中醫(yī)辨治甲狀腺術(shù)后疲勞綜合征研究進(jìn)展

夏存冰

（南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇南京210029）指導(dǎo)：朱永康

近年來(lái)，甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率保持著較快的增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)，而手術(shù)是公認(rèn)的最主要治療手段。盡管多數(shù)患者術(shù)后恢復(fù)良好，但手術(shù)這一創(chuàng)傷，會(huì)導(dǎo)致許多病人出現(xiàn)“術(shù)后疲勞綜合征”[1]。術(shù)后疲勞綜合征是指因手術(shù)的創(chuàng)傷導(dǎo)致患者出現(xiàn)代謝紊亂、營(yíng)養(yǎng)不良、免疫功能降低、骨骼肌收縮力和耐力下降等一系列身體上和精神上的問(wèn)題，從而導(dǎo)致患者出現(xiàn)以疲勞、乏力、失眠、緊張、焦慮不安、注意力不集中為主要表現(xiàn)的一組癥候群，持續(xù)時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)1～2個(gè)月。而甲狀腺手術(shù)術(shù)中頸過(guò)伸及肩高頭低位，加之手術(shù)損傷、麻醉藥物刺激等綜合因素誘發(fā)患者除有一般術(shù)后疲勞綜合征的癥候群外，還會(huì)出現(xiàn)頭、頸、肩背部肌肉酸痛、頭暈頭痛、全身乏力、神疲氣短、惡心嘔吐等癥狀，因此有些學(xué)者將甲狀腺術(shù)后患者出現(xiàn)的神疲乏力、心煩不寧、焦慮不安、注意力不集中等癥候群稱為“甲狀腺術(shù)后疲勞綜合征”[2]。由于其缺乏統(tǒng)一的診斷及治療標(biāo)準(zhǔn)，一定程度上影響了患者的恢復(fù)，延長(zhǎng)患者回歸正常生活與工作的時(shí)間，降低患者術(shù)后短期的生活質(zhì)量。目前，西醫(yī)主要采用營(yíng)養(yǎng)支持、生長(zhǎng)激素、心理干預(yù)等方法治療，但效果欠佳，而中醫(yī)在改善患者臨床癥狀方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。本文擬將近年來(lái)中醫(yī)藥對(duì)甲狀腺術(shù)后疲勞綜合征的辨治研究進(jìn)展概述如下。

1 辨證論治

甲狀腺術(shù)后疲勞綜合征是現(xiàn)代病癥名，在中醫(yī)古籍中沒(méi)有相關(guān)記載，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸屬于“癭病”“虛勞”“五勞七傷”等范疇?！锻饪普凇ぐ`瘤論》云：“夫人生癭瘤之癥，非陰陽(yáng)正氣結(jié)腫，乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成?！薄鞍`瘤”多由氣滯血瘀、痰凝痼結(jié)頸前而成，病程日久可耗傷陰血，灼傷陰津。甲狀腺手術(shù)雖祛除邪毒，但耗損氣、血、津、液，造成患者全身虛弱狀態(tài)，常出現(xiàn)神疲乏力、精神萎靡、五心煩熱、口干多汗、心悸氣短、夜寐不安、舌紅少苔、脈沉細(xì)或細(xì)數(shù)等癥狀。目前可見(jiàn)于報(bào)道的證型有氣陰兩虛、脾腎陽(yáng)虛、肝郁、痰凝、氣滯等。各醫(yī)家對(duì)甲狀腺術(shù)后疲勞綜合征的辨證看法不一，但大都認(rèn)為手術(shù)治療會(huì)耗氣傷血，灼傷陰精，從而導(dǎo)致氣血雙虧，造成全身的虛弱狀態(tài)，出現(xiàn)以疲勞、缺乏活力、緊張焦慮等為特征的臨床癥狀，多以虛證為主，也見(jiàn)實(shí)證或虛實(shí)夾雜證之報(bào)道。

