“中風復元方”聯(lián)合低頻電刺激治療氣虛血瘀型卒中后吞咽障礙35 例臨床研究

王中華 秦海莉 魏德芝 韓華翌 王育卿 張 梅儲 瑾 唐 軍 姚虹霞 王燕平

（1.上海市靜安區(qū)閘北中心醫(yī)院，上海200070；2.上海市寶山區(qū)顧村鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海201906）

吞咽障礙是腦卒中患者常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率可高達37%～78%[1-2]。卒中后吞咽障礙的危害性極大，輕者影響患者的預(yù)后和康復，重者有可能危及患者的生命。目前針對本病的治療仍是腦卒中康復的難點和重點，現(xiàn)代醫(yī)學治療主要包括吞咽康復訓練、物理治療、手術(shù)治療等[3]，雖然已經(jīng)取得了一定的成效，但仍存在療效不穩(wěn)定、容易復發(fā)等問題，且有些治療措施價格昂貴，副作用較大。近年來上海市靜安區(qū)閘北中心醫(yī)院中醫(yī)科以益氣活血為治則，在王清任補陽還五湯的基礎(chǔ)上總結(jié)出中風復元方，此方為治療卒中后吞咽障礙（氣虛血瘀型）臨床效驗方。既往臨床實驗研究也已證實中風復元方治療缺血性腦卒中后吞咽功能障礙療效確切[4-5]。筆者結(jié)合近2年臨床實踐發(fā)現(xiàn)，中風復元方配合低頻電刺激治療能明顯改善卒中后患者的吞咽功能，現(xiàn)將相關(guān)臨床研究結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2018 年1 月至2019 年7 月上海市靜安區(qū)閘北中心醫(yī)院中醫(yī)康復科住院的確診為卒中后吞咽障礙且符合“氣虛血瘀型”證候的患者70 例，按就診順序編號隨機分為治療組與對照組，每組35 例。治療組男28 例，女7 例；平均年齡（65.45±6.23）歲；平均病程（40.58±24.36）月；其中缺血性卒中27 例，出血性卒中8 例。對照組男27 例，女8 例；平均年齡（64.36±5.14）歲；平均病程（42.24±25.28）月；其中缺血性卒中26例，出血性卒中9 例。2 組患者性別、年齡等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 根據(jù)《各類腦血管病診斷要點》[6]中腦卒中后吞咽障礙的診斷標準，并經(jīng)頭部CT或核磁共振成像（MRI）確診。（1）構(gòu)音障礙，吞咽及飲水困難；（2）吞咽相關(guān)肌肉運動障礙，且無舌肌萎縮及束顫；（3）咽反射和軟腭反射減弱或消失；（4）一側(cè)或兩側(cè)錐體束征陽性；（5）吞咽困難發(fā)生在腦卒中后，與其具有明顯相關(guān)性。

1.2.2 中醫(yī)證候標準 根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標準》[7]中風病氣虛血瘀證分型標準：口舌歪斜，言語蹇澀或不語，無力吞咽，口角流涎，伴見偏身麻木，面色白，氣短乏力，自汗出，心悸便溏，手足腫脹，舌質(zhì)黯淡，舌苔薄白或白膩，脈沉細、細緩或弦細。

1.3 納入標準 符合西醫(yī)腦卒中后吞咽障礙和中醫(yī)中風氣虛血瘀證診斷標準；意識清醒且能配合治療；年齡在40～70歲、病程<6個月；病人及家屬知情同意，并簽署治療知情同意書。

1.4 排除標準 短暫性腦缺血發(fā)作、腦栓塞、蛛網(wǎng)膜下腔出血患者；存在意識障礙者，精神病患者，重型抑郁癥患者及認知功能明顯下降者；妊娠期及哺乳期婦女；排除其他原因引起的肌張力障礙及真性球麻痹患者；合并有嚴重心、肝、腎、血液系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等疾病者；吞咽障礙與腦卒中不相關(guān)，由其他原因引起者。

2 治療方法

2.1 治療組 予中風復元方聯(lián)合低頻電刺激治療。中風復元方由上海市靜安區(qū)閘北中心醫(yī)院中藥房統(tǒng)一煎制，藥物組成：黃芪30 g、白術(shù)10 g、水蛭3 g、三七2 g、當歸15 g、地龍10 g、郁金10 g、石菖蒲15 g、遠志12 g、膽南星10 g。水煎，每日1劑，每次100 mL，分早晚2次服。低頻電刺激治療：采用吞咽神經(jīng)和肌肉電刺激儀（蘇州好博醫(yī)療器械有限公司，機器型號：HB61CP）治療，清潔頸部皮膚，將電極貼在舌骨上肌群體表位置，額定頻率為50 Hz，每日1次，每次20 min。

2.2 對照組 予低頻電刺激治療，方法同治療組。

2組療程均為8周。

3 療效觀察

3.1 觀察指標 2組治療前后分別采用洼田飲水試驗量表及標準吞咽功能評估量表（SSA）進行吞咽功能評分。

3.1.1 洼田飲水試驗評分[8]Ⅰ級：將30 mL水一次喝完，不發(fā)生嗆咳，計1分；Ⅱ級：需超2次吞咽才能將30 mL水飲完，不伴嗆咳，計2分；Ⅲ級：僅需1次吞咽即可將30 mL水全部咽下，伴嗆咳，計3分；Ⅳ級：需要超過2次吞咽將30 mL水飲完，伴嗆咳，計4分；Ⅴ級：不能將30 mL水完全飲完，吞咽過程中不斷嗆咳，計5分。

