補(bǔ)骨脂、骨碎補(bǔ)、杜仲治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥腰痛經(jīng)驗(yàn)
——仝小林三味小方擷萃

吳浩然，王新苗，方心怡，田佳星*

（1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院，北京 100053；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029）

原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥是一種以骨量減少，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病，臨床表現(xiàn)主要有周身疼痛、駝背、脆性骨折等[1]，主要分為絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥及老年性骨質(zhì)疏松癥,都屬于退行性的骨質(zhì)疏松癥，隨著年齡的增加其發(fā)病率越高[2]。流行病學(xué)調(diào)查顯示，中國(guó)50歲以上人群骨質(zhì)疏松癥患病率為19.2%，其中男性占6.0%，女性占32.1%；65歲以上人群骨質(zhì)疏松癥患病率為32.0%，其中男性占10.7%，女性占51.6%[3]。中國(guó)是人口老齡化大國(guó)，骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的高致殘率、致死率勢(shì)必會(huì)加重醫(yī)療負(fù)擔(dān)。骨質(zhì)疏松癥的周身疼痛主要為腰背疼痛，多在翻身、起坐及長(zhǎng)時(shí)間行走后出現(xiàn)，夜間或負(fù)重活動(dòng)時(shí)加重，嚴(yán)重影響行動(dòng)能力及生活質(zhì)量。目前西醫(yī)治療多采用補(bǔ)充鈣劑、維生素D劑及骨吸收抑制劑、骨形成促進(jìn)劑等藥物[4]，但因現(xiàn)階段抗骨質(zhì)疏松藥物有消化道潰瘍風(fēng)險(xiǎn)及一定的肝腎臟毒性，使用受限。因此在補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)的同時(shí)，安全有效地改善疼痛癥狀，提高生活質(zhì)量是治療關(guān)鍵。

1 精虧髓減骨失養(yǎng)

原發(fā)性骨質(zhì)疏松是一種由全身多種因素共同、長(zhǎng)期影響導(dǎo)致的慢性全身性疾病，屬中醫(yī)學(xué)“骨痿”“骨痹”“骨枯”等范疇。有學(xué)者認(rèn)骨質(zhì)疏松癥早期無(wú)明顯疼痛時(shí)為“腎氣熱，則腰脊不舉，骨枯而髓減，發(fā)為骨痿”之“骨痿”；以疼痛為主癥時(shí)，則應(yīng)屬于“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹”之“骨痹”，亦有認(rèn)為其屬“足少陰氣絕則骨枯，少陰者冬脈也，伏行而濡骨髓者也，故骨不濡則肉不能著也”之“骨枯”。然《素問(wèn)·六節(jié)臟象論》曰：“腎者主蟄，封藏之本，精之處也，其充在骨”；《素問(wèn)·五臟生成篇》曰：“腎之合骨也，其榮發(fā)也”；此外，腰為腎之府，《證治準(zhǔn)繩·雜病》言腰痛“有風(fēng)、有濕、有寒、有熱、有閃挫、有瘀血、有滯氣、有痰積，皆標(biāo)也；腎虛，其本也?！被谥嗅t(yī)“腎主骨”“腎藏精”理論，腎中精氣是骨生長(zhǎng)發(fā)育的根本，即“蓋骨屬于腎，腎若虛損，則髓竭骨枯”，故無(wú)論疼痛與否，精虧髓減，骨失所養(yǎng)當(dāng)為原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥腰痛的基本病機(jī)[5]。仝小林教授認(rèn)為人至中老年，天癸漸竭，腎精虧虛，“腎不生則髓不能滿(mǎn)”，骨失所養(yǎng)，不榮則痛，即導(dǎo)致本病的發(fā)生。若年老脾胃失于運(yùn)化，腎精更難得充養(yǎng)，其病甚。因此腎精虧虛為原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥腰痛的主要原因，貫穿病程的始終。同時(shí)，本病的發(fā)生發(fā)展不同階段亦可出現(xiàn)腎精不足、腎陽(yáng)虧虛、肝腎陰虛、脾腎陽(yáng)虛等不同證型，故治療上需以辨證論治為主，同時(shí)當(dāng)全程兼顧補(bǔ)腎強(qiáng)骨。

2 補(bǔ)腎強(qiáng)骨解疼痛

仝小林教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥腰痛的基本病機(jī)，精選補(bǔ)骨脂、骨碎補(bǔ)、杜仲，合成三味小方。方中補(bǔ)骨脂溫腎助陽(yáng)，杜仲、骨碎補(bǔ)相須為用，共奏補(bǔ)腎強(qiáng)骨之功。此外根據(jù)不同階段的證型，如腎陽(yáng)虛證，可以右歸丸為主方溫陽(yáng)散寒；肝腎陰虛證可以六味地黃湯為主方滋陰補(bǔ)腎；脾腎陽(yáng)虛證可以補(bǔ)中益氣湯合金匱腎氣丸為主方補(bǔ)益脾腎；在此基礎(chǔ)上佐以補(bǔ)骨脂、骨碎補(bǔ)、杜仲補(bǔ)腎強(qiáng)骨[6]。