1.1 虛證為主 朱永康認(rèn)為甲狀腺術(shù)后疲勞綜合征病機(jī)有虛有實(shí)，虛證以氣陰兩虛、脾腎陽(yáng)虛多見(jiàn)，實(shí)證由肝郁氣滯、痰凝阻絡(luò)所致[3]。認(rèn)為甲狀腺癌術(shù)后應(yīng)當(dāng)分為氣陰兩虛、肝郁痰凝、脾腎陽(yáng)虛3個(gè)證型分證治之。氣陰兩虛證治宜益氣養(yǎng)陰，方選生脈散加減。肝郁痰凝證治宜疏肝解郁、理氣化痰，方選柴胡疏肝散加減。脾腎陽(yáng)虛證治宜溫補(bǔ)脾腎，方選右歸丸加減。3個(gè)證型中主要以氣陰兩虛為主[4]，加之患者術(shù)后長(zhǎng)期服用左甲狀腺素納片，更易耗傷精氣，從而加重氣陰兩虛之證。根據(jù)生脈散化裁（太子參10 g，麥冬10 g，五味子10 g，黃精10 g，石斛10 g，玄參12 g，浙貝母10 g，生地黃10 g，炙甘草6 g）治療本病氣陰兩虛證20例，且與對(duì)照組相比，治療組患者神疲乏力等癥狀有明顯改善。許芝銀認(rèn)為甲狀腺術(shù)后疲勞綜合征主要分為氣陰兩虛、肝郁氣滯、脾腎陽(yáng)虛3個(gè)證型[5]。其中氣陰兩虛證是大多數(shù)甲狀腺術(shù)后患者最常見(jiàn)的證型，方選生脈散加減；肝郁氣滯證多見(jiàn)于甲狀腺術(shù)后心理負(fù)擔(dān)過(guò)重的患者，方選柴胡疏肝散加減；脾腎陽(yáng)虛證多見(jiàn)于甲狀腺全葉或次全切除、術(shù)后甲狀腺激素補(bǔ)充不足和年老體弱以及素體陽(yáng)虛的患者，方選活血消癭湯加減。陳如泉認(rèn)為甲狀腺術(shù)后可導(dǎo)致患者氣、血、津液的大量耗傷，造成全身虛弱的疲勞狀態(tài)[6]。手術(shù)后部分患者需接受放射性核素治療，其雖有殺滅腫瘤細(xì)胞的功效，但也是一種熱毒，容易耗傷陰津，并且認(rèn)為左旋甲狀腺素片性味屬“溫”，二者皆易耗氣傷陰。故甲狀腺術(shù)后疲勞患者多以氣虛、陰虛為主要表現(xiàn)。治宜益氣養(yǎng)陰、軟堅(jiān)散結(jié)、扶正解毒，方選沙參麥冬湯或二至丸加減。燕樹(shù)勛認(rèn)為甲狀腺手術(shù)可使人體氣、血、津、液外滲，消耗元?dú)猓瑢?dǎo)致胸中宗氣難聚[7]，病人會(huì)出現(xiàn)氣短難續(xù)、喘息等癥狀，加之患者擔(dān)心病情，思則氣結(jié)而致氣郁，氣郁化火耗傷陰津，則導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)氣短、咽干等疲勞癥狀，故認(rèn)為甲狀腺術(shù)后疲勞以氣陰兩虛為主證，自擬益氣養(yǎng)陰方治療。上述四位教授都認(rèn)為甲狀腺術(shù)后應(yīng)首辨氣陰兩虛證，患者主要以心悸、少氣懶言、乏力、精神萎靡、氣短等術(shù)后疲勞癥狀為主要表現(xiàn)，均以益氣養(yǎng)陰為治療原則，可改善患者術(shù)后相關(guān)疲勞癥狀，在臨床上取得了較好的療效。

1.2 虛實(shí)夾雜 黃挺認(rèn)為甲狀腺癌術(shù)后雖然癌毒已去，但手術(shù)治療已傷患者正氣，甚者會(huì)致氣血津液大傷，辨證多屬虛實(shí)夾雜，在原本氣陰兩虛或氣血不足甚或陰陽(yáng)虛衰的基礎(chǔ)上夾有氣滯、痰凝、瘀毒內(nèi)結(jié)等證[8]，臨證應(yīng)分為陰虛火旺、氣陰兩虛、痰瘀互結(jié)3個(gè)證型分型論治。陰虛火旺證以清熱養(yǎng)陰散結(jié)為主，其中心陰虛為主，方用天王補(bǔ)心丹加減以養(yǎng)心陰、降心火；肝陰虛為主，方用一貫煎加減以散肝郁、柔肝陰；腎陰虛為主，方用知柏地黃丸加減壯水以制火，滋腎以凉肝；胃陰虛為主，方用沙參麥冬湯加減以清熱益胃生津。氣陰兩虛證以養(yǎng)陰散結(jié)為主，方選生脈散加減；痰瘀互結(jié)證以化痰行瘀散結(jié)為主，方選海藻玉壺湯加減。燕樹(shù)勛認(rèn)為甲狀腺術(shù)后因肝氣郁結(jié)、飲食不調(diào)、起居失常以及個(gè)人體質(zhì)、周圍環(huán)境等因素而導(dǎo)致患者出現(xiàn)本虛標(biāo)實(shí)為主的臨床癥狀[9]。標(biāo)實(shí)以氣滯、痰阻、血瘀、熱毒為主，本虛以氣血陰陽(yáng)俱虛為主，燕教授認(rèn)為甲狀腺術(shù)后疲勞應(yīng)將理氣化痰法貫穿始終，以“緩則治其本，結(jié)者散之，虛者補(bǔ)之”為治療原則，并且擬定了理氣化痰、扶正祛邪的基本治則，方選柴胡疏肝散合二陳湯加減。上述兩位教授都認(rèn)為甲狀腺術(shù)后可出現(xiàn)本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜之證，在心煩失眠、疲乏無(wú)力等疲勞癥狀的基礎(chǔ)上伴有情志不暢、煩躁不安等實(shí)證，以標(biāo)本兼治為原則，取得了良好的療效。

