劉巧教授治療銀屑病經(jīng)驗(yàn)

黃 港，嚴(yán)張仁，陳沛澤，劉 巧

（1.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院皮膚科，南昌 330006；2.江西中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，南昌 330006；3.江西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院皮膚科，南昌 330046）

劉巧教授，江西省名中醫(yī)，江西中醫(yī)藥大學(xué)教授、博士生導(dǎo)師，全國(guó)老中醫(yī)第五、六批傳承工作指導(dǎo)老師，從事皮膚科臨床、教學(xué)與科研工作三十余載。劉巧教授對(duì)銀屑病的診治經(jīng)驗(yàn)頗豐，見解獨(dú)特，筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，承蒙教誨，受益匪淺，現(xiàn)將劉師治療銀屑病經(jīng)驗(yàn)試做一總結(jié)，分析其治療銀屑病辨證思路及用藥特點(diǎn)，以饗同道。

銀屑病是一種受環(huán)境刺激、基因遺傳、免疫介導(dǎo)等多種因素共同影響的慢性炎癥性皮膚病，發(fā)病因素復(fù)雜，臨床上易反復(fù)發(fā)作[1-2]。西醫(yī)治療不良反應(yīng)大，患者難長(zhǎng)期堅(jiān)持，祖國(guó)醫(yī)學(xué)將該病稱之為“白疕”“松皮癬”“干癬”“風(fēng)癬”等，治療有優(yōu)勢(shì)，且不良反應(yīng)小。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)對(duì)本病的病因認(rèn)識(shí)早期多強(qiáng)調(diào)外邪因素，認(rèn)為外邪侵襲皮膚腠理為病發(fā)之因，尤其強(qiáng)調(diào)風(fēng)、濕之邪。如《諸病源候論》論述癬的病因?yàn)椤帮L(fēng)濕邪氣，客于腠理，復(fù)值寒濕，與氣血相搏所生”[3]，認(rèn)為銀屑病是由于風(fēng)、濕邪氣入侵人體，又遇寒濕，病邪與氣血相互作用而形成，強(qiáng)調(diào)風(fēng)、寒、濕邪導(dǎo)致的氣血病變是其發(fā)病機(jī)理。金元時(shí)期，對(duì)銀屑病的病因病機(jī)認(rèn)識(shí)除了外邪因素外，同時(shí)開始結(jié)合臟腑辨證，如元代齊德之的《外科精義》認(rèn)為干濕疥癬為“肺受邪毒，運(yùn)于四肢，久而不散，以生肉蠹”[4]，元代羅天益的《衛(wèi)生寶鑒》提出：“脾肺風(fēng)毒攻沖，遍身疥癬癢痛”“肺毒邪熱，頭面生瘡，生疥癬”[5]，除了明確外邪的致病因素之外，結(jié)合臟腑辨證，指出了脾、肺受邪是癬病發(fā)作相關(guān)的主要臟腑?！锻饪普凇氛J(rèn)為諸癬“皆血燥風(fēng)毒克于脾、肺二經(jīng)”[6]，強(qiáng)調(diào)了外邪侵犯脾、肺所致。明清以后，對(duì)本病的認(rèn)識(shí)除了外邪因素外，同時(shí)強(qiáng)調(diào)人體自身因素的決定作用，認(rèn)為內(nèi)外合邪是導(dǎo)致疾病發(fā)生的主要原因。如明代李梴的《醫(yī)學(xué)入門》認(rèn)為“疥癬皆血分熱燥，以致風(fēng)毒克于皮膚”[7]，提出由于內(nèi)有血分燥熱因而導(dǎo)致風(fēng)毒易于入侵的觀點(diǎn)。《外科大成》認(rèn)為白疕為“風(fēng)邪客于皮膚，血燥不能榮養(yǎng)所致”[8]，認(rèn)為其病因病機(jī)為風(fēng)邪與機(jī)體原有的血燥病理狀態(tài)的相互作用。

