醫(yī)院基因檢測(cè)集中化管理的探討

范曉樂，殷萬國(guó)，張軍一，孟玉茹,陳湖岸，潘雯穎，李妙紅，吳炳義△

1.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)中心，廣東廣州 510515;2.中國(guó)計(jì)量協(xié)會(huì)理化分析計(jì)量專業(yè)委員會(huì)，廣東廣州 510515;3.廣東省廣州市第一人民醫(yī)院，廣東廣州 510515;4.中國(guó)藥科大學(xué)，廣東廣州 510515

基因檢測(cè)可追溯到1953年，英國(guó)的《自然》雜志刊登了沃森教授和克里克教授的研究成果：DNA雙螺旋結(jié)構(gòu)的分子模型，標(biāo)志著分子生物學(xué)的誕生，距今已經(jīng)65年了。通過雙脫氧終止法基因測(cè)序已經(jīng)40多年了，二代測(cè)序技術(shù)(NGS)臨床應(yīng)用已經(jīng)10多年。

目前，基因檢測(cè)主要是通過人體血液、組織、體液等對(duì)DNA進(jìn)行檢測(cè)的技術(shù)。在醫(yī)院的臨床應(yīng)用中，可用于無創(chuàng)產(chǎn)前基因檢測(cè)、胚胎植入前檢測(cè)、單基因遺傳病檢測(cè)、遺傳性腫瘤檢測(cè)、腫瘤靶向治療檢測(cè)、藥物基因組檢測(cè)等[1]。其中細(xì)菌、真菌、病毒、寄生蟲的病原微生物基因檢測(cè)具有快速、精準(zhǔn)的優(yōu)勢(shì)，也已應(yīng)用多年[2]。尤其在優(yōu)生優(yōu)育以及腫瘤診斷領(lǐng)域得到了較為廣泛的認(rèn)可和應(yīng)用。

與美日歐等發(fā)達(dá)國(guó)家相比,我國(guó)的基因檢測(cè)發(fā)展也處于較高水平。我國(guó)人口眾多，伴隨著老齡化趨勢(shì)嚴(yán)重，人群患病率增高,良好的基因檢測(cè)可以指導(dǎo)精準(zhǔn)治療，有效提高醫(yī)療效率，降低綜合醫(yī)療成本，已成為醫(yī)院醫(yī)療活動(dòng)的重要組成部分。各家醫(yī)院都在開展基因檢測(cè)，但是基因檢測(cè)公司眾多，質(zhì)量參差不齊，權(quán)責(zé)不清，存在灰色地帶等，亟須一個(gè)規(guī)范性、集中化管理平臺(tái)。

1 醫(yī)院基因檢測(cè)的現(xiàn)狀和特點(diǎn)

1.1臨床認(rèn)可度高 2015年1月，美國(guó)前總統(tǒng)奧巴馬在國(guó)情咨文中宣布啟動(dòng)“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)計(jì)劃”。這一計(jì)劃隨即在全球引起了強(qiáng)烈反響，得到了臨床醫(yī)生的共鳴和認(rèn)可。而基因檢測(cè)是精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的前提，在臨床應(yīng)用多年，患者接受，醫(yī)生認(rèn)可，醫(yī)療和科研價(jià)值高，最終可推動(dòng)“同病不同治、同治不同病”的個(gè)體化醫(yī)療目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)[3]。

1.2醫(yī)療價(jià)值大 2000多年前我國(guó)的扁鵲見蔡桓公的故事，一定程度上體現(xiàn)了個(gè)體化醫(yī)療的概念，提前發(fā)現(xiàn)疾病，以及不同時(shí)期提供不同的治療方案。個(gè)體化醫(yī)療又稱精準(zhǔn)醫(yī)療[4]，是一個(gè)系統(tǒng)，是一整套解決方案?；驒z測(cè)則是精準(zhǔn)醫(yī)療的前提，精準(zhǔn)診斷后精準(zhǔn)預(yù)防、精準(zhǔn)用藥，指導(dǎo)預(yù)后管理，可大幅提高醫(yī)療效果，降低綜合醫(yī)療成本。

1.3醫(yī)院基因檢測(cè)醫(yī)療活動(dòng)存在的問題 基因檢測(cè)在臨床已開展了10多年，具有約定俗成的檢測(cè)流程。基因檢測(cè)醫(yī)療活動(dòng)要求技術(shù)提供方與臨床醫(yī)師有良好的關(guān)系，包括檢測(cè)后解讀、科研支持、治療中配合，所以技術(shù)提供方與臨床醫(yī)師保持著緊密的科研合作關(guān)系。

但作為醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)療活動(dòng)的重要組成部分，就要既合理又規(guī)范地開展醫(yī)療活動(dòng)，減少醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)[5]。由于目前醫(yī)院內(nèi)的基因檢測(cè)游離于醫(yī)院的管理之外，數(shù)千家檢測(cè)公司，推廣人員眾多，技術(shù)參差不齊，檢測(cè)的質(zhì)量和結(jié)果監(jiān)管不夠，存在“醫(yī)療糾紛”風(fēng)險(xiǎn)。