2 驗(yàn)方治療

各醫(yī)家對(duì)甲狀腺術(shù)后疲勞綜合征的治法見(jiàn)解不一，所用方劑也各不相同，但大都以活血化瘀、解郁化痰等治法為主，運(yùn)用經(jīng)典方劑加減對(duì)癥治療，均取得了較好的療效。

張曉波等[10]根據(jù)血府逐瘀湯化裁（當(dāng)歸10 g、生地10 g、紅花10 g、枳殼10 g、柴胡10 g、赤芍10 g、牛膝10 g、桃仁15 g、桔梗5 g、川芎5 g、甘草6 g）治療腔鏡甲狀腺術(shù)后100例，并與對(duì)照組比較，結(jié)果觀察組患者術(shù)后第1、3、7天圍手術(shù)期疲勞（ICFS）評(píng)分較之對(duì)照組均明顯降低（P＜0.05），證實(shí)此方可改善腔鏡甲狀腺術(shù)后患者疲勞。郭建平等[11]根據(jù)血府逐瘀湯化裁（枳殼10 g、牛膝10 g、紅花10 g、赤芍10 g、生地黃10 g、柴胡10 g、川芎5 g、桔梗5 g、桃仁15 g、甘草6 g）治療甲狀腺術(shù)后患者25例，并與對(duì)照組比較，結(jié)果觀察組患者術(shù)后第7、14天的ICFS評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），也證實(shí)了此方可以改善甲狀腺患者術(shù)后疲勞。郭利華根據(jù)國(guó)醫(yī)大師張震老先生所創(chuàng)疏調(diào)氣機(jī)消癭湯化裁（醋柴胡15 g，炙香附15 g，郁金15 g，淫羊藿15 g，白術(shù)20 g，重樓15 g，白花蛇舌草15 g，夏枯草15 g，浙貝母20 g，生牡蠣30 g，川芎15 g，丹參15 g，炒枳實(shí)20 g，白芍20 g，茯苓20 g，炒雞內(nèi)金15 g，薄荷15 g，甘草10 g）治療本病肝郁痰濕證30例，結(jié)果總有效率高達(dá)90%，表明疏調(diào)氣機(jī)消癭湯能有效減輕甲狀腺術(shù)后肝郁痰濕證患者的疲勞癥狀并提高患者的生活質(zhì)量[12]。李小娟根據(jù)黃芪扶正湯化裁（生黃芪30 g，當(dāng)歸10 g，丹皮10 g，柴胡10 g，赤芍10 g，川楝子10 g，菟絲子15 g，補(bǔ)骨脂30 g，枸杞子15 g，茯苓10 g，白術(shù)10 g，白芍10 g，郁金10 g，桂枝10 g，酸棗仁10 g，龍骨15 g，煅牡蠣15 g，炙甘草10 g）治療本病30例，與對(duì)照組30例相比，本方具有提高甲狀腺術(shù)后患者免疫功能及改善患者疲勞癥狀的療效[13]。武百?gòu)?qiáng)[14]運(yùn)用四君子湯、四物湯、生脈散三方加減擬益氣養(yǎng)陰湯（生黃芪30 g，人參15 g，五味子10 g，麥冬10 g，當(dāng)歸15 g，白芍15 g，川芎10 g，白術(shù)10 g，茯苓10 g，甘草10 g）治療本病40例，結(jié)果總有效率達(dá)85.7%，明顯優(yōu)于西藥對(duì)照組的62.5%，表明此方可明顯改善患者術(shù)后的疲勞癥狀，從而提高其生活質(zhì)量。

