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      從窠囊論治胃癌探析

      2020-02-14 10:25:08李中玉
      江蘇中醫(yī)藥 2020年7期
      關鍵詞:胃脘津液瘀血

      李中玉 曲 騫 吳 煜

      (中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院腫瘤科,北京100091)

      胃癌(gastric cancer)是我國常見的消化道惡性腫瘤,居我國惡性腫瘤發(fā)病率和死亡率的第2位,嚴重威脅著我國人民的生命健康[1]。中醫(yī)學雖沒有此病名的明確記載,但根據(jù)其癥狀和體征,多將其歸于“痞滿”“胃脘痛”“嘔吐”“噎膈”“積聚”“癥瘕”等范疇。我們認為,本病在一定程度上與蟄伏盤踞胃腑的窠囊有一定的相似性,二者均具有起病隱匿、持續(xù)進展、病勢遷延難治的特點。本文試從窠囊理論出發(fā)對胃癌的病因病機、臨床表現(xiàn)及治療進行論述,以期為胃癌的診療提供新思路。

      1 窠囊理論探源

      窠囊之說,最早源于宋代許叔微所提的“濕痰、痰飲成癖囊”之說,并在《普濟本事方》[2]中記載了用一味蒼術治療窠囊的經(jīng)驗。元代朱丹溪在《丹溪心法》[3]25中首先提出了“痰挾瘀血,遂成窠囊”的理論,將痰成癖囊之說與瘀血相結合,并在臨床中發(fā)揮運用。明清醫(yī)家將窠囊理論不斷充實完善,如明末醫(yī)家喻嘉言在《寓意草》中記載:“窠囊之痰,如蜂子之穴于房中,如蓮實之嵌于蓬內(nèi),生長則易,剝落則難”[4]59,又曰:“窠囊之來,始于痰聚胃口……胃之絡貫膈者也……而痰得以居之,日增一日,故治之甚難”[4]67,首次提出了窠囊的病位在胃腑,并認識到其治療的復雜性。清代李用粹在《證治匯補》[5]中云:“痰挾瘀血,結成窠囊者,宜逐瘀行氣”,提出了活血化瘀、行氣祛痰是窠囊的治療原則。唐容川在《血證論》中提到“痰水之壅,由瘀血使然,但去瘀血則痰水自消”[6],認為痰瘀同源,提倡化瘀除痰治療窠囊。此外,何夢瑤在《醫(yī)碥》[7]218中記載:“有形之積,阻礙正氣,故痛也,而亦有不痛者,日久則正氣另辟行徑,不復與邪相爭或邪另結窠囊,不礙氣血隧道之故,此為難治,以藥不易到也。”何氏認為痰瘀之邪得窠囊之庇護,藥力難達病所,故治之甚難。綜上所述,痰瘀作為有形之邪,膠結不解,以生窠囊,而窠囊作為痰瘀盤踞窩藏之地,使痰瘀愈加凝滯固著,氣血愈滯,脈絡愈損,病情惡化,形成頑疾痼疾,導致病情纏綿難治[8]。

      2 窠囊與胃癌的相關性

      2.1 病因病機的相關性 痰、瘀是窠囊形成的重要病理因素,二者均由中焦水谷精微不歸正化而成,本質(zhì)上是津液與氣血關系失調(diào)所致。津液的生成、輸布及排泄依賴于肺氣的宣降、脾氣的運化、肝氣的疏泄、腎氣的蒸騰氣化及三焦的通順調(diào)達,而氣的循行亦以津液為載體,通達上下內(nèi)外遍及全身。津液與血液相互資生轉(zhuǎn)化,濡潤臟腑組織和官竅。反之,氣虛則氣化無力進行或氣機郁滯不暢,均可引起津液代謝障礙形成痰濕等病理產(chǎn)物。痰濁阻滯脈絡,血行不暢而生瘀血,瘀滯亦可加重痰阻,痰瘀膠結形成腫塊。此外,情志怫郁、感受外邪、飲食損傷等因素,亦可使臟腑氣機功能失調(diào),影響氣血津液的正常輸布,以致痰瘀搏結,而成窠囊。如《局方發(fā)揮》[9]中提出“夫氣之初病也,其端甚微,或因些少飲食不謹,或外冒風雨,或內(nèi)感七情,或食味過厚,偏助陽氣,積成膈熱,或資稟充實,表密無汗,或性急易怒,火炎上以致津液不行,清濁相干,氣為之病……自氣成積,自積成痰……又行痰挾瘀血,遂成窠囊”。

