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    達原飲加減治療新型冠狀病毒肺炎驗案2則

    2020-06-12 04:20:26李東方
    江蘇中醫(yī)藥 2020年6期
    關鍵詞:草果檳榔胸部

    李東方 陳 音 李 艷 方 金

    (1.北京市豐臺中西醫(yī)結合醫(yī)院,北京100072;2.北京市豐臺區(qū)鐵營醫(yī)院,北京100079)

    新型冠狀病毒肺炎(COVID-19,簡稱新冠肺炎)作為急性呼吸道傳染病已納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病,按甲類傳染病管理。國家衛(wèi)生健康委員會、國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》[1]認為,本病屬于中醫(yī)“疫”病范疇,病因為感受“疫戾”之氣,基本病機以“濕熱毒瘀”為主。新冠肺炎早期以發(fā)熱、干咳、乏力、食欲差、便溏等為主要表現(xiàn),舌質多暗或邊尖稍紅,舌苔表現(xiàn)多為厚膩,脈滑或濡。胸部CT影像學表現(xiàn)為磨玻璃影或實變影、條索影。初起癥狀較輕且不典型,但肺部影像學改變明顯,如果將影像學表現(xiàn)作為中醫(yī)望診的延伸,筆者認為新冠肺炎初起,乃濕熱疫癘之邪從口鼻而入,直接內伏于“膜原”,邪不在表,亦未歸于胃腑成實,故有上述表現(xiàn)。達原飲,原名“達原散”,載于明末著名醫(yī)家吳有性(字又可)所寫的治療急性傳染病的名著《溫疫論》一書中。達原飲由檳榔、厚樸、草果、知母、芍藥、黃芩、甘草組成,方中檳榔、厚樸、草果能直達膜原,故由此而命名。該方具有開達膜原、辟穢化濁、清熱養(yǎng)陰之功,主治瘟疫或瘧疾,邪伏膜原證,可見該方在病因病機及功效主治方面均與此次新冠肺炎頗為相符,故考慮以達原飲加減治療新冠肺炎臨床治療期輕型和普通型。北京市豐臺中西醫(yī)結合醫(yī)院作為北京市豐臺區(qū)新冠肺炎收治定點醫(yī)院,治療新冠肺炎中醫(yī)藥參與率達100%,有10余例患者治療過程中都曾以達原飲加減為方,均取得了較為滿意的療效?,F(xiàn)整理筆者運用達原飲加減治療2例新冠肺炎驗案報道如下。

    1 病案

    1.1 濕熱蘊肺案

    案1.李某,男,68歲。2020年2月4日初診。

    主訴:間斷發(fā)熱13 d。患者2周前多次外出未戴口罩,于13 d前開始間斷出現(xiàn)發(fā)熱,最高體溫37.8 ℃,伴咳嗽,咳少量黃黏痰,腹瀉,每日2~3次,無腹痛,余未訴不適,并未予重視。5 d前就診于豐臺區(qū)南苑醫(yī)院發(fā)熱門診,查胸部CT示:左肺上葉及右肺下葉外側帶可見大片磨玻璃影,邊界不清,局部有融合實變,從外側帶向內進展。反復取咽拭子新型冠狀病毒核酸檢測,于當日區(qū)衛(wèi)生健康委員會回報結果陽性,診斷“新型冠狀病毒肺炎(普通型)”,遂轉至北京市豐臺中西醫(yī)結合醫(yī)院治療。患者自發(fā)病以來,神清,精神可,食欲欠佳,小便可??滔拢嚎人?,咳少量黃黏痰,大便稀溏,每日2次左右,無發(fā)熱,舌紅有裂紋,少苔,根部膩(見圖1-A),脈濡?;颊呷朐汉笪麽t(yī)予抗病毒及對癥治療。中醫(yī)診斷為疫病,證屬濕熱蘊肺、脾虛濕盛,立辟穢化濁、清熱解毒、健脾化濕為治則,方以達原飲、平胃散加減。處方:

    草果10 g,檳榔10 g,厚樸10 g,陳皮15 g,桔梗20 g,蒼術10 g,板藍根30 g,大青葉30 g,瓜蔞30 g,雞內金15 g,砂仁6 g,桂枝6 g,薄荷6 g,生甘草6 g。5劑。顆粒劑,沖服,日1劑,早晚飯后各溫服200 mL。

    2月9日二診:患者訴咳嗽較前明顯減輕,咳少量白痰,訴偶有兩脅肋脹痛,情緒略顯急躁,大便已成形。舌淡紅,裂紋少苔,脈濡。復查咽拭子新型冠狀病毒核酸檢測陰性。辨證為痰濕郁肺、脾虛濕盛、肝郁氣滯證,治以辟穢化濁、化痰散結、健脾化濕、疏肝理氣,方以達原飲、平胃散、越鞠丸加減。處方:草果10 g,檳榔10 g,厚樸10 g,陳皮15 g,蒼術10 g,瓜蔞15 g,砂仁6 g,香附15 g,川芎6 g,焦六神曲10 g。5劑,顆粒劑,服法同前。