另外，絕大部分基因檢測(cè)不在醫(yī)保目錄，價(jià)格不透明，患者的知情權(quán)和選擇權(quán)沒有保障。此外，基因檢測(cè)涉及到了患者的血液、組織標(biāo)本外流，基因數(shù)據(jù)外流，所以，醫(yī)院基因檢測(cè)活動(dòng)亟須規(guī)范。

2 醫(yī)院基因檢測(cè)集中化管理的意義

因?yàn)榛驒z測(cè)公司數(shù)量眾多，技術(shù)多樣，質(zhì)量不一，競(jìng)爭(zhēng)激烈，存在很多問題。因此，針對(duì)基因檢測(cè)中存在的問題，2016年《國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目管理有關(guān)問題的通知》進(jìn)行了規(guī)范[6]，2019年國(guó)務(wù)院總理簽署了《中華人民共和國(guó)人類遺傳資源管理?xiàng)l例》進(jìn)行管理。

醫(yī)院作為基因檢測(cè)醫(yī)療活動(dòng)的主要承載機(jī)構(gòu)，有規(guī)范標(biāo)本外送，把關(guān)檢測(cè)結(jié)果準(zhǔn)確性，管理患者基因數(shù)據(jù)，保障患者知情權(quán)、選擇權(quán)，服務(wù)臨床、支持科研，嚴(yán)控醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)的義務(wù)，同時(shí)，也有規(guī)劃醫(yī)院精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)未來戰(zhàn)略發(fā)展的前瞻性規(guī)劃要求[7]。

2.1對(duì)醫(yī)務(wù)人員專業(yè)化的意義 基因檢測(cè)現(xiàn)已覆蓋人體8大系統(tǒng)疾病，技術(shù)更新迭代快速，伴隨著臨床應(yīng)用的常態(tài)化，醫(yī)院基因檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室的建立[8]，醫(yī)院基因檢測(cè)集中化管理后，可加強(qiáng)臨床醫(yī)務(wù)人員的遺傳學(xué)繼續(xù)教育，儲(chǔ)備培養(yǎng)具有檢測(cè)、分析能力的醫(yī)務(wù)人員，為建設(shè)高素質(zhì)、專業(yè)化人才隊(duì)伍打下基礎(chǔ)。

2.2對(duì)檢測(cè)結(jié)果準(zhǔn)確性的意義 基因檢測(cè)具有明顯的技術(shù)壁壘，準(zhǔn)入制度壁壘[9]，需要具有資質(zhì)、行業(yè)美譽(yù)度、上下游結(jié)合明確的企業(yè)，目前數(shù)千家基因檢測(cè)公司的技術(shù)難以確保全部符合，平臺(tái)可簽署權(quán)責(zé)協(xié)議，進(jìn)行綜合甄選、遴選和管理控費(fèi)。

2.3對(duì)患者權(quán)力保障的意義 臨床中，基因檢測(cè)大部分未納入醫(yī)保目錄，患者需依據(jù)臨床醫(yī)生綜合評(píng)估的指導(dǎo)和在擁有知情權(quán)的前提下，進(jìn)行檢測(cè)項(xiàng)目自主選擇[10]。因此，平臺(tái)可制作價(jià)格透明的基因檢測(cè)項(xiàng)目目錄表。

2.4對(duì)科研及技術(shù)轉(zhuǎn)化的意義 近些年來，基因相關(guān)的科研論文數(shù)量越來越多，所以基因檢測(cè)不僅具有重要的醫(yī)療價(jià)值，而且具有重大的科研價(jià)值。基因科研轉(zhuǎn)化方面，不僅有檢測(cè)技術(shù)賽道，還有試劑盒、檢測(cè)儀器賽道，都需要與醫(yī)院臨床實(shí)踐緊密結(jié)合，進(jìn)而從技術(shù)領(lǐng)域、大數(shù)據(jù)領(lǐng)域進(jìn)行升級(jí)、迭代。

2.5對(duì)基因數(shù)據(jù)安全的意義 隨著基因檢測(cè)越來越普遍，醫(yī)院患者的標(biāo)本外送問題越來越嚴(yán)重。例如，2018年10月，震驚國(guó)內(nèi)的華大基因“14萬中國(guó)人基因大數(shù)據(jù)外泄”事件。所以，我國(guó)公民的基因數(shù)據(jù)，屬于保密范疇，因此，醫(yī)院患者的基因數(shù)據(jù)需要由責(zé)任主體管理起來。

