彭飛燕,陳國忠,吳 瑕,張?zhí)毂?/p>
(1.廣西中醫(yī)藥大學(xué),南寧 530001;2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,南寧 530023)
腸易激綜合征(irritable bowel syndrome,IBS)是以反復(fù)腹部不適或排便習(xí)慣改變?yōu)橹饕R床特征的功能性胃腸病[1]。臨床觀察發(fā)現(xiàn)患者多伴有煩躁、焦慮抑郁等神經(jīng)精神系統(tǒng)癥狀。IBS在我國的發(fā)病率為5.7%~11.5%,在消化內(nèi)科門診中約為10.7%~34.3%[2]。隨著當前經(jīng)濟的快速發(fā)展,生活節(jié)奏的加快,人們生活習(xí)慣的改變,飲食結(jié)構(gòu)的變化,其發(fā)病率呈逐漸增加的趨勢[3]。IBS的發(fā)病機制頗為復(fù)雜,目前國內(nèi)外大多數(shù)研究認為胃腸動力紊亂、胃酸分泌異常、幽門螺桿菌感染、胃腸激素等與腸易激綜合征的發(fā)病密切相關(guān)。其中焦慮、抑郁等神經(jīng)精神心理因素也越來越受到重視[4]。隨著研究的深入,腦腸互動異常的機制越來越受到學(xué)者的重視。腸易激綜合征根據(jù)其癥狀歸于中醫(yī)“泄瀉”“腹痛”等病證的范疇,其發(fā)病多與飲食不節(jié)、外感時邪、情志失調(diào)等因素有關(guān),尤其與肝脾功能失調(diào)密切相關(guān)。余利華[5]根據(jù)圓運動理論認為木陷乘土為腸易激綜合征的基本病機。筆者根據(jù)腦腸軸在腸易激綜合征發(fā)病中的作用,聯(lián)系肝脾同治理論,從肝脾同治論新視角探討腸易激綜合征的治療,以期為臨床提供新的思路。
研究[6]表明,腦腸軸是一個雙向調(diào)節(jié)軸,由神經(jīng)—內(nèi)分泌網(wǎng)絡(luò)將胃腸道與腦之間的神經(jīng)系統(tǒng)連接起來,并起相互調(diào)節(jié)的作用。而將胃腸道的活動信息傳入到大腦中樞神經(jīng)系統(tǒng)并由中樞神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)控的相互作用稱為腦—腸互動。腦—腸互動通過神經(jīng)—內(nèi)分泌網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)以及腸道菌群來實現(xiàn)胃腸道與腦的互動關(guān)系[7]。腸易激綜合征的發(fā)病本質(zhì)在羅馬Ⅳ中明確為“腦—腸互動紊亂”[8]。研究[9]認為,胃腸道的神經(jīng)系統(tǒng)功能主要是由獨立于大腦之外的腸神經(jīng)系統(tǒng)(enteric nervous system,ENS)、自主神經(jīng)系統(tǒng)(autonomic nervous system,ANS)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)(central nervous system,CNS)共同協(xié)調(diào)完成。當外界的各種刺激信號經(jīng)過大腦接收,并影響及調(diào)節(jié)精神狀態(tài)、神經(jīng)的反射,這些刺激信號經(jīng)過各種加工處理及選擇之后,在中樞神經(jīng)系統(tǒng)、脊髓、自主神經(jīng)系統(tǒng)和腸神經(jīng)系統(tǒng)的回路中進行最終的整合。腦腸軸神經(jīng)內(nèi)分泌細胞受腸神經(jīng)系統(tǒng)、自主神經(jīng)系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié),并通過分泌相關(guān)神經(jīng)遞質(zhì)、激素來維持腦腸軸的正常運行[10]。具體來說,長期受到內(nèi)外環(huán)境各種因素的刺激,則可導(dǎo)致神經(jīng)—內(nèi)分泌免疫調(diào)節(jié)的功能失調(diào),引起內(nèi)臟感覺高敏狀態(tài)及胃腸道運動功能的失常,故可出現(xiàn)腹部不適、疼痛、飽脹、噯氣、惡心等腦腸互動異常的表現(xiàn)。胃腸道功能紊亂引起的不適也可反過來作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng),引起疼痛、情緒和行為的異常[11]。
