基于脾主肌肉探討苓桂術(shù)甘湯在慢性心力衰竭中的應(yīng)用

李雪萍，雷 鳴，張寶成，馮 楠

（成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，成都 610075）

慢性心力衰竭（chronic heart failure,CHF，以下簡(jiǎn)稱心衰）亦稱慢性心功能不全，是各種心血管病和非心血管病的終末階段，其過(guò)程是一個(gè)從代償階段逐漸進(jìn)入失代償階段的慢性病理、生理過(guò)程。中醫(yī)藥治療心衰具有悠久的歷史，并形成了較為系統(tǒng)的理論體系。中醫(yī)認(rèn)為心衰屬“心悸”“胸痹”等范疇，其病理改變的實(shí)質(zhì)則是因氣、血、水之病理因素構(gòu)成的，其病理因素與脾的功能異常密切相關(guān)。因此筆者認(rèn)為，苓桂術(shù)甘湯治療心衰的中醫(yī)學(xué)機(jī)制在于“脾主肌肉”，通利氣津，布散水液，改善心肌的收縮功能，從而達(dá)到改善心功能的作用。

1 脾主肌肉的廣義含義

《素問(wèn)集注·五臟生成》曰：“脾主運(yùn)化水谷之精，以生養(yǎng)肌肉，故主肉?！薄端貑?wèn)·痿論》曰：“脾主身之肌肉。”即全身的肌肉均依賴脾胃所運(yùn)化的水谷精微營(yíng)養(yǎng)而豐滿，臻于健壯?！短绞セ莘健吩唬骸捌⑽刚撸戎?，化為氣血，氣血充盛，營(yíng)衛(wèi)流通，潤(rùn)養(yǎng)身形，榮于肌肉也?！薄端貑?wèn)·六節(jié)藏象論》曰：“脾、胃……倉(cāng)廩之本，營(yíng)之居也……其充在肌?！薄端貑?wèn)·平人氣象論》曰：“臟真濡于脾，脾藏肌肉之氣也。”可見，全身肌肉需要?dú)庋臏仂闩c濡養(yǎng)才能發(fā)揮其正常功能。

傳統(tǒng)意義上我們對(duì)于脾主肌肉的理解較為狹義，認(rèn)為脾主骨骼肌為主，認(rèn)為四肢肌肉的強(qiáng)弱由脾所主。筆者認(rèn)為，脾主肌肉實(shí)則應(yīng)廣泛包含骨骼肌、心肌及胃腸道平滑肌等。脾氣健運(yùn)，在外則肌肉豐盈，強(qiáng)健有力。如黃元御《四圣心源》曰：“肌肉者，脾土之所生也，脾氣盛則肌肉豐滿而充實(shí)?！薄端貑?wèn)·痹論》：“榮者水谷之精氣也，和調(diào)于五藏，灑陳于六府……衛(wèi)者水谷之悍氣也，其氣慓疾滑利?！逼饨∵\(yùn)在內(nèi)則五臟功能正常。如朱丹溪《格致余論》曰：“脾具坤靜之德，而有乾健之運(yùn)，故能使心肺之陽(yáng)降，腎肝之陰升，而成天地交之泰，是為無(wú)病之人。”

《靈樞·經(jīng)脈》：“谷入于胃，脈道以通，血?dú)饽诵?。”脾失健運(yùn)則肌肉瘦削，功能障礙，在體表表現(xiàn)為身體消瘦，不耐勞作，甚至四肢痿弱不用。如《素問(wèn)·太陰陽(yáng)明論》曰：“四肢皆稟氣于胃，而不得至經(jīng)，必因于脾，乃得稟也。今脾病不能為胃行其津液，四肢不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉，皆無(wú)氣以生，故不用焉?！痹隗w內(nèi)則表現(xiàn)為五臟六腑之相應(yīng)證候，如累及于心則心悸，累及于肺則咳喘，累及大腸則或秘或泄，累及膀胱則或癃閉或遺尿等。故《靈樞·本神》曰：“脾藏營(yíng)，營(yíng)舍意，脾氣虛則四肢不用，五臟不安?！蔽麽t(yī)學(xué)認(rèn)為，肌肉能夠高效率地直接將化學(xué)能轉(zhuǎn)變?yōu)闄C(jī)械能，其舒縮功能正常與否與能量代謝密切相關(guān)[1]。

2 基于中醫(yī)“脾”及“脾主肌肉”論治慢性心力衰竭的理論基礎(chǔ)