      從窠囊理論出發(fā),胃癌的主要病機可概括為氣機郁滯,胃失和降,痰瘀膠結以成窠囊,蟄伏盤踞胃腑,孳生癌毒而成胃癌。病位在胃,但與肝、脾、腎關系密切?,F(xiàn)代人不當?shù)娘嬍沉晳T及恣食辛辣、熏腌、油煎之品,損傷脾胃,使中焦氣機壅滯,氣滯津停,釀濕生痰聚于胃腑;或工作、生活壓力大使情志不遂,氣機郁結,久則導致氣滯血瘀,或氣不布津,痰濁、血瘀互結,漸生腫塊;或年老體衰,腎氣虧虛,脾胃失于溫煦濡養(yǎng),水谷留滯中焦,加之起居作息不規(guī)律,六淫邪毒易乘虛而入,客邪盤踞胃脘,皆可導致痰瘀互結之窠囊凝滯胃腑而發(fā)病。總之,脾胃受損,升降失司,痰邪由生,伏匿胃脘為窠囊內(nèi)生之源,這可以看作是胃癌的始發(fā)因素;痰邪黏滯,凝聚以成塊,妨礙血行則生瘀血,痰濁瘀血蓄積停滯,逐漸形成有形之窠囊,久滯胃脘,無法排出體外,過極化生癌毒,最終導致胃癌的發(fā)生。

      2.2 窠囊與胃癌臨床表現(xiàn)的相關性 早期胃癌常無特異性的癥狀,隨著病情的發(fā)展,可出現(xiàn)上腹飽脹不適或隱痛、食欲減退、惡心嘔吐等表現(xiàn),此期主要由于痰濁伏匿胃脘,窠囊始聚成形,中焦氣機痞塞而致,可以看作是窠囊起病隱匿的表現(xiàn)。進展期胃癌除了上述癥狀外,常出現(xiàn)胃部疼痛、嘔血、體重減輕等表現(xiàn),賁門癌可出現(xiàn)進行性加重的吞咽困難,胃竇部腫瘤引起的幽門梗阻可出現(xiàn)嘔吐宿食等癥狀,此期多由于痰邪流注經(jīng)絡,氣血運行不暢,痰濁挾瘀,窠囊日漸腫大,壅滯胃脘,導致脾胃納運失常或胃失和降,氣逆而上,擾動巢囊,絡損血溢,甚至可出現(xiàn)嘔惡、嘔血等癥。晚期患者可出現(xiàn)嚴重的消瘦、水腫、貧血和惡病質(zhì),此期由于窠囊久盤踞胃脘,氣血凝滯不通,胃脘失其濡養(yǎng),陰津日益枯槁,或陰損及陽,脾腎陽氣衰敗,不能蒸津化液而形成上述頑疾痼疾,體現(xiàn)了窠囊進展迅速、遷延難治的特點。

      3 基于窠囊理論的治則治法探討

      扶正祛邪、標本兼治是治療胃癌的基本原則?;隈侥依碚?,本病的治療可采用理氣化痰、活血祛瘀、滌痰逐飲等治標之法,治本之法又常以健脾補腎、扶正固本為主。臨床根據(jù)虛實的不同,攻補適宜,則氣血運行順暢,窠囊方化,癌毒可除,從而減輕和緩解病情。