中醫(yī)學(xué)認為,肝主升,喜條達而惡抑郁,主疏泄而暢氣機,分泌膽汁,輸入腸道。脾與胃相表里,脾主運化升清,脾將飲食水谷轉(zhuǎn)化為水谷精微,生成精、氣、血、津液,并對生成物進行吸收及運輸?shù)饺砀髋K腑,以營養(yǎng)五臟六腑及全身各組織器官,故為“五臟六腑之大源”。脾胃處于中焦,運化水谷精微,肝主疏泄有助于脾升胃降的協(xié)調(diào),故《素問·寶命全形論》曰“土得木達”。脾氣充足,水谷精微旺盛,運化功能健旺,氣血生化有源,故脾為“氣血生化之源”,肝氣得以濡養(yǎng)而使肝氣沖和條達,亦有利于肝主疏泄功能的發(fā)揮。張志聰注曰:“木得金則伐,火得水則滅,金得火則缺,水得土則絕,此所勝之氣而為賊害也。如土得木而達,此得所勝之氣而為制化也,萬物之理皆然,而不可勝竭?!泵鳌埥橘e著《景岳全書》言:“凡遇怒氣便做泄瀉者,必先以怒時夾食,致傷脾胃,故但有所犯,即隨觸而發(fā),此肝脾兩臟病也。蓋以肝木克土,脾氣受傷而然?!薄端氖バ脑础吩唬骸耙夷竞笮苟鵀橄吕?,緣木氣抑遏,郁極而發(fā),為濕土所限,不能上達,勢必下行,行則水谷摧注而下故也。”異常的精神情志活動亦可導(dǎo)致氣機的升降失調(diào),即干擾肝的疏泄功能,使肝失疏泄,除出現(xiàn)肝氣郁結(jié)的表現(xiàn)外,亦可使肝氣橫逆乘土,進而可導(dǎo)致一系列胃腸道功能紊亂的癥狀。由此可見,肝脾兩臟生理病理密切相關(guān),兩者任一病變都可累及另一臟器病變從而導(dǎo)致肝脾同病?!督饏T要略》從未病先防的角度提出:“夫治未病者,見肝之病,知肝傳脾,當先實脾……中工不曉相傳,見肝之病,不解實脾,惟治肝也?!敝委熒现匾暩纹⑼?,多使用瀉肝實脾、培土養(yǎng)木之法,以實現(xiàn)肝脾同治。清代醫(yī)圣葉天士《臨證指南醫(yī)案》曰:“肝病必犯土,是侮之所勝也……克脾則腹脹,便或溏或不爽,肢冷肌麻?!惫试谥委熒现匾暩闻c脾胃的關(guān)系,言“補脾必以疏肝,疏肝即以補脾也”。許一鳴[12]根據(jù)臨床經(jīng)驗方術(shù)芍湯與聚乙二醇4000散(福松)對肝郁脾虛型便秘型腸易激綜合征治療的對比,與單純西藥福松治療相比,疏和肝脾方治療肝郁脾虛型便秘型腸易激綜合征在臨床療效及改善心理狀態(tài)等方面具有更顯著的優(yōu)勢。
現(xiàn)代研究[13]認為,肝脾失調(diào)的生物學(xué)基礎(chǔ)為腦—腸軸失衡。腦腸軸中各通路作用的物質(zhì)基礎(chǔ)是由多種腦腸肽構(gòu)成,主要有血管活性肽(VIP)、神經(jīng)肽Y(NPY)、P物質(zhì)(SP)、神經(jīng)降壓素(NT)、降鈣素基因相關(guān)肽(CGRP)、5-羥色胺(5-HT)等[14]。腦腸肽對胃腸道各功能的調(diào)節(jié)非常重要,主要是經(jīng)過在胃腸神經(jīng)系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和胃腸道效應(yīng)細胞間的傳遞信息來調(diào)節(jié)胃腸道功能,進而完成腦腸的互動[15]。目前已發(fā)現(xiàn)IBS患者對外周刺激表現(xiàn)出的中樞反應(yīng)性增高及對中樞刺激表現(xiàn)出的內(nèi)臟敏感性增高,即是腦腸軸異常[16]。現(xiàn)代研究[17]表明,5-HT及其受體是肝郁脾虛證的重要物質(zhì)基礎(chǔ),逍遙散可通過腦腸軸途徑調(diào)節(jié)5-HT及其受體的表達而達到治療疾病的目的。