臨床體液常規(guī)檢驗(yàn)的技術(shù)現(xiàn)狀與規(guī)范

胡曉波

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院檢驗(yàn)科，上海 200032）

近十多年來，國際上先后出版了一系列體液（腦脊液、漿膜腔積液、關(guān)節(jié)腔積液、糞便、精液和陰道分泌物等）檢驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)和指南文件，從標(biāo)本采集、轉(zhuǎn)運(yùn)和儲存，理學(xué)檢驗(yàn)，化學(xué)檢驗(yàn)，免疫學(xué)檢驗(yàn)，細(xì)胞學(xué)檢驗(yàn)等方面提出了相關(guān)要求。本專題特別邀請了相關(guān)領(lǐng)域的專家和學(xué)者對體液檢驗(yàn)所涉及的相關(guān)問題進(jìn)行研究，并分享了各自的研究成果。

1 標(biāo)本采集、轉(zhuǎn)運(yùn)和儲存

1.1 標(biāo)本采集

1.1.1 由臨床醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)采集 腦脊液、漿膜腔積液、關(guān)節(jié)腔積液、陰道分泌物等標(biāo)本多由臨床醫(yī)護(hù)人員采集，但臨床實(shí)驗(yàn)室須告知影響檢驗(yàn)結(jié)果的相關(guān)因素，例如標(biāo)本是來自腰椎還是腦室的腦脊液，是胸腔、腹腔還是心包腔的積液，是陰道側(cè)壁的分泌物（有助于判斷細(xì)菌性陰道?。┻€是陰道后穹隆的分泌物（有助于判斷滴蟲性陰道炎），并制訂相關(guān)文件等。

1.1.2 由患者自行采集 糞便、精液等標(biāo)本由患者自行采集，臨床實(shí)驗(yàn)室須向患者提供標(biāo)本采集口頭或書面說明，并提供符合要求的采集容器。如采集糞便標(biāo)本時(shí)，要告知患者盡量選取附著黏液、膿液、血液等的蠶豆大小的新鮮糞便，并避免污染。在精液標(biāo)本采集后還需記錄采集方法、時(shí)間、標(biāo)本完整性、禁欲時(shí)間等內(nèi)容。

1.1.3 提供正確的標(biāo)本采集器材 不同標(biāo)本應(yīng)該使用不同標(biāo)本采集器材進(jìn)行采集，如腦脊液標(biāo)本采集于無菌試管，玻璃試管因可影響細(xì)胞學(xué)檢查盡量避免使用，無需添加抗凝劑，標(biāo)本量為3～5 mL。而漿膜腔積液標(biāo)本采集時(shí)，行細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類計(jì)數(shù)應(yīng)使用紫蓋的乙二胺四乙酸抗凝管，標(biāo)本量為5～8 mL；行化學(xué)和免疫學(xué)檢驗(yàn)可不抗凝（也可用于凝固性檢查）或使用綠蓋的肝素抗凝管，標(biāo)本量為8～10 mL；行微生物檢查可不抗凝或用黃蓋的含多聚茴香腦磺酸鈉試管，標(biāo)本量為8～10 mL，而抗酸桿菌培養(yǎng)標(biāo)本量為15～50 mL；行細(xì)胞病理學(xué)檢查可不抗凝或使用綠蓋的肝素或紫蓋的乙二胺四乙酸抗凝管，標(biāo)本量為5～50 mL[1]。

1.1.4 采集多管標(biāo)本的順序 目前腦脊液檢驗(yàn)多管標(biāo)本采集的順序國際上比較統(tǒng)一的觀點(diǎn)是：第1管用于化學(xué)和免疫學(xué)檢查，第2管用于微生物學(xué)檢查（涂片、培養(yǎng)、核酸分子檢查），第3管用于細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類計(jì)數(shù)，第4管用于其他檢查（細(xì)胞病理學(xué)檢查等）。因第1管易受皮膚細(xì)菌污染而不再用于微生物學(xué)檢查[2]。

1.2 標(biāo)本轉(zhuǎn)運(yùn)和處理

1.2.1 標(biāo)本轉(zhuǎn)運(yùn)要求 標(biāo)本應(yīng)在室溫（18～25 ℃）條件下盡快（盡量在1 h內(nèi)）送檢。如糞便標(biāo)本采集后宜1 h內(nèi)送檢，溫度較低的冬季可延長至2 h；但查原蟲滋養(yǎng)體時(shí)須排便后立即送檢，冬季還需采取保溫措施，檢查陰道毛滴蟲標(biāo)本也需采取類似措施。