2.1 病名認(rèn)識(shí) 心衰多歸屬于“心痹”“心脹”“心水”等疾病范疇，有關(guān)“心咳”“水腫”“喘證”“心悸”等相關(guān)論述也可散見于心衰的描述[2]。如《內(nèi)經(jīng)》曰“心脹者，煩心短氣，臥不安”“心痹者，脈不通，煩則心下鼓，上氣而喘”。其中有關(guān)對(duì)“心脹”和“心痹”的描述可大致歸屬于心力衰竭的范疇。又張仲景《金匱要略》曰：“心水者，其人身重而少氣，不得臥，煩而躁，其人陰腫?！逼渲杏嘘P(guān)“心水”的病名、證候的形象描述與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中描述的心力衰竭似乎更為接近。本病屬虛實(shí)夾雜之證，以本虛而標(biāo)實(shí)為主，本虛主要為心氣、心陽(yáng)及心陰的不足，標(biāo)實(shí)為痰濁、瘀血、水停。

2.2 歷史沿革“脾主肌肉”是中醫(yī)脾胃學(xué)說(shuō)的一個(gè)重要組成部分，是中醫(yī)整體觀念和臟腑學(xué)說(shuō)密切相關(guān)的重要內(nèi)容，從脾主肌肉的角度論治心衰理論豐富?！端貑?wèn)·太陰陽(yáng)明論》：“脾病……筋骨肌肉皆無(wú)氣以生，故不用焉?！薄端貑?wèn)·痹論》：“榮者水谷之精氣也，和調(diào)于五藏，灑陳于六腑……衛(wèi)者水谷之悍氣也，其氣慓疾滑利?！薄鹅`樞·經(jīng)脈》：“谷入于胃，脈道以通，血?dú)饽诵??！薄端貑?wèn)集注·五臟生成》曰：“脾主運(yùn)化水谷之精，以生養(yǎng)肌肉，故主肉?！薄短绞セ莘健吩唬骸捌⑽刚?，水谷之精，化為氣血，氣血充盛，營(yíng)衛(wèi)流通，潤(rùn)養(yǎng)身形，榮于肌肉也?！薄端氖バ脑础分幸嘣唬骸凹∪庹?，脾土之所生也，脾氣盛則肌肉豐滿而充實(shí)。”脾為后天之本，氣血生化之源，四肢肌肉皆有賴于脾氣運(yùn)化水谷精微的滋潤(rùn)和濡養(yǎng)。故脾氣健運(yùn)，則肌肉豐盈而有活力并發(fā)揮其收縮運(yùn)動(dòng)的功能；脾病，則肌肉萎縮不用；責(zé)之于心，則現(xiàn)心肌收縮無(wú)力，呈心衰諸癥?！毒霸廊珪吩唬骸捌橥僚K，灌溉四旁，是以五臟中皆有脾氣，而脾胃中亦有五臟之氣，此其互為相使……故善治脾者，能調(diào)五臟，即所以治脾胃也?！惫势馓撊跽呷裟芙∑?，調(diào)理后天之本，則正氣恢復(fù)，邪氣自去。

中醫(yī)藥治療心衰療效確切，其中從脾胃論治療效突出。傷寒名家劉渡舟，國(guó)醫(yī)大師鄧鐵濤[3]、田芬蘭等[4]均主張從脾論治心衰。陳瑩等[5]基于脾主運(yùn)化水濕的角度，從脾從痰濕入手結(jié)合慢性心衰的臨床特點(diǎn)及病機(jī)演變，認(rèn)為脾是心衰的關(guān)鍵臟腑。中醫(yī)認(rèn)為心與脾在五行關(guān)系、經(jīng)絡(luò)歸屬、氣血化生等方面存在密切的聯(lián)系。依據(jù)五行相生理論，火生土，二者是母子關(guān)系，心脾相互制約而平衡；經(jīng)絡(luò)歸屬方面，足陽(yáng)明胃經(jīng)、足太陰脾經(jīng)、手少陰心經(jīng)相互交接，在經(jīng)脈上絡(luò)屬、貫通。

心衰的發(fā)生發(fā)展實(shí)際上是一個(gè)心臟過(guò)度負(fù)荷—心肌代償適應(yīng)性肥厚—心肌超負(fù)荷的過(guò)程，與 Frankstarling 代償機(jī)制、心室重構(gòu)、神經(jīng)內(nèi)分泌及細(xì)胞因子的激活、心肌細(xì)胞凋亡及心肌能量代謝等機(jī)制密切相關(guān)。但對(duì)于一個(gè)心肌細(xì)胞而言，最重要的功能就是收縮，心肌細(xì)胞正常興奮收縮耦聯(lián)的維持是治療及延緩心力衰竭非常重要的環(huán)節(jié)。從以上古籍中我們有充分的理由認(rèn)為心肌實(shí)則為脾所主，脾氣健運(yùn)則心肌豐盈有力，維持全身有效的血液供給。因此，從脾主肌肉的角度論治心衰應(yīng)該有廣闊的前景。