3 針灸推拿治療

王俊雄等[15]針刺甲狀腺術(shù)后40例患者雙側(cè)足三里、豐隆、合谷、太沖、內(nèi)關(guān)、太溪六穴，發(fā)現(xiàn)針刺可改善患者的焦慮抑郁狀態(tài)，并且針刺患者醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS）及視覺(jué)模擬量表（VAS）評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組。張彩舉等[16]通過(guò)電針刺激合谷穴發(fā)現(xiàn)可促進(jìn)患者甲狀腺術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，加強(qiáng)鎮(zhèn)痛，從而改善病人術(shù)后疲勞程度，并認(rèn)為機(jī)制可能與電針刺激抑制促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）和C-反應(yīng)蛋白（CRP）的釋放有關(guān)。張文麗等[17]針刺甲狀腺術(shù)后100例患者百會(huì)、印堂、神門（雙側(cè)）、合谷（雙側(cè)）、太沖、三陰交等穴，發(fā)現(xiàn)針灸能改善患者的焦慮與抑郁狀態(tài)，從而改善患者術(shù)后疲勞。白丹[18]針刺37例甲狀腺手術(shù)患者雙側(cè)合谷、內(nèi)關(guān)穴輔助麻醉，發(fā)現(xiàn)術(shù)后VAS評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組，從而提高術(shù)后患者短期的生活質(zhì)量。周海玲等[19]采用推拿（以輕柔手法松解患者頸背部肌肉，點(diǎn)揉風(fēng)府、風(fēng)池、復(fù)溜、三陰交、間使、關(guān)元等穴）治療甲狀腺術(shù)后患者30例，與對(duì)照組比較，發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后第1、2、3、4天的VAS與FS-14量表疲勞評(píng)分均較對(duì)照組低，說(shuō)明肩頸部的推拿治療可以改善甲狀腺術(shù)后患者的疲勞程度。

4 中藥機(jī)理研究

目前，專門關(guān)于甲狀腺術(shù)后疲勞中藥治療機(jī)制方面的實(shí)驗(yàn)研究甚少，大多數(shù)是研究中發(fā)現(xiàn)某些中藥或是其提取物可以改善患者術(shù)后疲勞相關(guān)的一些癥狀。CHOI等[20]給小鼠連續(xù)7 d灌胃紅參提取物（100 mg/kg），結(jié)果發(fā)現(xiàn)可明顯改善限制性應(yīng)激與電場(chǎng)刺激而引起的小鼠精神疲勞的癥狀，并且還可以明顯增加小鼠的跑步時(shí)間，延長(zhǎng)小鼠在冷水中的游泳時(shí)間，以及減少小鼠在繩上跌落的次數(shù)等物理學(xué)上的疲勞。WANG等[21]從人參根中提取到人參酸性多糖（WGPA），并進(jìn)一步分離提取出WGPA-N、WGPA-A兩個(gè)多糖成分，分別進(jìn)行了這三種成分抗物理疲勞的實(shí)驗(yàn)后發(fā)現(xiàn)，連續(xù)給小鼠灌胃WGPA和WGPA-A兩種成分15 d，可顯著延長(zhǎng)小鼠負(fù)重游泳的時(shí)間，但WGPA-N無(wú)此功效，由此可知人參根提取物人參酸性多糖（WGPA）和人參酸性多糖-A（WGPA-A）兩種多糖可改善小鼠的物理疲勞。王密等[22]對(duì)游泳運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練后的大鼠使用人參二醇組皂苷，發(fā)現(xiàn)其可影響大鼠體內(nèi)自由基水平，并且可以降低骨骼肌以及心、肝、腎等臟器中過(guò)氧化物的含量，還能夠減少大鼠血漿中MDA的含量。王文杰等[23]發(fā)現(xiàn)大株紅景天有可能使腦網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)興奮，抑制神經(jīng)遞質(zhì)5-HT的合成與釋放，減輕其對(duì)心血管的興奮作用，并且可以調(diào)節(jié)機(jī)體的代謝，提高混合靜脈氧飽和度，增加組織的供氧，降低機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，提高機(jī)體的抵抗力，因此可使患者術(shù)后簡(jiǎn)明心境量表（BPOM）中心境模塊評(píng)分及視覺(jué)模擬量表（VAS）疲勞程度等評(píng)分降低。張守鵬等[24]發(fā)現(xiàn)參脈注射液可興奮患者腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)，改善體內(nèi)器官的供血情況，提高機(jī)體的細(xì)胞免疫功能，對(duì)術(shù)后疲勞有較好的療效。