3.1.2 SSA評分[9]SSA分三部分，最低分為18分，最高分為46分，分數(shù)越高說明吞咽功能越差。第一部分：臨床檢查，包括意識、頭與軀干的控制、呼吸、唇的閉合、軟腭運動、喉功能、咽反射和自主咳嗽，總分8～23分；第二部分：讓患者吞咽5 mL水3次，觀察有無喉運動、重復吞咽、吞咽時喘鳴及吞咽后聲音改變等情況，總分5～11分；第三部分：如上述無異常，讓患者吞咽60 ml水，觀察吞咽需要的時間、有無咳嗽等，總分5～12分。

3.2 療效判定標準 參照《臨床診斷及療效判斷的四級加權(quán)評分法介紹》[10]制定療效評定標準。痊愈：吞咽障礙完全消失，洼田飲水試驗得分1分；顯效：吞咽障礙明顯改善，洼田飲水試驗得分2分；好轉(zhuǎn)：吞咽障礙改善，洼田飲水試驗得分由4、5分減為3分，或較治療前提高1分；無變化：吞咽障礙無改善，洼田飲水試驗無變化；惡化：洼田飲水試驗增加1分；死亡。其中無變化、惡化、死亡歸納為無效。治療8周后進行療效判定，總有效=痊愈+顯效+好轉(zhuǎn)。

3.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料用（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料比較選用χ2檢驗，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 2組患者治療前后洼田飲水試驗評分、SSA評分比較 2 組患者治療前洼田飲水試驗評分、SSA評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。2 組患者治療后洼田飲水試驗評分、SSA評分較治療前均明顯降低（P<0.05），治療組低于對照組（P<0.05）。見表1。

3.4.2 2組患者臨床療效比較 治療8周后治療組臨床總有效率明顯高于對照組（P<0.05）。見表2。

表1 治療組與對照組治療前后洼田飲水試驗評分、SSA 評分比較（±s） 單位：分

表1 治療組與對照組治療前后洼田飲水試驗評分、SSA 評分比較（±s） 單位：分

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05。

組別 例數(shù) 洼田飲水試驗評分 SSA評分治療前 治療后 治療前 治療后治療組 35 4.16±0.63 3.07±0.67*△ 30.76±6.58 18.47±3.51*△對照組 35 4.07±0.58 3.58±0.94* 31.25±6.74 23.25±4.26*

表2 治療組與對照組臨床療效比較 單位：例（%）

4 討論

卒中后吞咽障礙主要是由卒中后雙側(cè)皮質(zhì)腦干束損害產(chǎn)生的假性球麻痹引起，也包括一部分核及核下神經(jīng)損害引起的真性球麻痹，卒中部位主要在腦干及大腦半球，分別為67%和25%[11-12]。低頻電刺激治療為目前應(yīng)用較廣且療效確切的物理療法，通過刺激完整的外周運動神經(jīng)來激活肌肉的電刺激，以強化無力的肌肉，幫助吞咽相關(guān)肌肉恢復運動控制[13]。

卒中后吞咽障礙可歸屬于中醫(yī)學“中風舌本病”范疇，又名“喉痹”“舌謇”“喑痱”等。本病多由飲食不節(jié)、情志失調(diào)、恣酒縱欲等不良生活習慣和情緒導致，證屬本虛標實，以元氣虛為本，風、火、痰、瘀阻滯經(jīng)絡(luò)為標，經(jīng)氣不通，氣血不暢，上擾神明，閉塞咽關(guān)舌竅所致。在疾病恢復期尤以氣虛血瘀證型居多，可達73%以上[14-15]，故治當以益氣活血通絡(luò)為主。中風復元方由補陽還五湯化裁而來。方中黃芪大補元氣，氣行則血暢；白術(shù)補中益氣；當歸、三七養(yǎng)血活血，水蛭、地龍破血逐瘀通絡(luò)，使得瘀血去、新血生；石菖蒲、郁金、膽南星、遠志祛痰開竅。諸藥合用共奏益氣活血、通絡(luò)祛痰之效。

洼田飲水試驗是早期篩查評估卒中后吞咽障礙最常用的方法，該方法靈敏度高、操作簡便、安全，在臨床上應(yīng)用廣泛[16]。SSA是由ELLUL等設(shè)計并提出，目前國外應(yīng)用較廣泛[17]。SSA評估吞咽相關(guān)結(jié)構(gòu)的功能、意識狀態(tài)、自主咳嗽能力、體位控制等，具有較好的信度和效度，評估更全面和客觀。本課題研究采用雙量表評估篩查，證實可以提高確診率，降低漏診率。此外使用SSA評估，可以了解患者的吞咽障礙原因和進食能力，實施有針對性的飲食及康復干預(yù)，減少誤吸的發(fā)生[18]。

綜上，本研究結(jié)果顯示2 組患者治療后洼田飲水試驗、SSA評分均較治療前明顯下降，治療組明顯低于對照組，治療組臨床總有效率顯著高于對照組，表明低頻電刺激治療基礎(chǔ)上加用中風復元方可以改善卒中后吞咽障礙患者的吞咽功能，提高臨床療效。但本研究樣本量較小，且未進行遠期隨訪及日常生活能力的觀察，有待豐富樣本量做進一步研究。