2.6對(duì)醫(yī)院未來發(fā)展的意義 精準(zhǔn)醫(yī)療是醫(yī)院未來發(fā)展的重要戰(zhàn)略規(guī)劃，基因檢測(cè)是基礎(chǔ)。它的臨床應(yīng)用是一個(gè)系統(tǒng)工程，整合了人體生物標(biāo)本、技術(shù)、耗材、生物信息分析、診斷治療以及醫(yī)學(xué)科研等內(nèi)容。未來，隨著患者個(gè)體化診療發(fā)展，累積出海量的基因數(shù)據(jù)進(jìn)行挖掘分析，得出人類基因密碼，更好地治療疾病，醫(yī)院需要一個(gè)平臺(tái)進(jìn)行管理。

3 集中化管理方案

基因檢測(cè)無論是在身體健康評(píng)價(jià)體系，還是高危人群風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警，以及疾病診斷上，已有明確且認(rèn)可的價(jià)值[11]。尤其我國(guó)的腫瘤患者數(shù)量大，每年新增病例超過350萬，基因檢測(cè)量非常大。因此，在內(nèi)在價(jià)值的驅(qū)動(dòng)下，基因檢測(cè)在醫(yī)院的應(yīng)用必將會(huì)越來越普遍。醫(yī)院基因檢測(cè)醫(yī)療活動(dòng)特點(diǎn)明確，進(jìn)行醫(yī)院內(nèi)平臺(tái)化管理具有重要價(jià)值和意義，因此，前瞻性提出醫(yī)院基因檢測(cè)集中化管理的可行性方案。

3.1醫(yī)院支持 國(guó)內(nèi)大型醫(yī)院，每個(gè)月標(biāo)本外送量非常大，因此，借著既合理又合規(guī)地開展基因檢測(cè)活動(dòng)、規(guī)避醫(yī)療糾紛、進(jìn)行規(guī)范化管理為契機(jī)，將其納入精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)管理委員會(huì)討論議題，討論包括遴選檢測(cè)技術(shù)，簽署權(quán)責(zé)協(xié)議，規(guī)范人體組織標(biāo)本外送、患者數(shù)據(jù)管理應(yīng)用等。

3.2平臺(tái)建設(shè) 將基因檢測(cè)納入精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)中心管理，建立基因檢測(cè)平臺(tái)，具備以下功能：(1)負(fù)責(zé)管理全院的基因檢測(cè)醫(yī)療活動(dòng)；(2)遴選并編輯《基因檢測(cè)目錄表》；(3)簽署權(quán)責(zé)協(xié)議，確定質(zhì)量控制指標(biāo)；(4)負(fù)責(zé)基因檢測(cè)相關(guān)技術(shù)的指導(dǎo)；(5)協(xié)調(diào)并服務(wù)臨床科室的檢測(cè)需求。此外，還可對(duì)臨床醫(yī)生及相關(guān)人員開展基因遺傳學(xué)繼續(xù)教育，儲(chǔ)備基因咨詢師隊(duì)伍，擁有專業(yè)技術(shù)人員可解決臨床問題，例如靶向治療、免疫治療、病原微生物檢測(cè)和遺傳檢測(cè)診斷[12]等問題。

3.3實(shí)踐方案 前瞻性設(shè)計(jì)可行性實(shí)踐方案，包括：院內(nèi)調(diào)研、數(shù)據(jù)分析、輿論宣傳、平臺(tái)建設(shè)、規(guī)章制度、醫(yī)療流程、標(biāo)本流程、政策支持、試運(yùn)行等。

3.4其他 加強(qiáng)基因檢測(cè)行業(yè)法制法規(guī)建設(shè)，從源頭規(guī)范基因檢測(cè)技術(shù)公司的檢測(cè)行為；加強(qiáng)政府有關(guān)部門的行業(yè)監(jiān)管，確保行業(yè)持續(xù)健康發(fā)展；加強(qiáng)醫(yī)院針對(duì)性制度建設(shè)，管理基因檢測(cè)醫(yī)療活動(dòng)，保障醫(yī)生和患者的合法權(quán)益。

綜上所述，作為基因檢測(cè)的參與者，患者、醫(yī)生、檢測(cè)機(jī)構(gòu)、研究者彼此之間缺乏高效聯(lián)通的平臺(tái)，存在信息鴻溝[13]，所以，基因檢測(cè)醫(yī)院內(nèi)平臺(tái)化管理是大勢(shì)所趨。醫(yī)院基因檢測(cè)平臺(tái)化管理的建立對(duì)提高醫(yī)院內(nèi)基因檢測(cè)的標(biāo)準(zhǔn)化和臨床規(guī)范化非常關(guān)鍵。平臺(tái)化是整合基因檢測(cè)上下游系統(tǒng)性工程的外在表現(xiàn)，是精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)發(fā)展的重要前提[14]。以醫(yī)院為主體，規(guī)范基因檢測(cè)亂象，保證檢測(cè)質(zhì)量，保護(hù)醫(yī)生，綜合控費(fèi)，短期利益服從長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展，實(shí)現(xiàn)患者利益最大化；最終，利于該區(qū)域內(nèi)醫(yī)院在精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)新技術(shù)浪潮中取得領(lǐng)先地位。