劉獻(xiàn)琳教授肝病治法探析

姚鵬宇，呂翠霞，陶漢華

（1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)研究生學(xué)院，沈陽 110847；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)金匱教研室，濟(jì)南 250014）

劉獻(xiàn)琳（1928—2000年），山東中醫(yī)藥大學(xué)教授，中醫(yī)內(nèi)科學(xué)專家，溫病學(xué)專家，仲景學(xué)說研究專家[1]。針對(duì)臟腑病變擬定的各種治法稱為臟腑治法。肝為五臟之一，肝病治法屬于臟腑治法的重要組成部分。劉獻(xiàn)琳確立虛實(shí)治法、治肝八法及整體治肝法三大肝病治法體系，以期指導(dǎo)臨床用藥。

1 肝之生理病理

肝居膈下，其經(jīng)絡(luò)膽，與膽相表里。肝藏血，主疏泄，肝位左，左主升?！端貑枴ご探摗贰皬闹懈＃嬷芯獭?，肝氣主升，喜條達(dá)，惡抑郁?！绑w用”理論首見于《內(nèi)經(jīng)》，后世不斷發(fā)展，見諸文獻(xiàn)，用以解釋形體與功能的聯(lián)系[2]。劉獻(xiàn)琳認(rèn)為肝以血為體，以氣為用，體陰用陽，“肝體陰用陽”是對(duì)于肝臟生理最為貼切的概括。肝的病理范圍廣泛，病理變化亦較復(fù)雜，肝氣易郁，肝陰、肝血易虧，肝陽易亢、肝風(fēng)易動(dòng)為其基本病理特點(diǎn)。肝病的常見癥狀有胸脅少腹脹痛、竄痛，精神抑郁或急躁易怒，頭脹痛、眩暈、抽搐、震顫、目赤腫痛或干澀模糊，月經(jīng)不調(diào)、睪丸腫痛等[3]。識(shí)常方能達(dá)變，知病才可立法，對(duì)肝臟位、形、性、用等的準(zhǔn)確把握，才能確立肝病的治法。

2 肝病治法

2.1 虛實(shí)治法 劉獻(xiàn)琳遵仲景意，根據(jù)臟邪惟實(shí)則能傳、虛則不傳以及臟氣惟虛者善受、實(shí)則不受的特點(diǎn)，于肝病治法分虛、實(shí)兩端。

2.1.1 肝實(shí)治法《醫(yī)碥》“氣病往往稱風(fēng)”，肝火、肝陽、肝風(fēng)三者同源異名，皆由肝氣變動(dòng)所生。肝體陰用陽，以氣為用。肝實(shí)證，氣病為主、郁為多。《內(nèi)經(jīng)》言“疏其氣血，令其條達(dá)”，《金匱》云“五臟元真通暢，人即安和”，實(shí)證理氣為先，皆以通暢肝臟氣機(jī)為法。《內(nèi)經(jīng)》“肝欲散，急食辛以散之”，據(jù)臟性，實(shí)證宜辛散，如柴胡疏肝散、四逆散等。肝實(shí)用風(fēng)藥是劉獻(xiàn)琳臨證特色。風(fēng)藥合肝之性，調(diào)肝之用，《醫(yī)貫》言“木喜風(fēng)，風(fēng)搖則舒暢”“溫風(fēng)者……木之所喜也”，故辛溫之風(fēng)藥可用以暢達(dá)木氣[4]。肝實(shí)者，初病在氣，久病在血，久病傷絡(luò)，病及肝絡(luò)，選方旋覆花湯、血府逐瘀湯、顛倒木金散、金鈴子散等。肝病慎用攻伐，倘若不得以而用，必遵“衰其大半而止”，中病即止?！秲?nèi)經(jīng)》言“五臟相通，移皆有次”，劉獻(xiàn)琳述肝脾關(guān)系，“土得木而達(dá)”，木病及土，治當(dāng)預(yù)護(hù)其先。