許多學(xué)者通過研究認為肝臟的本質(zhì)不僅有消化系統(tǒng)功能,還包括神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫及循環(huán)等系統(tǒng)的部分功能[18]。隨著研究的不斷深入,國內(nèi)多數(shù)研究支持肝主疏泄的功能與內(nèi)分泌功能具有密切的聯(lián)系。研究[13]表明,肝具有相關(guān)的“神經(jīng)內(nèi)分泌”調(diào)節(jié)功能,肝主疏泄與調(diào)節(jié)下丘腦—垂體軸有一定的聯(lián)系,具體來說,是通過中樞的多種神經(jīng)遞質(zhì)的變化來調(diào)節(jié)相關(guān)臟腑的功能?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為脾是具有儲血、免疫等多系統(tǒng)、多器官組織的綜合功能單位,除具有消化系統(tǒng)功能外,還與內(nèi)分泌系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)等密切相關(guān)。5-羥色胺是重要的腦腸肽,可以調(diào)節(jié)胃腸運動、內(nèi)臟感覺以及黏膜分泌[19]。張北華等[20]利用新生期母子分離聯(lián)合成年期慢性束縛和番瀉葉灌胃所建立的具有內(nèi)臟敏感性增高、腸道動力增加、伴有抑郁焦慮樣行為等特征的IBS-D大鼠模型,證實了痛瀉要方具有降低模型大鼠內(nèi)臟敏感性,改善抑郁焦慮樣行為,降低血清5-HT水平,降低腸組織中EC和MC的數(shù)量等作用。精神明顯出現(xiàn)焦慮抑郁的傾向時,則可影響胃腸道功能的正常發(fā)揮。郭瑤瑤等[21]通過運用健脾化濕調(diào)肝方治療30例腹瀉型腸易激綜合征伴焦慮、抑郁狀態(tài)患者的臨床觀察,證實了中藥健脾化濕調(diào)肝方通過腦腸軸的作用可明顯提高臨床療效。長時間的腦力勞動、精神緊張刺激、焦慮抑郁等可刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng),通過腦腸的互動,使生長抑素的分泌增加,則可抑制胃腸道激素的分泌,減弱和消除胃酸的分泌,減少小腸對水、電解質(zhì)及營養(yǎng)物質(zhì)的吸收,進而出現(xiàn)消化功能減弱、上腹部不適、腹脹、食欲不振等表現(xiàn)(肝郁—脾虛)。當腸黏膜受到外界機械性或化學(xué)性刺激時將五羥色胺釋放出來,通過與各受體結(jié)合后,調(diào)節(jié)各神經(jīng)元的興奮性,釋放出更多的神經(jīng)遞質(zhì),從而使副交感神經(jīng)末梢釋放更多的乙酰膽堿酯酶,導(dǎo)致內(nèi)臟敏感性增高及出現(xiàn)腹脹或腹部不適等胃腸道功能紊亂的表現(xiàn)(肝旺乘脾)。
中醫(yī)學(xué)中的肝脾論治與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的腦腸軸異常互動學(xué)說有異曲同工之處。葉天士《臨證指南醫(yī)案》云:“肝病必犯脾土,是侮其所勝也?!敝嗅t(yī)學(xué)認為肝之功能在脾胃病中扮演著一個重要的角色,認為肝主疏泄,調(diào)暢氣機,有助于脾胃之氣的升降,從而促進脾胃的運化功能。隨著現(xiàn)代人們生活節(jié)奏的加快、飲食習(xí)慣的改變,腸易激綜合征的發(fā)病往往會伴隨有焦慮抑郁等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。根據(jù)腦腸軸及肝脾相關(guān)理論,從“疏肝理脾”入手,通過疏肝理氣、健運脾胃,調(diào)節(jié)“神經(jīng)內(nèi)分泌網(wǎng)絡(luò)”而達到肝脾同治的目的,為臨床防治腸易激綜合征提供了一個新的思路。