劉巧[9]認(rèn)為在銀屑病的病因中主要是由各種毒邪侵害人體，毒邪積聚皮膚腠理，而致邪盛正衰、氣血凝滯、經(jīng)絡(luò)阻塞、臟腑失和而成，使本病頑固難愈。《重訂通俗傷寒論》云“火盛者，必有毒”，毒為熱盛所致，熱聚而成毒，由熱生毒、熱壅毒盛是銀屑病發(fā)病的主要病機(jī)。初期多熱毒，久病則血毒。劉巧重視情志因素在銀屑病發(fā)病中的作用?！端貑?wèn)·舉痛論》云：“百病生于氣也，怒則氣上……”[10]。人體患病可致七情變化，而七情變化又可反過(guò)來(lái)影響病情發(fā)展。

2 證治特點(diǎn)

2.1 分型論治 劉巧指出，臨床上見皮疹表現(xiàn)為紅斑、丘疹、斑丘疹為主，有新發(fā)皮疹，舌紅苔黃脈數(shù)，大便干，小便赤，其證多屬血熱內(nèi)蘊(yùn)，治療以清熱解毒涼血為法，選方犀角地黃湯清血分之熱，伴咽喉紅腫疼痛者，可配伍板藍(lán)根、馬勃等清熱利咽之品；伴身有熱者，可使用生石膏、知母以加強(qiáng)瀉火解毒之功。而斑塊狀銀屑病患者，常因病程日久，部分患者的皮疹表現(xiàn)以大小不等的淡紅色斑疹、斑丘疹為主，皮疹干燥粗糙，鱗屑較少，常自覺(jué)瘙癢。劉巧強(qiáng)調(diào)，此類患者由于早期失治誤治，遷延不愈，血分之熱毒未清，日久則傷陰耗血，生風(fēng)化燥，臨床辨證屬血虛風(fēng)燥，治以養(yǎng)血滋陰，熄風(fēng)潤(rùn)燥為主，選方當(dāng)歸飲子，燥邪甚者可配伍麥冬、天冬等以加強(qiáng)滋陰潤(rùn)燥之功；熱邪甚者可加白花蛇舌草、虎杖等清熱解毒之品。另有部分患者，其皮疹顏色暗紅，粗糙肥厚，鱗屑較多，且舌質(zhì)紫暗伴有瘀點(diǎn)瘀斑。劉巧指出，該類患者熱毒內(nèi)蘊(yùn)日久，血熱互結(jié)成瘀，其辨證多屬氣滯血瘀，治療多從活血化瘀入手。選方可采用桃紅四物湯加減，血瘀較重者可重用桃仁、紅花、川芎等，血熱余毒未清者可配伍丹參、生地以達(dá)清熱涼血活血之功。

2.2 注重解毒 劉巧認(rèn)為[11]毒邪致病是銀屑病發(fā)病的重要病因，毒邪既是一種從外感受的特殊致病因素，如食物毒、藥物毒、化妝品毒、蟲獸毒、漆毒等，又是人體受某種致病因素作用后，在疾病發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中所形成的病理產(chǎn)物，如濕毒、瘀毒、痰毒等。毒邪引起銀屑病發(fā)病，一是與熱邪共同致病，且不同于一般的火熱之邪，表現(xiàn)出一派火熱之像，如發(fā)熱、舌紅、苔黃、脈數(shù)、大便干及小便短赤等。二是病勢(shì)快，有時(shí)一次外感，或者輕度外傷，某些部位的炎癥均可誘發(fā)該病，皮損迅速遍及全身，尤其是膿皰型和紅皮型銀屑病，更是來(lái)勢(shì)兇猛。

劉完素在《傷寒直格》中說(shuō)：“凡世俗所謂陽(yáng)毒諸癥，皆陽(yáng)熱亢極之證?！毙皻饪菏⒓礊槎?，在臨床上強(qiáng)調(diào)應(yīng)用解毒、攻毒的方法治療銀屑病。根據(jù)毒邪致病的理論，劉巧自擬清血毒膠囊及清熱毒膠囊治療銀屑病。清血毒膠囊主要藥用羚羊角、全蝎、蜈蚣、紫草、生地黃、土茯苓等。清熱毒膠囊主要藥用重樓、黃芩、金銀花、青黛、露蜂房等，治療銀屑病屬血毒型和熱毒型療效顯著。