      3.1 調(diào)順氣機,解郁化痰 肝主疏泄,調(diào)節(jié)全身氣機,在氣血津液的運行中發(fā)揮著重要作用,如《讀醫(yī)隨筆》[10]記載:“凡臟腑十二經(jīng)之氣化,皆必藉肝膽之氣化以鼓舞之,始能調(diào)暢而不病?!备螝庥魷?,木不疏土,脾胃升降失調(diào),津液輸布不暢而生痰濁,痰濁內(nèi)聚,以成胃癌之源。故在其治療方面應首重調(diào)氣,氣機調(diào)和,則痰濁可除,正如朱丹溪[3]27所云:“善治痰者,不治痰而治氣,氣順則一身之津液亦隨氣而順矣”,又如余傅山曰:“凡用痰藥,須加行氣藥于其中,如木香、香附、砂仁之類,胃氣得香味而能行,痰涎因氣行而不滯?!盵11]故在調(diào)理氣機、化痰消癥方面首當從肝入手,臨床上對于伴有胃脘疼痛、噯氣作脹竄及兩脅、嘔吐痰涎、納呆、舌淡、苔白膩、脈弦滑等的患者,可選用逍遙散加減以疏肝健脾、理氣化痰?,F(xiàn)代研究顯示,應用理氣藥可以改善消化道腫瘤患者的脾胃功能,促進有形實邪排出體外[12],并可通過抑制血管內(nèi)皮因子的生成誘導腫瘤細胞凋亡[13]。此外,有研究顯示理氣類中藥可以增強化療的敏感性,提高臨床療效[14]。

      3.2 活血祛瘀,消癥散結 胃為多氣多血之腑,脾胃受損,氣機運行不暢,久則血液瘀滯。血運不暢,津液運行亦隨之受阻,內(nèi)生痰濁,則痰瘀膠結于胃腑。唐容川在《血證論》[6]中記載:“痰水之壅,由瘀血使然,但去瘀血,則痰水自消?!惫试谂R床中,活血化瘀為治療窠囊腫塊的一大法門,正所謂“治痰要活血,血活則痰化”。唐氏常選用代抵當丸加茯苓、半夏或血府逐瘀湯來治療?!度市g便覽》[15]記載一方治療“挾血成窠囊,心下痞”者,藥用桃仁、紅花、香附、大黃,上為末,每服四錢,酒下。此外,古代醫(yī)書中尚有用水蛭、五靈脂、威靈仙等單味活血藥治療窠囊的論述。臨床上對伴有胃脘刺痛、拒按,痛有定處,腹脹納呆,或可捫及腫塊,或嘔吐赤豆汁樣胃內(nèi)容物,或伴有下肢浮腫,或見頸部痰核,舌紫暗或有瘀斑,脈澀的患者,可選用血府逐瘀湯合桂枝茯苓丸來祛瘀消癥、化痰散結?,F(xiàn)代藥理研究顯示,活血化瘀類中藥可通過阻滯胃癌細胞的分裂周期來誘導其凋亡[16],或通過下調(diào)血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)、環(huán)氧化酶-2(COX-2)的表達和抑制腫瘤相關黏附分子的合成,抑制腫瘤微血管的形成來抑制其侵襲和遷移[17-18]。