    2月14日三診:患者偶有干咳,無痰,脅痛消失,情緒較穩(wěn)定,訴輕度口干,二便可,舌淡紅,裂紋少苔(見圖1-B),脈細。復查咽拭子新型冠狀病毒核酸檢測陰性。胸部CT示:兩肺斑片影范圍較前明顯吸收(見圖2)??紤]濕熱之象已去大半,而陰虛之象顯現(xiàn),遂在二診方基礎上去檳榔、厚樸、陳皮,加白芍15 g、北沙參20 g。根據(jù)新版診療方案出院標準,準予患者出院。囑其院外繼續(xù)居家隔離,注意休息,清淡飲食,保持心情愉悅,保證充足睡眠。

    隔離14 d后復查,患者未訴不適,血常規(guī)、胸部CT、咽拭子核酸檢測均未見異常。

    圖1 案1患者治療前后舌象變化

    圖2 案1患者治療前后胸部CT對比

    1.2 寒濕郁肺案

    付某,女,47歲。2020年2月4日初診。

    主訴:間斷發(fā)熱2 d?;颊?020年1月15日與家人一起駕車至湖北省廣水市家中,居家2周后返京。自2月2日開始出現(xiàn)發(fā)熱,最高體溫38 ℃,伴輕度惡寒,無咳嗽、咳痰,無胸悶、喘憋,無惡心、嘔吐,無腹痛、腹瀉,就診于北京天壇醫(yī)院發(fā)熱門診。查血常規(guī)示白細胞總數(shù)正常,淋巴細胞百分比15.2%,中性粒細胞百分比72.6%;胸部CT提示雙肺胸膜下片狀磨玻璃密度影及纖維條索,符合新型冠狀病毒肺炎表現(xiàn);咽拭子及痰標本新型冠狀病毒核酸檢測均為陽性??紤]“新型冠狀病毒肺炎”,收入北京市豐臺中西醫(yī)結合醫(yī)院隔離病房??滔拢旱蜔幔w溫37.5 ℃,輕度惡寒,口苦,咽部不適,腰部酸痛,納差,睡眠尚可,大便不成形,小便可,舌暗苔白膩(見圖3-A),脈弦滑。西醫(yī)診斷為新型冠狀病毒肺炎(普通型),治療予抗病毒及對癥支持治療。中醫(yī)診斷為疫病,證屬寒濕郁肺、膽胃不和,治以調和營衛(wèi)、和解少陽、芳香化濁,方選達原飲、小柴胡湯、葛根湯加減。處方:

    檳榔10 g,草果10 g,厚樸10 g,蒼術10 g,廣藿香10 g,醋柴胡12 g,黃芩10 g,茵陳30 g,葛根30 g,麻黃5 g,桂枝9 g,白芍10 g,法半夏9 g,雞內金15 g,生甘草6 g。5劑。顆粒劑,沖服,日1劑,早晚飯后各溫服200 mL。

    2月9日二診:患者無發(fā)熱,偶有惡寒,腰部酸痛較前明顯緩解,仍訴口干、口苦,飯后胃部輕度脹滿,偶有盜汗,白天有潮熱,眠差,晨起大便已成形,舌淡紅苔稍膩,脈略滑。血常規(guī)示中性粒細胞百分比正常,淋巴細胞百分比21.6%。胸部CT示:雙側胸膜下片狀磨玻璃密度影范圍減小,部分吸收好轉。咽拭子、痰新型冠狀病毒核酸檢測均轉陰。辨證為濕邪郁肺、膽胃不和、脾虛濕盛,治以健脾化濕、和解少陽、理氣和胃,方選達原飲、平胃散合小柴胡湯加減。處方:檳榔10 g,草果10 g,厚樸10 g,蒼術10 g,枳實10 g,陳皮15 g,白芍15 g,醋柴胡12 g,黃芩10 g,茵陳30 g,桂枝9 g,香附15 g,浮小麥20 g,炒雞內金15 g,焦山楂10 g。7劑,顆粒劑,服法同前。

    2月16日三診:患者無發(fā)熱,惡寒已消失,腰部酸痛基本緩解,訴口苦較前減大半,盜汗亦減輕,無胃部不適感,自覺周身乏力,仍有輕度口干,納眠可,大便調,舌淡紅苔薄白(見圖3-B),脈弦稍無力。復查高分辨率肺CT示:與2020年2月9日片比較,兩肺磨玻璃影較前明顯吸收。復查咽拭子新型冠狀病毒核酸陰性,便核酸檢測亦陰性。中醫(yī)診斷為疫?。ɑ謴推冢?,證屬氣陰兩虛、肝腎不足、脾虛濕盛,治以益氣養(yǎng)陰、滋補肝腎、健脾化濕,方選生脈散、知柏地黃湯加減。處方:太子參20 g,麥冬15 g,五味子10 g,知母15 g,黃柏15 g,生地黃15 g,生山藥15 g,山茱萸15 g,草果10 g,檳榔10 g,煅牡蠣30 g,浮小麥20 g。7劑,顆粒劑,服法同前。