2.1.2 肝虛治法 肝體陰用陽，肝虛病體虛，如肝陰、肝血不足等。劉獻(xiàn)琳承《金匱》理，以“夫肝之病，補(bǔ)用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調(diào)之”為肝虛證治療大法?！督饏T翼》言：“肝體陰而用陽，此以甘酸補(bǔ)肝體，以辛味補(bǔ)肝用”。劉獻(xiàn)琳力倡“補(bǔ)用酸”，酸為肝之本味，以本臟之味補(bǔ)已虛之本臟，是為簡(jiǎn)捷之法。藥引是中藥學(xué)重要概念，藥引可以發(fā)揮“向?qū)А钡淖饔茫瑢⒅鞣街幰龑?dǎo)至患病的經(jīng)絡(luò)臟腑[5]。酸味藥亦有引藥入肝的效果?！耙嬗酶饰吨幷{(diào)之”，以甘味藥治肝有兩大功效?！峨y經(jīng)·十四難》“損其肝者緩其中”，甘味補(bǔ)脾，培土以榮木，另酸甘合用化陰，可養(yǎng)肝和肝。如《醫(yī)宗金鑒·雜病心法要訣》中對(duì)肝之陰血不足、筋脈清竅失養(yǎng)而致的眩暈、少寐、視物不清、肢麻轉(zhuǎn)筋、爪甲不榮等癥施以補(bǔ)肝湯，張景岳治療肝脾虛損、精血不足及營(yíng)虛失血主以三陰煎，皆為酸甘化陰、補(bǔ)虛養(yǎng)肝的典范[6]。

《內(nèi)經(jīng)》“苦入心”，焦苦入心，心為肝子，子不盜母氣，則肝虛易于恢復(fù)。另一方面，由于臨床上肝虛證以體虛（陰血不足）多見，陰虛者生熱化火，少佐焦苦可清解火熱。焦苦近乎辛，臨證多以辛藥益肝用，如滑氏補(bǔ)肝散（酸棗仁、熟地黃、白術(shù)、當(dāng)歸、山茱萸、山藥、川芎、木瓜、獨(dú)活、五味子）治肝虛脅痛[7]。芳香醒胃法是根據(jù)“土愛暖而喜芳香”“胃喜為補(bǔ)”等原則，選用芳香之品蘇醒胃氣、恢復(fù)脾胃功能的治法，主要包括炒制之香和本草之香[8]。焦苦多兼有炒制芳香，可避免因酸味藥陰柔酸斂滯礙氣機(jī)。

2.2 治肝八法

2.2.1 養(yǎng)肝陰 養(yǎng)肝陰，即用滋養(yǎng)肝陰的方藥改善肝陰不足、失于柔潤(rùn)的治法，適用于肝陰虛證?！杜R證指南醫(yī)案》：“肝為剛臟，非柔潤(rùn)不能調(diào)和。”養(yǎng)陰柔肝符合肝臟特性。柔多與剛相對(duì)，指柔軟、柔潤(rùn)、滋柔之意。柔藥多指性味和緩、不燥烈的滋養(yǎng)補(bǔ)益之品，葉天士有“柔則養(yǎng)陰”的論述[9]。劉獻(xiàn)琳養(yǎng)肝陰藥多選柔藥，如熟地黃、柏子仁、當(dāng)歸、白芍、五味子、酸棗仁、桑椹子、女貞子、烏梅、木瓜、枸杞子、阿膠等品，代表方如一貫煎、杞菊地黃丸。

2.2.2 補(bǔ)肝血 補(bǔ)肝血，即用補(bǔ)養(yǎng)肝血的方藥改善肝血不足、筋脈失于濡養(yǎng)的治法，適用于肝血虛證。肝體陰用陽，以血為體，《醫(yī)方論》“肝無補(bǔ)法，養(yǎng)血便是補(bǔ)肝”。補(bǔ)肝血藥如當(dāng)歸、熟地黃、何首烏、阿膠、雞血藤、桂圓、枸杞子等，四物湯、當(dāng)歸補(bǔ)血湯是代表方。《證治匯補(bǔ)》載“養(yǎng)陰滋血即所以補(bǔ)肝”，劉獻(xiàn)琳提出養(yǎng)肝陰與補(bǔ)肝血2法，主病與所用方藥有相似之處，但同中有異。補(bǔ)肝血，因肝血虛證常有脾虛及心血虛證，不伴陽亢，故每兼以補(bǔ)益心脾，一般不配伍清肝平肝；而養(yǎng)肝陰法因肝陰虛常挾腎陰虛，伴陽亢脈證，故常肝腎并補(bǔ)，配以清肝平肝之品[10]。