3 基于“脾主肌肉”苓桂術(shù)甘湯治療慢性心力衰竭

3.1 慢性心力衰竭的病因病機(jī) 心衰的中醫(yī)病因病機(jī)多由于心氣、心陽(yáng)虧虛，心臟搏動(dòng)乏力，不能鼓蕩氣血的運(yùn)行，導(dǎo)致瘀血阻滯，水飲痰濕內(nèi)停。一方面，氣為血帥，氣虛則無(wú)力行血，血管無(wú)氣，必停留為瘀；氣為水母，津液的生成、輸布、排泄均賴氣之升降出入；陽(yáng)氣虧虛則三焦溫化失常，不能氣化水液，水液內(nèi)停，積為水飲。另一方面，瘀血與水飲亦相互影響，水停津滯，脈道不利，瘀血由生；反之“血不利則為水”，瘀阻脈道，津液不布聚而為水。因此氣虛、血瘀、水飲三者互為因果，相互為患，共同形成惡性循環(huán)，呈現(xiàn)由輕到重不斷加劇的病理進(jìn)程。周亞濱[6]認(rèn)為，心腎陽(yáng)虛是導(dǎo)致心衰發(fā)生的主要原因。正如《懸壺漫錄》云：“氣為陽(yáng)，陽(yáng)為氣之體，氣為陽(yáng)之用。”若陽(yáng)氣不振則心氣虛，心氣虛則心動(dòng)無(wú)力[7]。腎為諸陽(yáng)之本，日久必累及于腎，導(dǎo)致心腎陽(yáng)虛的發(fā)生。陽(yáng)氣虧虛則機(jī)體失于溫煦，津液無(wú)以敷布，血液 運(yùn)行不暢，繼而導(dǎo)致水液停聚，瘀血內(nèi)停，終致心衰的發(fā)生。

3.2 健脾利水、溫陽(yáng)蠲飲是慢性心力衰竭的主要治法之一《景岳全書》曰：“脾為土臟，灌溉四旁，是以五臟中皆有脾氣，而脾胃中亦有五臟之氣，此其互為相使……。善治脾者，能調(diào)五臟，即所以治脾胃也。”故脾氣虛弱者若能健脾，調(diào)理后天之本，則正氣恢復(fù)，邪氣自去。心氣、心陽(yáng)的正常依賴于后天脾氣的運(yùn)化正常方能生生不息，運(yùn)化不止。故健脾利水、溫陽(yáng)蠲飲是慢性心力衰竭的主要治法之一。伍長(zhǎng)娟[8]認(rèn)為心氣虧虛、血脈瘀滯、水邪為患是慢性心力衰竭的主要病機(jī)。Meta分析結(jié)果表明，在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用有益氣通脈利水作用的振源膠囊可顯著提高左室射血分?jǐn)?shù)、心輸出量，降低患者的 NT-proBNP水平。鞠靜等[9]研究表明真武湯溫陽(yáng)機(jī)制包括興奮下丘腦—垂體—腎上腺、下丘腦—垂體—甲狀腺以溫腎陽(yáng)，降低一氧化氮及內(nèi)皮素，抑制心肌細(xì)胞凋亡，通過(guò)調(diào)節(jié)滲透壓、調(diào)節(jié)水通道蛋白增加尿量以達(dá)到利水功效。

3.3 苓桂術(shù)甘湯在慢性心力衰竭治療中的優(yōu)勢(shì)

3.3.1 治療水飲病經(jīng)方 苓桂術(shù)甘湯是健脾利水、溫陽(yáng)蠲飲的經(jīng)方，出自張仲景《傷寒雜病論》，是治療水飲病的基礎(chǔ)方?！秱s病論》關(guān)于苓桂術(shù)甘湯共有3條：1）傷寒若吐若下后，氣上沖胸，起即頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動(dòng)經(jīng)，身為振振搖者，苓桂術(shù)甘湯主之；2）心下有痰飲，胸脅苦滿，目眩，苓桂術(shù)甘湯主之；3）夫短氣有微飲當(dāng)從小便去之，苓桂術(shù)甘湯主之，腎氣丸亦主之。觀此3條，苓桂術(shù)甘湯主要針對(duì)的病機(jī)為中陽(yáng)不足、水飲內(nèi)停，其功效為健脾益氣、滲濕利水。方中茯苓淡滲利水，桂枝辛溫通陽(yáng)，白術(shù)健脾燥濕，甘草和中益氣。全方構(gòu)方精妙，具有溫化三焦水飲之功，尤其對(duì)于心下有痰飲，飲邪彌漫于胸甚佳，后世稱為苓桂劑的祖方。劉渡舟認(rèn)為苓桂術(shù)甘湯是苓桂劑群的代表，善治水氣上沖，并用本方治療“水心病”，即水氣凌心的心臟病[10]。臨床資料表明，苓桂術(shù)甘湯治療心衰療效確切，與西藥相比有自身的優(yōu)勢(shì)[11]。

