濃度依賴性表現(xiàn)[19],臨床使用的舒芬太尼的血漿濃度更是遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于可導(dǎo)致子宮平滑肌收縮抑制的濃度,羅哌卡因低濃度時(shí)更具有高度的感覺(jué)-運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯分離的特性[20],對(duì)宮縮的影響不大[21],除非分娩過(guò)程中過(guò)度使用鎮(zhèn)痛藥物,造成明顯的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯,抑制子宮收縮。宮縮不僅受神經(jīng)調(diào)節(jié),還受內(nèi)分泌系統(tǒng)調(diào)節(jié),妊娠期孕婦體內(nèi)縮宮素、前列腺素、皮質(zhì)醇等激素水平不斷變化,子宮對(duì)激素的敏感度也隨之變化。研究顯示,在行PCEA后,與子宮平滑肌收縮有密切關(guān)系的激素,如前列腺素E2、內(nèi)皮素、皮質(zhì)醇的血漿濃度出現(xiàn)下降,這可能由于PCEA抑制孕婦分娩過(guò)程的應(yīng)激反應(yīng),機(jī)體的神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)反應(yīng)下降,致使激素水平下降。多數(shù)研究也表明PCEA會(huì)延長(zhǎng)孕婦第一、二產(chǎn)程[22-24],9版《婦產(chǎn)科》教材中已將第二產(chǎn)程延長(zhǎng)歸納為椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛的并發(fā)癥[25]。

      ANWAR等[26]研究表明,在孕婦第一產(chǎn)程的潛伏期,肌肉注射嗎啡或哌替啶常用來(lái)緩解孕婦產(chǎn)痛,在分娩過(guò)程中使用嗎啡可以顯著降低血漿縮宮素水平。嗎啡也被證實(shí)可以抑制婦女哺乳時(shí)的宮縮反應(yīng)[27]。但目前臨床上經(jīng)常使用的舒芬太尼及羅哌卡因?qū)υ袐D體內(nèi)縮宮素水平的影響,研究報(bào)道較少。本實(shí)驗(yàn)所測(cè)定的孕婦血液中縮宮素水平在行PCEA后出現(xiàn)下降,可能是由于PCEA阻止了宮頸受壓和宮頸管擴(kuò)張等刺激傳入中樞神經(jīng)系統(tǒng),導(dǎo)致了丘腦分泌以及神經(jīng)垂體釋放縮宮素的減少,這與劉昱升等[28]研究所得出的結(jié)論一致。不良應(yīng)激的環(huán)境(如熱、痛刺激)、胎膜早破、新生兒胎頭下降和宮頸擴(kuò)張可使神經(jīng)沖動(dòng)通過(guò)脊髓到達(dá)促氧素生成細(xì)胞,從而引起縮宮素水平激增,這種反射被稱為弗格森反射。因?yàn)镻CEA可通過(guò)抑制神經(jīng)纖維的傳輸而抑制脊髓痛覺(jué),所以PCEA可能會(huì)抑制這種縮宮素水平的激增,使縮宮素的水平即便下降但仍維持在基本水平[29]。這可以解釋觀察組的孕婦即便第一、二產(chǎn)程延長(zhǎng),但仍可以維持第一、二產(chǎn)程在正常范圍內(nèi)(行硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛的初產(chǎn)婦潛伏期不超過(guò)20 h,活躍期宮口擴(kuò)張速度≥0.5 cm/h,第二產(chǎn)程不超過(guò)4 h)。

      VAS評(píng)分可以很好地反應(yīng)孕婦在分娩過(guò)程中的疼痛強(qiáng)度及鎮(zhèn)痛效果,觀察組孕婦在T2時(shí)的VAS評(píng)分顯著下降,說(shuō)明PCEA的鎮(zhèn)痛效果確切。本實(shí)驗(yàn)中觀察組與對(duì)照組新生兒出生后1 min和5 min Apgar評(píng)分無(wú)明顯差異,說(shuō)明PCEA對(duì)新生兒無(wú)不良影響,多數(shù)研究認(rèn)為PCEA緩解了孕婦的緊張、恐懼等不良情緒后,使孕婦耗氧減少并降低母血中兒茶酚胺的水平,胎盤血流灌注增多,向胎兒釋放的氧增加,從而可減少胎兒窘迫、酸中毒及新生兒窒息的發(fā)生率[30]。

      本實(shí)驗(yàn)研究了PCEA技術(shù)對(duì)孕婦自然分娩的影響,研究結(jié)果顯示,PACE對(duì)產(chǎn)婦的鎮(zhèn)痛效果顯著,對(duì)新生兒無(wú)不良影響,雖對(duì)產(chǎn)程有一定影響,但在醫(yī)師及護(hù)士積極處理下,能夠避免PCEA帶來(lái)的不良結(jié)局。

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