2.2.3 通肝絡(luò) 通肝絡(luò)，用疏肝活血通絡(luò)的方藥恢復(fù)肝主疏泄與藏血功能的治法，適用于肝血瘀證，常用旋覆花、桃仁、紅花、莪術(shù)、當(dāng)歸、川芎、赤芍等。某一治法指導(dǎo)下的常用藥物群體除功效相似外往往具有一定共性。如通肝絡(luò)的當(dāng)歸、川芎等均含有阿魏酸，藥理研究阿魏酸具有保護(hù)肝損傷作用[11]，代表方旋覆花湯、血府逐瘀湯。通肝絡(luò)須注意2點(diǎn)：1）配伍調(diào)氣藥，兼顧氣血，符合肝用喜暢的特點(diǎn)；2）與蟲類搜剔之品合用，蟲類藥是活血化瘀、熄風(fēng)化痰藥中之峻劑，具有無孔不入、擅于走竄之特點(diǎn)，可破久瘀，散痼結(jié)[12]，常用麝香、地龍、鱉甲、烏梢蛇等。

劉獻(xiàn)琳根據(jù)絡(luò)積病理，通絡(luò)消積，選藥如水紅花子、干漆、三棱、莪術(shù)、雞內(nèi)金、鱉甲等?！胺ㄏ笥盟幚碚摗笔枪糯嗅t(yī)用藥的指導(dǎo)思想。古代醫(yī)家效法自然,通過觀察藥物特征來推衍其奏效的機(jī)制[13]?！镑M色青治皆肝癥”，穿山甲善穿洞，劉獻(xiàn)琳以二甲為通絡(luò)消積藥對(duì)，今遵法規(guī)多以地龍代穿山甲。唐容川曰：“痰水之壅，由瘀血使然?！眲I(xiàn)琳提出“氣血水并調(diào)”治療肝病，將理氣活血、化瘀行水諸法合用，擬定二甲化瘀散（穿山甲、制鱉甲、丹參、生牡蠣各15 g，三棱、莪術(shù)、延胡索、紅花、陳皮各10 g，共為細(xì)面，每次6 g）。

2.2.4 疏肝氣 疏肝氣，即用理氣解郁的方藥疏暢肝氣之滯，恢復(fù)肝主疏泄功能的治療方法，適用于肝氣郁證，藥如柴胡、青皮、郁金、香附、薄荷、川楝子、佛手、玫瑰、合歡花等，以四逆散、逍遙散、柴胡疏肝散為代表方。疏肝氣與通肝絡(luò)都是疏解肝郁，使肝恢復(fù)其疏泄功能，均體現(xiàn)了“木郁達(dá)之”的思想，只是側(cè)重不同。疏肝氣常佐以養(yǎng)血活血通絡(luò)法，通肝絡(luò)常佐以疏肝理氣法，理氣與活血藥物比例視氣滯、血瘀程度而定。2法臨床應(yīng)用既有聯(lián)系又有區(qū)別，在肝郁證治療中2法的選擇有先后緩急之別[10]?！顿|(zhì)疑錄》：“肝無補(bǔ)法，不知肝氣有余不可補(bǔ)，補(bǔ)則氣滯?！备误w陰用陽，肝氣易郁，故少有補(bǔ)肝氣之法?！秲?nèi)經(jīng)》“肝氣衰，筋不能動(dòng)”“肝氣虛則恐”，補(bǔ)肝氣藥記載較少，人參、甘草等藥加引經(jīng)藥可補(bǔ)肝氣。

2.2.5 瀉肝火 瀉肝火，即用清熱瀉火為主的方藥以消除火熱的治療方法，適用于肝經(jīng)實(shí)熱實(shí)火證。肝經(jīng)火熱多由氣郁所化，肝熱與肝火性同，程度表現(xiàn)有別。肝熱證無沖激上逆之象，肝火證因火性上炎，呈一派火熱沖逆之象。“火郁發(fā)之”，其治多兼宣散法。常用藥包括梔子、菊花、龍膽草、夏枯草、蘆薈、大青葉、青黛、青蒿、茵陳、虎杖、牡丹皮等，方劑如丹梔逍遙散、瀉青丸、龍膽瀉肝湯、當(dāng)歸蘆薈丸等方。肝體陰用陽，肝火、肝熱有偏氣、偏血之異，熱郁血分者選用虎杖散、丹芍二地湯。

2.2.6 平肝陽 平肝陽即用清肝瀉熱、滋陰重鎮(zhèn)的方藥平定潛鎮(zhèn)肝陽的方法，適用于肝陽上亢證，常用藥如石決明、龍骨、牡蠣、龍齒、代赭石、珍珠母等。張錫純言“人身陽之精為魂，陰之精為魄，龍骨能安魂，牡蠣能強(qiáng)魄”，鎮(zhèn)以龍骨，攝以牡蠣?！杜R證指南醫(yī)案》“養(yǎng)肝之體，清肝之用”治法，體用并調(diào)，肝陽上亢者純以平亢制伏治肝用法難以療疾，反逆肝升發(fā)之性，必養(yǎng)體以柔，柔以克剛，配合養(yǎng)陰潛陽，如滋水清肝飲。

