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    “健脾益腎活血方”聯(lián)合依諾肝素治療抗磷脂抗體陽(yáng)性復(fù)發(fā)性流產(chǎn)45例臨床研究

    2020-02-14 10:25:08張靜靜崔洪銀呂祥林
    江蘇中醫(yī)藥 2020年7期
    關(guān)鍵詞:糖蛋白活產(chǎn)磷脂

    張靜靜 崔洪銀 呂祥林

    (杭州市余杭區(qū)第一人民醫(yī)院,浙江杭州310053)

    復(fù) 發(fā) 性 流 產(chǎn)(recurrent spontaneous abortiong,RSA)是育齡期婦女常見(jiàn)的妊娠病,具體定義為在妊娠20周前連續(xù)2次或2次以上的妊娠丟失。本病發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,涵蓋了染色體異常、生殖道感染、內(nèi)分泌異常、子宮解剖結(jié)構(gòu)異常、免疫功能紊亂、血栓前狀態(tài)以及男性精子質(zhì)量異常等諸多因素。其中抗磷脂抗體(APA)陽(yáng)性所致的復(fù)發(fā)性流產(chǎn),是自身免疫性流產(chǎn)中最常見(jiàn)的一種。近年來(lái),筆者在常規(guī)應(yīng)用依諾肝素皮下注射的基礎(chǔ)上,采用本科室驗(yàn)方健脾益腎活血方口服治療APA陽(yáng)性所致的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)45例,取得顯著療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 臨床資料

    1.1 一般資料 所有病例均為2017年3月至2019年2月在我院婦科就診的RSA患者,共90例,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。對(duì)照組45例:年齡25~43歲,平均年齡(31.7±4.6)歲;流產(chǎn)次數(shù)2~6次,平均2.7次;合并抗心磷脂抗體陽(yáng)性者24例,抗β2-糖蛋白1抗體陽(yáng)性者21例。治療組45例:年齡27~44歲,平均年齡(32.2±4.8)歲;流產(chǎn)次數(shù)2~7次,平均2.9次;合并抗心磷脂抗體陽(yáng)性者26例,抗β2-糖蛋白1抗體陽(yáng)性者19例。2組患者一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),具有可比性。

    1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

    1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《復(fù)發(fā)性流產(chǎn)》[1]制定:(1)符合復(fù)發(fā)性流產(chǎn)診斷;(2)血清抗心磷脂抗體、抗β2-糖蛋白1抗體至少一項(xiàng)陽(yáng)性;(3)夫妻雙方外周血染色體核型檢測(cè)正常;(4)彩超及婦科檢查見(jiàn)生殖道解剖結(jié)構(gòu)正常;(5)性激素6項(xiàng)、甲狀腺功能5項(xiàng)檢測(cè)結(jié)果正常;(6)優(yōu)生5項(xiàng)檢測(cè)結(jié)果正常;(7)男性精液常規(guī)檢測(cè)、精子形態(tài)學(xué)檢測(cè)、精子DNA碎片率檢測(cè)正常。

    1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參考《中醫(yī)婦科學(xué)》[2]及《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]制定:(1)孕早期可見(jiàn)陰道出血;(2)神疲乏力、納差、腰膝酸困;(3)小腹墜脹隱痛;(4)舌淡或暗、苔白,脈沉細(xì)。

    1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合復(fù)發(fā)性流產(chǎn)診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)血清抗心磷脂抗體、抗β2-糖蛋白1抗體至少一項(xiàng)陽(yáng)性;(3)同意參加本研究,并簽署知情同意書(shū)。

    1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)夫妻雙方或任何一方染色體異常者;(2)女性生殖系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)異常者;(3)性激素及甲狀腺功能檢測(cè)異常者;(4)其他免疫性因素所致復(fù)發(fā)性流產(chǎn)者;(5)妊娠期生殖道感染者;(6)男方精子質(zhì)量異常者;(7)嚴(yán)重心腦血管疾病或肝腎功能損傷者;(8)依從性差、未按規(guī)定用藥,或同時(shí)使用其他藥物,影響療效判斷者。

    2 治療方法

    2.1 對(duì)照組 排卵后3周,陰道超聲提示宮內(nèi)妊娠,予依諾肝素(深圳市天道醫(yī)藥有限公司生產(chǎn))4 000 U,每日1次,臍周皮下注射。