杜仲味甘性溫，有補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，安胎之效，臨床用于肝腎不足，腰膝酸痛，筋骨無(wú)力，頭暈?zāi)垦＃焉锫┭?，胎?dòng)不安等。因杜仲可補(bǔ)肝腎，故臨床尤宜腎虛腰痛，同時(shí)對(duì)其他腰痛用之均有扶正固本之效?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》言杜仲“主腰脊痛，強(qiáng)筋骨”?，F(xiàn)代藥理研究顯示：杜仲可通過(guò)刺激成骨細(xì)胞增殖、抑制破骨細(xì)胞生長(zhǎng)、增加骨密度、改善骨小梁微體結(jié)構(gòu)等機(jī)制調(diào)節(jié)骨代謝、抗骨質(zhì)疏松[7]。

骨碎補(bǔ)味苦性溫，有療傷止痛，補(bǔ)腎強(qiáng)骨之效。骨碎補(bǔ)以其入腎治骨，能治骨傷碎而得名，為傷科要藥，亦能溫補(bǔ)腎陽(yáng)，強(qiáng)筋健骨。臨床常用于跌撲閃挫，筋骨折傷，腎虛腰痛，筋骨痿軟，耳鳴耳聾，牙齒松動(dòng)等?！端幮哉摗费云洹爸鞴侵刑弁础?。藥理研究顯示骨碎補(bǔ)能促進(jìn)骨對(duì)鈣的吸收，調(diào)節(jié)血鈣和血磷水平，有利于骨折的愈合[8]；改善軟骨細(xì)胞，推遲骨細(xì)胞的退行性病變[9]。

補(bǔ)骨脂味辛、苦，性溫，有溫腎助陽(yáng)，納氣平喘，溫脾止瀉之效，臨床用于腎陽(yáng)不足，陽(yáng)痿遺精，遺尿尿頻，腰膝冷痛，腎虛作喘，五更泄瀉?！堕_(kāi)寶本草》謂其“治五勞七傷，風(fēng)虛冷，骨髓傷敗”，《本草經(jīng)疏》言其“能暖水臟，陰中生陽(yáng)，壯火益土之要藥”，其補(bǔ)腎之力可見(jiàn)一斑。藥理研究[10]顯示補(bǔ)骨脂能促進(jìn)骨再生和重建，并具有一定的性激素樣作用。

3 合理用量獲良效

杜仲藥典用量為 6～10 g，《本草經(jīng)集注》謂其“無(wú)毒，益精氣，堅(jiān)筋骨，久服輕身”，仝小林教授認(rèn)為骨質(zhì)疏松癥腰痛多見(jiàn)老年患者，其精氣虧虛，而杜仲為補(bǔ)腎強(qiáng)骨之要藥，重劑尚能起沉疴，治療痹證時(shí)，臨床常用劑量為10～60 g，未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)[11]。骨碎補(bǔ)藥典用量為3～9 g，《雷公炮制藥性解》言其“無(wú)毒，溫而下行，專(zhuān)入腎家，以理骨病”，《神農(nóng)本草經(jīng)》言其“久服益氣力”，骨碎補(bǔ)抗骨質(zhì)疏松的主要成分骨碎補(bǔ)總黃酮未發(fā)現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)[12]，仝小林教授臨證使用骨碎補(bǔ)亦未見(jiàn)明顯毒副反應(yīng)，故其臨床應(yīng)用較為安全，常用9～30 g以達(dá)補(bǔ)腎強(qiáng)骨之效。補(bǔ)骨脂藥典用量為6～10 g，《本草經(jīng)解》述其“無(wú)毒，補(bǔ)腎入骨”，《本草綱目》曰其“治腎泄，通命門(mén)，暖丹田，斂精神”，仝小林教授臨床中補(bǔ)骨脂常用9～30 g，且多為鹽炙；另有研究提示補(bǔ)骨脂治療骨質(zhì)疏松時(shí)，雷公炙品優(yōu)于其他炙品，可資用藥參考。此外，骨碎補(bǔ)與補(bǔ)骨脂二藥性溫，可傷陰助火，陰虛火旺及大便秘結(jié)者需辨證化裁。