2.2.7 熄肝風(fēng) 熄肝風(fēng)，即用熄風(fēng)止痙的方藥以寧肝定痙熄風(fēng)的方法，適用于肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)證?！杜R證指南醫(yī)案》：“肝為風(fēng)臟，風(fēng)亦屬陽，卦變?yōu)橘?，兩陽相合，其?shì)方張?！备物L(fēng)內(nèi)動(dòng)非外來之風(fēng)邪，乃由于陰虛陽亢、肝陽化風(fēng)而導(dǎo)致[14]，常用熄風(fēng)藥如羚羊角、天麻、地龍、鉤藤、僵蠶、全蝎等。劉獻(xiàn)琳推崇葉天士“夫陽動(dòng)莫制，皆臟陰少藏，自覺上實(shí)下虛，法當(dāng)介以潛之，酸以收之，味厚以填之”，根據(jù)肝風(fēng)為病的特點(diǎn)，提出平肝清熱熄風(fēng)、鎮(zhèn)肝潛陽熄風(fēng)及滋陰潛陽熄風(fēng)具體治法，分別以羚角鉤藤湯、鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯及三甲復(fù)脈湯為代表方。劉獻(xiàn)琳將肝風(fēng)為病的病機(jī)概括為上實(shí)下虛，自擬方烏菟湯方填下清上（蒸何首烏15 g，菟絲子15 g，桑椹15 g，桑葉10 g，菊花10 g，炒酸棗仁15 g，遠(yuǎn)志6 g，生龍骨30 g，生牡蠣30 g，五味子10 g）。

2.2.8 溫肝寒 溫肝寒，即用溫陽散寒的方藥以治療肝寒病證的方法?！短绞セ莘健份d：“肝虛則生寒?！备魏C有寒滯肝脈與肝陽虧虛：前者指寒邪凝滯于肝脈的病變，肝脈絡(luò)下陰，過少腹，布兩脅，寒滯則經(jīng)脈拘緊引痛；后者為陽氣不足，機(jī)能衰退出現(xiàn)寒性表現(xiàn)。肝寒證臨床中可表現(xiàn)為膽怯易驚、恐懼不安、郁郁寡歡、乏力懶言、兩脅不適等,且具有“晨重暮輕”的特點(diǎn)，而膽怯易驚則是肝寒證的典型癥狀[15]。常用藥如吳茱萸、茴香、干姜、桂枝、花椒等，吳茱萸湯、暖肝煎為代表方，當(dāng)歸四逆湯主治寒滯肝脈。

2.3 整體治肝 劉獻(xiàn)琳提出“臟腑立體網(wǎng)絡(luò)式關(guān)系”，認(rèn)為葉天士“全賴腎水以涵之，血液以濡之，肺金清肅下降之令以平之，中宮敦阜之土氣以培之，則剛勁之質(zhì)得為柔和之體，遂其條達(dá)暢茂之性”，是最能反映肝為主病臟的立體網(wǎng)絡(luò)式聯(lián)系的論述。

2.3.1 從脾（胃）治肝 張錫純言“肝脾者，相助為理之臟”，肝脾二者生理關(guān)系密切?！度数S直指方》載“肝亦主血，脾亦主痰，以其脈之虛實(shí)而益損之，以其病之關(guān)系而對(duì)治之”，《四圣懸樞》“脾以陰土而含陽氣，脾陽一升，則溫暖而化肝木”，均明確脾陽升清功能能夠助肝化生氣血。劉獻(xiàn)琳遵“肝病傳脾”論，培脾健脾以滋化源，既濡養(yǎng)肝臟，又杜絕肝病傳變。選藥如黨參、白術(shù)、蒼術(shù)、茯苓等，選方如補(bǔ)中益氣湯、逍遙丸、痛瀉要方等。脾胃分治思想從《內(nèi)經(jīng)》的“陽道實(shí)，陰道虛”中已隱現(xiàn)[16]。仲景六經(jīng)分治，太陰、陽明寒熱迥異、虛實(shí)不同。劉獻(xiàn)琳強(qiáng)調(diào)脾胃分論，反對(duì)脾胃混淆。肝體陰用陽，胃體陽用陰，肝病犯胃，劉獻(xiàn)琳遵葉氏之學(xué)，立通胃陽、益胃陰二途以安胃制肝，通胃陽以茯苓、茯神、厚樸等品，益胃陰以沙參、玉竹、石斛等，選益胃湯?！把a(bǔ)土伏火”理論是基于《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》關(guān)于五行中土火關(guān)系的基礎(chǔ)發(fā)展而來的[17]。李東垣有“甘溫除熱”，葉天士言“益胃陰制龍相”之法，針對(duì)肝火不寧多配合補(bǔ)脾胃法以補(bǔ)土伏火。風(fēng)火同源，葉天士言“胃汁竭肝風(fēng)動(dòng)”“肝病安胃”，劉獻(xiàn)琳素好葉學(xué)，對(duì)葉天士治肝學(xué)術(shù)思想多有發(fā)揮。