    2.2 治療組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用健脾益腎活血方口服。方藥組成:炒黨參15 g,茯苓15 g,炒白術(shù)15 g,炒山藥15 g,菟絲子10 g,炒川斷15 g,桑寄生10 g,熟地黃15 g,阿膠6 g,當(dāng)歸15 g,川芎10 g,白芍15 g。水煎,每日1劑,煎煮3包(200 mL/包),分早中晚3次飯后服用。

    2組均治療至妊娠后12周。

    3 療效觀察

    3.1 觀察指標(biāo) (1)抗磷脂抗體轉(zhuǎn)陰率:檢測(cè)2組患者治療前后血清抗心磷脂抗體、抗β2-糖蛋白1抗體轉(zhuǎn)陰率。(2)妊娠結(jié)局:出院后隨訪,比較2組患者分娩新生兒活產(chǎn)率(分娩后新生兒存活數(shù)目/總數(shù)目×100%)。

    3.2 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[3]痊愈:用藥后無(wú)陰道出血及其他癥狀,彩超示胚胎發(fā)育正常;有效:陰道出血減少,其他癥狀改善,彩超示胚胎發(fā)育正常;無(wú)效:陰道出血及其他癥狀無(wú)改善,或再次發(fā)生流產(chǎn)。

    3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)量資料以(±s)表示,采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),以P<0.05為有顯著性差異。

    3.4 治療結(jié)果

    3.4.1 2組臨床療效比較 治療組45例,痊愈10例,有效27例,無(wú)效8例,總有效率82.2%;對(duì)照組45例,痊愈8例,有效22例,無(wú)效15例,總有效率66.7%。2組總有效率比較具有顯著性差異(P<0.05),治療組臨床療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。

    3.4.2 2組抗磷脂抗體轉(zhuǎn)陰率比較 治療組45例,治療前抗心磷脂抗體(+)26例,抗β2-糖蛋白1抗體(+)19例,治療后抗體轉(zhuǎn)陰42例,抗體轉(zhuǎn)陰率93.3%;對(duì)照組45例,治療前抗心磷脂抗體(+)24例,抗β2-糖蛋白1抗體(+)21例,治療后抗體轉(zhuǎn)陰36例,抗體轉(zhuǎn)陰率80.0%。2組抗體轉(zhuǎn)陰率比較具有顯著性差異(P<0.05),治療組抗體轉(zhuǎn)陰率明顯高于對(duì)照組。

    3.4.3 2組新生兒活產(chǎn)率比較 治療組45例,新生兒活產(chǎn)40例,活產(chǎn)率88.9%;對(duì)照組45例,新生兒活產(chǎn)32例,活產(chǎn)率71.1%。2組新生兒活產(chǎn)率比較具有顯著性差異(P<0.05),治療組新生兒活產(chǎn)率明顯高于對(duì)照組。

    4 討論

    RSA是一種妊娠相關(guān)疾病,發(fā)病率約為3%,臨床約有20%的RSA由抗磷脂綜合征(APS)引起??沽字C合征(APS)是指由APA陽(yáng)性引起的一組臨床征象,可誘導(dǎo)妊娠期女性出現(xiàn)血栓前狀態(tài),增加動(dòng)靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。尤其是胎盤(pán)底蛻膜血栓,可直接導(dǎo)致胚胎、胎兒發(fā)育不良及其他胎盤(pán)相關(guān)性疾病[4-6]。臨床對(duì)于APA陽(yáng)性所致復(fù)發(fā)性流產(chǎn),以低分子肝素治療為主。低分子肝素具有良好的抗凝作用,能快速拮抗血栓形成,同時(shí)對(duì)滋養(yǎng)細(xì)胞增殖與胎盤(pán)形成有良好的促進(jìn)作用[7],可有效改善胎盤(pán)淺著床問(wèn)題,促進(jìn)HCG分泌。但長(zhǎng)期大劑量使用低分子肝素,可使患者注射部位出現(xiàn)皮下瘀斑,嚴(yán)重者可導(dǎo)致局部皮膚壞死以及孕婦血小板降低及產(chǎn)后出血的發(fā)生[8]。雖然依諾肝素在一定程度上降低了上述風(fēng)險(xiǎn),但臨床使用仍需謹(jǐn)慎。