3.3.2 現(xiàn)代藥理學(xué)研究 茯苓中主要成分茯苓素對(duì)Na+-K+-ATP酶和細(xì)胞中總ATP酶有激活作用，說(shuō)明茯苓具有改善心肌運(yùn)動(dòng)和促進(jìn)水鹽代謝的作用[12]。同時(shí)，茯苓化學(xué)成分中所含的三萜類可以抑制多種氧自由基，降低心肌活動(dòng)耗氧量和減慢血流量，緩解心肌損傷程度和氧化程度[13]。單味藥桂枝和甘草均有抗脂質(zhì)過(guò)氧化、抗自由基作用，這可能是其抗心肌缺血的重要機(jī)制之一[14-15]。白術(shù)中有效成分白術(shù)多糖作為免疫調(diào)節(jié)劑不僅可以上調(diào)機(jī)體的免疫功能，同時(shí)還可增強(qiáng)機(jī)體對(duì)自由基的清除能力及抗氧化能力，還可呈現(xiàn)顯著和持續(xù)的利尿作用。其有效成分為桉葉油醇，能很強(qiáng)地抑制Na+-K+-ATP酶的磷酸化反應(yīng)，并有清除活性氧自由基以及擴(kuò)張血管和降血壓作用，有助于水鈉排出，減輕心臟前負(fù)荷，但對(duì)心房肌有抑制作用，還有抗炎、保護(hù)心血管等作用[16]。

3.3.3 實(shí)驗(yàn)研究 我們實(shí)驗(yàn)組前期研究表明，苓桂術(shù)甘湯加減聯(lián)合西醫(yī)治療有助于改善慢性心力衰竭患者心功能，提高臨床療效，可能與抑制患者炎癥反應(yīng)，改善細(xì)胞免疫功能等因素有關(guān)[17]。曾傳林等[18]的研究也顯示苓桂術(shù)甘湯治療老年 DHF 有較好的療效，并能明顯增加 6 min 步行的距離，降低 NT-proBNP 水平、心衰超聲指數(shù)，顯著改善患者的生活質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。馮少彬等[19]通過(guò)研究表明，苓桂術(shù)甘湯能夠顯著改善心衰大鼠的一般狀況，同時(shí)還能夠顯著降低心衰大鼠的腎素、血管緊張素Ⅱ和醛固酮水平，減輕心肌細(xì)胞的損害以及肝臟瘀血程度，降低心肌細(xì)胞凋亡率，抑制心肌細(xì)胞的凋亡，改善心肌的缺血再灌注損傷[20-22]。

4 小結(jié)

心室重塑是慢性心力衰竭發(fā)生發(fā)展的重要病理生理過(guò)程，對(duì)于慢性心力衰竭的防治，如何保護(hù)心肌細(xì)胞將持續(xù)是心衰領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)。

中醫(yī)認(rèn)為，心衰的病因病機(jī)大多由于心氣、心陽(yáng)虧虛，不能鼓蕩氣血的運(yùn)行，導(dǎo)致瘀血阻滯、水飲痰濕內(nèi)停所致。眾所周知，脾為氣血生化之源，脾主運(yùn)化，脾主肌肉，因此在慢性心衰的防治中，我們應(yīng)該非常重視中醫(yī)“脾”的作用。皓首窮經(jīng)，基于“脾主肌肉”防治心力衰竭有根深的理論基礎(chǔ)，歷代醫(yī)家從古至今，從理論到臨床均有廣泛的應(yīng)用并收到很好的療效。因此，基于“脾主心肌”思路進(jìn)行深入的研究對(duì)于慢性心力衰竭的防治有很好的臨床意義。而苓桂術(shù)甘湯是溫脾蠲飲的代表性的方劑，其組方簡(jiǎn)單而經(jīng)典，藥性平和，適合慢性病人長(zhǎng)期服用，其調(diào)控心肌興奮收縮功能、改善心力衰竭的作用機(jī)制值得進(jìn)一步研究。