2.3.2 從腎治肝 肝腎為母子之臟，肝體陰而用陽，性剛，主動(dòng)主升，全賴腎水以涵之。倘腎精有虧，肝陰不足，則肝木失涵而為陽亢，故導(dǎo)致眩暈、耳鳴；肝陽化風(fēng)，又易跌仆、痙厥[18]。葉天士“緩肝之急以熄風(fēng)，滋腎之液以驅(qū)熱”肝腎同治法，用厚味以填之，如熟地黃、天冬、石斛、山茱萸之屬，介類以潛之，如牡蠣、珍珠母、龜板、石決明等，清肝熱可用桑葉、菊花、鉤藤、夏枯草等[19]。雖曰同治，又當(dāng)以滋水涵木為要。《質(zhì)疑錄》言“水者，木之母也，母旺則子強(qiáng)”，代表方如滋水清肝飲、杞菊地黃丸、烏菟湯等。溫腎陽可助肝陽，選肉蓯蓉、巴戟天、山茱萸等，柔劑溫養(yǎng)。

2.3.3 從肺治肝 葉天士云：“人身氣機(jī)合乎天地自然，肺氣從右而降，肝氣從左而升，升降得宜則氣機(jī)舒展?！比松須鈾C(jī)左升右降，呈龍虎回環(huán)之勢(shì)，肝肺關(guān)系密切。肝木升于左，肺金降于右，肝氣升發(fā)有利于肺氣宣降，肺氣宣降有利于肝氣的升發(fā)。營(yíng)衛(wèi)通達(dá)，氣血周流，無不與肝之疏泄條達(dá)、肺之宣發(fā)肅降有關(guān)[20]。肝肺金伐木榮，木和金清。《外經(jīng)微言》“木性曲直，必得金制有成”，是劉獻(xiàn)琳從肺治肝的指導(dǎo)思想。宣肺降肺同調(diào)，以降肺為主，藥如杏仁、豆蔻仁、薏苡仁、枳殼、紫蘇葉等品，降肺氣以制約肝氣之升?！夺t(yī)宗金鑒》言：“隔二、隔三之治?！眲I(xiàn)琳根據(jù)金能生水制木的五行特點(diǎn)，在肝病陰虛證治療中提到“潤(rùn)肺優(yōu)于滋腎”，常于處方加沙參30 g，麥冬15 g，養(yǎng)肺陰以滋腎陰、肝陰，達(dá)到平肝抑木的效果[12]。

2.3.4 從心治肝 張山雷“肝之子為心火，凡瀉心之藥，未有不能兼瀉肝火者”，提出肝實(shí)證當(dāng)泄心。劉獻(xiàn)琳遵此法，常以黃連、梔子、丹參、竹葉、木通、生地黃泄肝?！秱浼鼻Ы鹨健费浴案蝿诓≌撸a(bǔ)心氣以益之，心旺則感于肝矣”，肝氣通心，以小麥、人參、當(dāng)歸等補(bǔ)心之氣血而益肝。心肝互為助益，體現(xiàn)在神志病治療中，心藏神，肝藏魂，對(duì)于郁證、不寐等神志病，劉獻(xiàn)琳心肝同治，神魂共調(diào)，以甘麥大棗湯、酸棗仁湯、逍遙散化裁。

3 結(jié)語

劉獻(xiàn)琳博采眾長(zhǎng)，學(xué)驗(yàn)俱豐，于肝病治法別具心悟?；凇案误w陰用陽”理論，根據(jù)肝臟生理病理特點(diǎn)，確立肝病的虛實(shí)治法、治肝八法及整體治肝法三大治法體系，由綱及目，大小兼?zhèn)洌袌?zhí)簡(jiǎn)馭繁之功效。且其立法必以理為先，據(jù)理立法，用方必以法為依，依法組方，形成了理法方藥一以貫之的系統(tǒng)化肝病治療理論體系。本文僅選取劉獻(xiàn)琳的肝病治法部分內(nèi)容，以期為肝病治療提供參考。