    患者藥后未訴明顯不適,復查胸部CT示兩肺炎癥基本吸收(見圖4),符合新版診療方案病愈出院標準,遂予出院。

    2周后患者復診,未訴特殊不適,各化驗檢查結果均正常。

    圖3 案2患者治療前后舌象變化

    圖4 案2患者治療前后胸部CT對比

    2 討論

    膜原的概念最早見于《黃帝內經》。《素問·舉痛論》有言:“寒氣客于胃腸之間、膜原之下?!薄鹅`樞·百病始生》云:“留而不去,傳舍于腸胃之外,膜原之間……或著于膂筋,或著于腸胃之膜原?!薄端貑枴く懻摗分性疲骸捌溟g日發(fā)者,由邪氣內薄于五臟,橫連于膜原也?!泵鞔鷧怯挚烧J為:“邪自口鼻而入,則其所客,內不在臟腑,外不在經絡,舍于伏膂之內,去表不遠,附近于胃,乃表里之分界,是為半表半里,即《內經·瘧論》所謂橫連膜原者也?!笨梢娔ぴ_是一個隱匿病邪之處。

    邪伏膜原之說始見于《內經》,明代吳又可著《溫疫論》引申其說,創(chuàng)立了達原飲開達膜原逐邪外出的療法[2]。清代名醫(yī)葉天士、薛生白、俞根初、劉松峰、雷少逸等不但擴展了邪伏膜原理論,而且對達原飲透解膜原之法進一步變通運用,且收到顯著療效[3]。邪伏膜原,則邪不在表,亦未歸于胃腑成實,故既不能用汗法,也不可攻下;又因熱中有濕,故不能單純清熱;濕中有熱,又忌片面燥濕。只宜采用開達膜原、辟穢化濁之藥物“直達其巢穴,使邪氣潰敗,速離膜原”,從而使邪去病解。這就是吳又可創(chuàng)制達原飲的本意。方中檳榔消谷利水,破氣行痰,使邪速潰;厚樸苦溫燥濕,下氣消痰,行氣散滿;草果燥濕化濁,芳香辟穢。以上三藥均屬辛溫燥烈之品,可以直達膜原,宣利五臟六腑津氣壅滯,能使穢濁之邪速潰,濕濁去則水道通,三焦理而氣機暢,陽氣不受濕遏,則諸證愈也,故為本方主藥。但溫疫之邪,內郁成熱,最易傷津劫液,故用黃芩清熱,知母滋陰,芍藥斂陰。用甘草者,是為調和諸藥。

    我們認為,新冠肺炎輕型、普通型直至重型的部分證型,特別是早中期,舌脈病機相符者均可以達原飲加減治療。臨證見發(fā)熱,微惡寒,乏力,周身酸痛,咳嗽,胸悶,納呆,大便黏膩不爽,舌淡胖大邊有齒痕,苔白厚膩,脈濡或滑,辨為寒濕郁肺證者,可加生麻黃、羌活、荊芥等解表祛濕,藿香、佩蘭芳香化濕,茯苓、白術淡滲利濕;見低熱或不發(fā)熱,乏力,頭身困重,肌肉酸痛,干咳痰少,咽痛,口干不欲多飲,或伴有胸悶脘痞,無汗或汗出不暢,或見嘔惡納呆,便溏或大便黏滯不爽,舌淡紅,苔白厚膩或薄黃,脈滑數(shù)或濡,辨為濕熱蘊肺證者,可加金銀花、連翹、大青葉等清熱解毒,藿香、菖蒲芳香化濕,蒼術、厚樸、半夏燥濕化痰;見發(fā)熱,咳嗽痰少,或有黃痰,憋悶氣促,腹脹,便秘不暢,舌質暗紅,舌體胖,苔黃膩或黃燥,脈滑數(shù)或弦滑,辨為濕毒郁肺證者,可加麻杏石甘湯宣清肺熱,加金銀花、連翹、虎杖、青蒿等清熱解毒。

    案1患者發(fā)熱、咳嗽、咳黃黏痰、腹瀉,舌紅苔膩均為濕熱蘊肺之象,考慮邪氣較盛,故在達原飲基礎上聯(lián)合平胃散加強清熱化濕之力。后期濕熱之象漸退,而陰虛之候逐顯,故去燥熱傷陰之物,加滋陰養(yǎng)津之品,辨證得當,終獲佳效。案2考慮濕邪夾寒犯肺,故選方用藥以化濕散寒為主,這與案1中化濕清熱不同,可見濕邪可寒化、可熱化,在臨床治療中應始終做到“觀其脈證,知犯何逆,隨證治之”,才能以不變應萬變。和案1類似,案2患者后期亦出現(xiàn)陰虛之象,提示臨床運用達原飲治療新冠肺炎須注意“保胃氣”“護津液”,不僅做到給邪氣以出路,而且不能損傷人體正氣。

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