    本病據(jù)臨床表現(xiàn)可歸屬于中醫(yī)學(xué)“滑胎”“數(shù)墮胎”范疇,多由脾腎不足所引起。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,腎為先天之本,藏精而主生殖,妊娠過(guò)程中每一個(gè)階段包括排卵、受精、著床種植、胚胎的生長(zhǎng)發(fā)育等均依賴(lài)腎的功能[9]。妊娠婦女若腎氣虧虛,則沖任不固,無(wú)力固攝胎元,容易出現(xiàn)腰膝酸困、胎動(dòng)不安并最終導(dǎo)致滑胎。正如張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》里所言“若腎氣虛衰,封藏不固,則胎失所系,造成胎動(dòng)不安、胎漏或墮胎、小產(chǎn),甚則屢孕屢墮而成滑胎”。故傳統(tǒng)治療本病,多從腎入手,以補(bǔ)腎固元為主要治則,方選壽胎丸為基本方藥。又脾胃為后天之本,氣血生化之源,腎氣的充實(shí),亦需依賴(lài)后天脾胃所運(yùn)化水谷精微的充養(yǎng)。若脾氣虛弱,無(wú)力運(yùn)化水谷精微,氣血化生乏源,則不能助腎氣以舉胎。因而保胎患者適當(dāng)運(yùn)用健脾和胃之品,既有利于氣血生成以滋養(yǎng)先天,同時(shí)亦有助于藥物食物的充分消化吸收[10-11],這對(duì)于平素胃腸功能紊亂以及合并有妊娠嘔吐的患者而言,更具實(shí)用價(jià)值。故對(duì)于本病的治療,應(yīng)遵從“安胎重脾腎”的思想,將固腎安胎與健脾養(yǎng)血相結(jié)合,脾腎合治,從先天以固胎元,從后天以養(yǎng)胎體,如此方可穩(wěn)如泰山磐石[12]。

    中藥活血化瘀藥物在妊娠期的使用可謂歷史悠久。如《傷寒雜病論》中所記載的膠艾湯、當(dāng)歸芍藥散、桂枝茯苓丸等,流傳運(yùn)用至今,臨床療效確切。所謂“離經(jīng)之血即是瘀血”,婦女妊娠期出血也不例外。瘀血阻礙經(jīng)絡(luò),可致沖任不暢,氣血運(yùn)行受阻,胎元無(wú)法得到充分滋養(yǎng),終成滑胎。此時(shí),當(dāng)及時(shí)選用養(yǎng)血化瘀藥物,使舊血去,新血生,經(jīng)絡(luò)通暢,胎元得養(yǎng),誠(chéng)如《內(nèi)經(jīng)》所言“有故無(wú)殞?zhuān)酂o(wú)殞也”?,F(xiàn)代研究也已證實(shí),對(duì)于抗磷脂抗體陽(yáng)性RSA患者,靈活運(yùn)用活血化瘀藥,可以降低孕婦血液高凝狀態(tài),改善子宮動(dòng)脈微循環(huán),增加胎盤(pán)血供,不僅有利于胚胎發(fā)育,更可以預(yù)防妊娠不良結(jié)局的發(fā)生[13]。

    健脾益腎活血方為我科室經(jīng)驗(yàn)方,臨床運(yùn)用多年且療效確切。原方由四君子湯、壽胎丸、膠艾湯化裁而來(lái)。藥用炒黨參、炒白術(shù)、茯苓、炒山藥健脾胃、益中氣,使氣血化生充分以養(yǎng)胎元;菟絲子、炒川斷、桑寄生、熟地黃補(bǔ)腎氣、填腎精,使先天之氣充分以固胎元;阿膠、當(dāng)歸、川芎、白芍祛瘀血、養(yǎng)新血,使沖任二脈通暢以滋胎元。與此同時(shí),臨證選方用藥,可依據(jù)患者病情隨癥加減。如陰道出血較多者,加棕櫚炭、茜草炭等加強(qiáng)止血;小腹墜脹明顯者,加黃芪、升麻等補(bǔ)氣升清;腰膝酸困嚴(yán)重者,加炒杜仲、煨狗脊等補(bǔ)腎強(qiáng)腰膝。

    綜上所述,筆者認(rèn)為抗磷脂抗體陽(yáng)性所致復(fù)發(fā)性流產(chǎn),其基本病機(jī)為脾腎兩虛,瘀血阻絡(luò),病性屬本虛標(biāo)實(shí),以脾腎虧虛為本,瘀血阻絡(luò)為標(biāo)。臨證運(yùn)用健脾益腎活血方口服聯(lián)合依諾肝素皮下注射,可顯著提高臨床療效,促進(jìn)APA轉(zhuǎn)陰,并最終提高新生兒活產(chǎn)率,值得臨床推廣應(yīng)用。

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