      3.3 滌痰逐飲,直達巢囊 《金匱要略方論本義》[19]中記載:“飲之所停,必裹痰涎,涎沫結久為窠囊,所以為有形之邪?!碧迪逊粲谂K腑經(jīng)隧之間,阻塞竅道,濁氣不降,痰涎、水飲壅滯胃腸,可使胃脘堅滿;或痰飲留滯臟腑經(jīng)絡間,耗傷陽氣,使水谷精微失于布散,水液在體內(nèi)不得轉(zhuǎn)化,留于脘腹而致攻撐脹滿,如何夢瑤在《醫(yī)碥》[7]202中記載:“胃者津液之海也,故痰聚焉。積久聚多,隨脾胃之氣以流汔,則流溢于胃腸之外,軀殼之中,經(jīng)絡為之壅塞,皮肉為之麻木,甚至結成窠囊,牢不可破?!睂τ诖祟惢颊呖裳秲?nèi)經(jīng)》“去菀陳莝”“盛者奪之”之法,滌痰逐飲以治其標。此外,《醫(yī)方考》記載了“痰涎隱于內(nèi)……夫人之所難知也……隱于內(nèi)者,非控涎丹、神丸,與夫倒倉之法,不能空其巢也”[20]87,并在三花神祐丸方中記載了“甘遂能達痰涎窠匿之處,大戟、芫花能下十二經(jīng)之飲”[20]92的論述。臨床對伴有胃脘滿悶、嘔吐痰涎、痰核累累、疼痛、大便干、舌淡苔白膩或水滑、脈滑或澀等頑痰凝滯經(jīng)隧者而成有形腫塊者,可選用控涎丹、三花神丸等丸散劑來滌痰通絡、疏通氣血;如伴腹部脹大按之堅滿、飲食減少、食后脹滿、尿量減少、大便秘結、舌淡苔厚膩或黃膩、脈弦滑等水飲壅盛者,可選用十棗湯、舟車丸來逐水飲,蕩滌實邪。藥理顯示,利水逐飲類中藥可以通過抑制VEGF的分泌來抑制腫瘤血管的新生[21];或通過抑制端粒酶的活性,減弱Bcl-2的基因表達,促進腫瘤細胞凋亡[22-24]。

      3.4 健脾補腎,正本清源 《素問·逆調(diào)論》記載“腎者水藏,主津液”,腎主司和調(diào)節(jié)全身水液代謝;脾主運化和傳輸津液“以灌四傍”,發(fā)揮樞紐的作用以維持津液代謝。若脾虛不運則易生濕釀痰,腎虛則膀胱氣化無權,水液停聚亦可以化痰生濁,誠如《景岳全書》[25]所載:“凡非風之多痰者,悉由中虛而然。夫痰即水也,其本在腎,其標在脾。在腎者,以水不歸原,水泛為痰也;在脾者,以食飲不化,土不制水也。”程杏軒在其醫(yī)案中記載,對于窠囊之疾,勢輕可從脾治,勢重務必治腎,以腎氣丸益火之源,蒸暖中焦之陽,使胃利于消,而脾快于運,則飲邪自無伏留之患矣[26]。此外,《醫(yī)學正傳》[27]記載:“治痰用利藥過多,致脾氣虛,則痰反易生而多矣……不可隨便攻伐,攻盡則愈虛而病劇。”過用攻伐,易耗正氣,有助痰之弊。故《醫(yī)貫》[28]中記載:“若能于腎虛者先以六味、八味壯水之主,益火之源,復以四君子或六君子補脾以制水,于脾虛者,既補中、理中,又能以六味、八味制水以益母,子母互相生克,而于治痰之道,其庶幾矣?!迸R床中在祛邪抗癌的同時,亦需顧護正氣,提高機體的抗病能力,對伴有胃脘隱痛喜溫喜按、嘔吐清涎、面色?白、神疲乏力、四肢浮腫、便溏、舌淡白、苔白滑、脈沉細的患者,可選用四君子湯、腎氣丸等方藥來恢復脾腎功能,以斷痰瘀內(nèi)生之根?,F(xiàn)代藥理顯示,健脾補腎類中藥可以通過抑制蛋白激酶B(AKT)和核轉(zhuǎn)錄因子(NF-κB)通路,增加天冬氨酸蛋白水解酶3(Caspase-3)的活化或通過改變Bcl-2和Bax的比例而觸發(fā)線粒體凋亡信號的傳導,引起胃癌細胞的凋亡[29-30]。此外,有研究顯示,四君子湯、六味地黃丸等健脾補腎方劑具有提高患者機體免疫和抗腫瘤的作用[31-32]。

      4 結語

      窠囊理論經(jīng)歷代醫(yī)家的豐富和發(fā)展,形成了中醫(yī)學獨特的理論?!榜侥抑畞?,始于痰聚胃口?!北疚膶Ⅰ侥依碚撆c胃癌相聯(lián)系,探討胃癌的病因病機、臨床表現(xiàn)及治療,為胃癌的診療提供新的思路和方法,值得深入挖掘和運用。

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