2.3 重視情志因素 劉巧重視情志心理因素在銀屑病發(fā)病中的重要作用，認(rèn)為銀屑病是一種心身疾病，人體患病可引起七情變化，而七情變化又可反過(guò)來(lái)加重病情的發(fā)展[12]。中醫(yī)認(rèn)為銀屑病屬于情志疾病，與“心”“肝”最為密切[13]，銀屑病的反復(fù)發(fā)作多與精神、情志因素有關(guān)，而情志活動(dòng)的調(diào)節(jié)與肝主疏泄功能相關(guān)。情志抑郁或思慮過(guò)度，氣機(jī)不暢，肝氣郁結(jié)不舒，日久化火，燔灼血液、迫血妄行，亦可見銀屑病紅斑鱗屑等癥。此外，肝主疏泄，條暢周身氣機(jī)，肝氣條達(dá)可助脾胃運(yùn)化水谷精微、氣血的流暢、水谷津液的正常輸布與轉(zhuǎn)化、精液的排泄等。如脾肺精微化生輸布不足，不能濡養(yǎng)肝臟，而見肝血虧虛，或肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)發(fā)于皮膚而生燥、癢。針對(duì)銀屑病的心身疾病屬性，有醫(yī)家提出“從肝論治”銀屑病，并取得了良好療效[14-15]。

劉巧在遣方用藥上根據(jù)患者的情志因素適當(dāng)加入柴胡、郁金、合歡皮、白芍等疏肝理氣、調(diào)和氣血之品,并加以健康宣教，幫助患者樹立起對(duì)銀屑病的正確認(rèn)識(shí)與良好心態(tài)，有利于疾病的治療與康復(fù)。

3 病案舉例

江某，男，27 歲，2019 年5 月31 日初診，因全身泛發(fā)大量鮮紅色丘疹伴鱗屑3 天就診?；颊咦允?天前感冒受涼后，軀干等處出現(xiàn)針頭至綠豆大小的紅色丘疹，上覆銀白色的細(xì)小鱗屑，無(wú)明顯自覺(jué)癥狀，遂未予處理。皮疹明顯增多，延及四肢等處，故來(lái)我院就診?，F(xiàn)癥見：患者精神一般，四肢、軀干等處泛發(fā)大量大小不等的紅斑、丘疹，上有銀白色鱗屑，感瘙癢，自述咽痛，無(wú)惡寒發(fā)熱等，納眠可，大便干，小便平，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。西醫(yī)診斷：銀屑病，中醫(yī)診斷：白疕?。ㄑ獰醿?nèi)蘊(yùn)）。治法：涼血解毒、清熱利咽，方藥：水牛角30 g，生地黃20 g，赤芍15 g，丹皮15 g，土茯苓30 g，槐花15 g，紫草10 g，大青葉15 g，板藍(lán)根15 g，白花蛇舌草20 g，白茅根30 g，虎杖10 g，陳皮10 g，甘草6 g。14 劑，水煎服，日1 劑，分早晚飯后溫服。并給患者做健康宣教，囑清淡飲食，注意休息。

2019 年6 月13 日復(fù)診，患者精神狀態(tài)可，皮疹數(shù)量明顯減少，顏色變淡，少量鱗屑，咽部不適感消失，未見新發(fā)皮疹，納眠可，二便平，舌淡苔薄黃，脈數(shù)。診斷同前，處方：守上方去板藍(lán)根。14 劑，水煎服，日1 劑，分早晚飯后溫服。

2019 年6 月27 日3 診，皮疹已基本消退，未見新發(fā)皮疹，納眠可，二便平，舌淡苔白，脈浮。診斷同前，處方：守上方去紫草、白茅根。7 劑，日1 劑，水煎服，分早晚飯后溫服。

按：該患者為初次發(fā)病，其皮疹特征為紅色小丘疹，鱗屑較多，感瘙癢，大便干，舌紅苔黃，脈數(shù)，咽痛，中醫(yī)診斷為白疕病，辨證血熱內(nèi)蘊(yùn)證。方中重用水牛角、赤芍、生地黃、牡丹皮、紫草、白茅根、槐花等清熱涼血之藥；其次使用土茯苓、大青葉、板藍(lán)根、虎杖、白花蛇舌草等清熱解毒之品，以達(dá)清熱解毒瀉火不留余邪之目的，并防止血熱互結(jié)成瘀；陳皮、甘草等行氣健脾，防止清熱解毒之品過(guò)于寒涼而傷及中焦脾胃。諸藥共奏清熱涼血解毒之功，故3 診之后，患者諸癥自除，臨床痊愈。