4 病案舉例

朱某，女，53歲，身高168 cm，體質(zhì)量47 kg，BMI 16.7 kg·m-2。主訴：血糖升高11年，全身游走性疼痛痛6年，加重2年?，F(xiàn)病史：患者11年前因心慌于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查FPG 7.8 mmol·L-1，2 hPG 8～9 mmol·L-1，診斷為2型糖尿病，囑控制飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，未予藥物治療，自行監(jiān)測(cè)血糖，現(xiàn)血糖控制在FBG 5～6 mmol·L-1，2 hPG 6～8 mmol·L-1；6年前出現(xiàn)全身游走性疼痛，自覺(jué)皮膚麻木，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，此后癥狀反復(fù)出現(xiàn)，2年前無(wú)明顯誘因疼痛癥狀加重，現(xiàn)為求進(jìn)一步治療來(lái)我門(mén)診?？滔掳Y：易饑，無(wú)明顯口渴多飲，全身肌肉游走性疼痛，腰痛，畏冷，時(shí)有腸鳴，完谷不化，偶有心慌，眠差，易醒。既往史：骨質(zhì)疏松癥病史1年余。輔助檢查：骨密度檢查：骨含量減少，骨質(zhì)疏松。舌脈：舌苔薄白，舌細(xì)顫，脈細(xì)弦，尺弱。診斷，中醫(yī)診斷：消渴，消渴痹病，骨痹，氣虛血瘀，肝腎不足；西醫(yī)診斷：2型糖尿病，糖尿病周?chē)窠?jīng)病變，骨質(zhì)疏松癥。處方：黃芪桂枝五物湯加減。方藥組成：黃芪45 g，桂枝30 g，白芍30 g，甘草15 g，生姜5片（后下），雞血藤30 g，夜交藤30 g，杜仲30 g。水煎服，每日1劑，早晚分服。2診：患者服上方1個(gè)月，易饑稍減，全身肌肉游走性疼痛改善約30%，腰痛稍減，夜間畏冷，偶有腸鳴，完谷不化，偶有心慌，眠稍好轉(zhuǎn)。舌苔微膩，脈弦稍澀，尺弱。處方予上方加骨碎補(bǔ)30 g，補(bǔ)骨脂30 g。3診：患者服上方1個(gè)月，偶有全身肌肉游走性疼痛，腰痛減輕50%，偶有畏冷，偶有心慌，偶有腸鳴，大便黏，成形，每日1～2次，眠稍好轉(zhuǎn)。舌淡，苔稍厚微膩，脈細(xì)弦。處方予上方加懷山藥30 g，炒棗仁45 g。4診：患者服上方2個(gè)月，偶有全身肌肉游走性疼痛，偶有腰痛，畏冷反復(fù)，口稍干，偶有腸鳴，大便成形，每日1～2次，眠尚可。舌淡，脈弦硬數(shù)，尺部弱。處方調(diào)整上方桂枝減至15 g，加淫羊藿15 g，懷牛膝30 g。患者服藥2個(gè)月后未訴明顯腰痛，后續(xù)治療以控制血糖為主，隨訪1年未見(jiàn)明顯腰痛。

按：本案患者中老年女性，消渴日久，中滿(mǎn)內(nèi)熱，故見(jiàn)易饑；耗傷氣陰，陰陽(yáng)氣血虛弱，營(yíng)衛(wèi)不調(diào)，陽(yáng)氣不充，故見(jiàn)畏冷；氣血運(yùn)行不暢，血行瘀滯，脈絡(luò)痹阻故見(jiàn)周身疼痛；脾氣虛損，納運(yùn)失調(diào)，故見(jiàn)腸鳴，完谷不化；天癸漸竭，腎精虧虛，骨失所養(yǎng)，故見(jiàn)腰痛。故治療以益氣活血通絡(luò)為主，兼以補(bǔ)腎為法，方用黃芪桂枝五物湯益氣通絡(luò)，更加雞血藤、夜交藤活血通絡(luò)之力，杜仲補(bǔ)腎，此外夜交藤尚可養(yǎng)心安神；二診患者周身疼痛減，然腰痛緩解不明顯，故守前方，加用骨碎補(bǔ)、補(bǔ)骨脂補(bǔ)腎強(qiáng)骨；三診疼痛均減，然失眠、腸鳴仍存，故加酸棗仁寧心安神助眠，山藥健脾，補(bǔ)益后天之本，兼施“谷入氣滿(mǎn),淖澤注于骨，骨屬屈伸”之效；四診諸癥皆有好轉(zhuǎn)，畏冷明顯，故守前方，加予淫羊藿、懷牛膝溫腎強(qiáng)骨?？紤]患者病變?nèi)站?，且年歲稍高，故黃芪重用45 g益氣，桂枝、雞血藤、夜交藤皆用30 g以彰活血通絡(luò)之效，杜仲30 g補(bǔ)腎；然復(fù)診腰痛無(wú)明顯緩解，故三味小方之藥均用至30 g以增補(bǔ)腎強(qiáng)骨解痛之力。本案以黃芪桂枝五物湯合補(bǔ)骨脂、骨碎補(bǔ)、杜仲三味小方治療糖尿病周?chē)窠?jīng)病變合并骨質(zhì)疏松癥，方證對(duì)應(yīng)，藥精量重，故見(jiàn)良效。