5 中西醫(yī)結(jié)合療法

許多學(xué)者發(fā)現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合療法可明顯改善甲狀腺術(shù)后疲勞綜合征患者的相關(guān)疲勞癥狀。吳娟飛等[25]通過(guò)自擬湯藥（黃芪20 g、黨參12 g、白術(shù)9 g、茯苓12 g、南沙參15 g、枸杞15 g、莪術(shù)12 g、香附10 g、郁金10 g、山慈菇9 g、預(yù)知子15 g、玄參15 g、蛇舌草15 g、半枝蓮30 g、浙貝母10 g）聯(lián)合左旋甲狀腺素片治療本病，發(fā)現(xiàn)甲狀腺患者術(shù)后情緒低落、食欲下降等疲勞癥狀明顯少于單用左旋甲狀腺素片治療組。李連紅等[26]采用針刺（雙側(cè)合谷、內(nèi)關(guān)、扶突穴）聯(lián)合右美托咪定麻醉治療甲狀腺病損切除術(shù)患者35例，發(fā)現(xiàn)可明顯降低患者術(shù)后嘔吐等發(fā)生率，因此可改善患者術(shù)后疲勞。王德平等[27]使用沙參麥冬湯（北沙參15 g、麥冬12 g、浙貝母15 g、夏枯草15 g、白花蛇舌草15 g、貓爪草15 g、炮山甲15 g、淮山藥15 g、百合15 g、太子參10 g、炒白術(shù)10 g、牡蠣20 g、薏苡仁30 g、茯苓12 g、川貝母12 g、玄參6 g）聯(lián)合碘[131I]化鈉口服溶液治療甲狀腺癌術(shù)后患者38例，發(fā)現(xiàn)與單用碘[131I]化鈉口服溶液治療相比，此方法可明顯改善患者的生活質(zhì)量，增強(qiáng)患者的免疫功能，從而改善患者術(shù)后疲勞。

6 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，術(shù)后疲勞綜合征是患者術(shù)后康復(fù)的一大障礙，目前醫(yī)學(xué)界對(duì)甲狀腺術(shù)后疲勞綜合征的治療雖取得了一些進(jìn)展，但對(duì)其發(fā)病原因尚未明確，因此治療上也缺乏相對(duì)統(tǒng)一且有效的措施。西醫(yī)則以生長(zhǎng)激素及營(yíng)養(yǎng)等治療為主，但生長(zhǎng)激素同時(shí)也具有促進(jìn)細(xì)胞增殖，導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞增長(zhǎng)的可能，而營(yíng)養(yǎng)治療對(duì)疲勞癥狀改善效果欠佳，均具有一定的局限性。中醫(yī)對(duì)甲狀腺術(shù)后疲勞有著獨(dú)特的見(jiàn)解，并且對(duì)改善患者術(shù)后疲勞相關(guān)的臨床癥狀具有一定的優(yōu)勢(shì)，是目前比較安全、有效的治療方法。當(dāng)代醫(yī)家雖遵循著辨證論治的原則，但因其病因病機(jī)以及統(tǒng)一的辨證分型還處于探索階段，大多數(shù)文獻(xiàn)中研究的臨床病例樣本較少，并且可靠的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)不足，缺乏強(qiáng)有力的說(shuō)服力，難以評(píng)估其方法的真實(shí)性與有效性。因此，今后在甲狀腺術(shù)后疲勞方面的臨床治療及科研中，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注且解決以下問(wèn)題：（1）制定甲狀腺術(shù)后疲勞綜合征中醫(yī)辨證分型的客觀評(píng)價(jià)體系，并進(jìn)行大樣本的調(diào)查；（2）遵循ICFS制定甲狀腺術(shù)后疲勞綜合征的療效標(biāo)準(zhǔn)，從而形成嚴(yán)謹(jǐn)?shù)寞熜гu(píng)價(jià)體系；（3）繼續(xù)深入研究中藥調(diào)節(jié)機(jī)體甲狀腺術(shù)后疲勞綜合征的作用機(jī)制；（4）本病術(shù)后較為常見(jiàn)，術(shù)后何時(shí)開(kāi)始服用中藥以達(dá)到更好的療效需作進(jìn)一步研究。