1.2.2 標(biāo)本儲存要求 腦脊液、漿膜腔積液和關(guān)節(jié)腔積液若行細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類計(jì)數(shù)宜1 h內(nèi)完成，若無法及時(shí)檢測，細(xì)胞分類計(jì)數(shù)需在采集后4 h內(nèi)完成涂片和染色，并在2～8 ℃條件下保存，48 h內(nèi)完成檢測，若4 h內(nèi)不能完成涂片和染色，按國際血液學(xué)標(biāo)準(zhǔn)化委員會要求，在報(bào)告中應(yīng)注明“細(xì)胞分類計(jì)數(shù)結(jié)果可能不可靠”[3]。用于蛋白質(zhì)和核酸分析的標(biāo)本可冷凍儲存。精液檢驗(yàn)要求在標(biāo)本采集后1 h內(nèi)評估精液液化狀況和外觀，測量精液體積，檢查精子活力、精子存活率，制備精液涂片用于精子形態(tài)評估，進(jìn)行精子計(jì)數(shù)和精液離心處理用于化學(xué)檢查；采集后3 h內(nèi)進(jìn)行微生物學(xué)檢查；采集后4 h內(nèi)完成精子形態(tài)和精液化學(xué)檢查；精子存活率檢查建議在30 min內(nèi)完成，盡量不超過1 h[4]。微生物學(xué)檢查標(biāo)本不可冷藏，如冷藏的陰道分泌物標(biāo)本不利于淋病奈瑟菌復(fù)蘇，但冷藏可用于沙眼衣原體或病毒（單純皰疹病毒）檢查。

2 理學(xué)檢查

2.1 基本規(guī)范

在同一個(gè)臨床實(shí)驗(yàn)室內(nèi)，須規(guī)范腦脊液、漿膜腔積液、關(guān)節(jié)腔積液、糞便等理學(xué)檢查指標(biāo)的描述，統(tǒng)一報(bào)告的格式。

2.2 觀察指標(biāo)

腦脊液、漿膜腔積液、關(guān)節(jié)腔積液主要觀察顏色、透明度、凝固性等，關(guān)節(jié)腔積液還需檢測黏稠度。糞便除觀察顏色外，還需觀察硬度/形狀、黏液等。精液除觀察顏色、透明度外，還需檢測體積、液化時(shí)間和黏稠度等。

3 化學(xué)和免疫學(xué)檢查

3.1 基本規(guī)范

當(dāng)用體液標(biāo)本做化學(xué)和免疫學(xué)檢查時(shí)，需同時(shí)檢測血清標(biāo)本中相應(yīng)物質(zhì)含量，并進(jìn)行比值計(jì)算，如腦脊液/血清白蛋白比值增大支持細(xì)菌性腦膜炎、隱球菌性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、軟腦膜轉(zhuǎn)移性腫瘤的診斷[5]。在開展體液檢驗(yàn)項(xiàng)目檢測時(shí)要注意不同檢測方法的靈敏度和特異性，尤其是當(dāng)體液中大多數(shù)物質(zhì)含量較血清濃度低或可報(bào)告范圍要求更寬廣時(shí)，應(yīng)選擇適宜的檢測方法。如糞便隱血試驗(yàn)有化學(xué)法、免疫法，2類方法靈敏度和特異性存在差異，在選用方法前應(yīng)明確其分析性能，當(dāng)一種方法檢測結(jié)果與臨床表現(xiàn)不符時(shí)，應(yīng)采用另一種方法進(jìn)行驗(yàn)證。

3.2 常規(guī)檢驗(yàn)項(xiàng)目

除常規(guī)檢測葡萄糖、總蛋白、乳酸外，腦脊液檢驗(yàn)還包括氯化物、酶、蛋白電泳、免疫球蛋白和髓鞘堿性蛋白等；漿膜腔積液檢驗(yàn)還包括酶、免疫球蛋白和腫瘤標(biāo)志物等；關(guān)節(jié)腔積液檢驗(yàn)還包括尿酸、脂類、自身抗體和類風(fēng)濕因子等。上述項(xiàng)目大多采用定量方法進(jìn)行檢測，但腦脊液蛋白定性的潘氏試驗(yàn)、漿膜腔積液蛋白定性的李凡他試驗(yàn)等操作過程繁瑣、主觀因素較多，且檢測性能較差，國際上均已不再使用[2]。

精液可選擇酸性磷酸酶、果糖、鋅測定來反映前列腺、精囊腺、尿道球腺等附屬性腺的功能；選擇中性α-葡糖苷酶測定來反映附睪的功能；選擇乳酸脫氫酶同工酶Ⅹ和精子頂體精氨酸酰胺酶測定來反映精子的功能[4]。

4 細(xì)胞學(xué)檢查

4.1 手工法

4.1.1 細(xì)胞計(jì)數(shù) 腦脊液、漿膜腔積液、關(guān)節(jié)腔積液的細(xì)胞總數(shù)、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、有核細(xì)胞計(jì)數(shù)宜用血細(xì)胞定量計(jì)數(shù)板法計(jì)數(shù)。外觀正常的標(biāo)本無需稀釋；而渾濁和血性標(biāo)本需稀釋，如細(xì)胞總數(shù)、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)可用等滲0.9%氯化鈉溶液稀釋。建議有核細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)在同一計(jì)數(shù)池內(nèi)完成，否則需取2個(gè)計(jì)數(shù)池計(jì)數(shù)結(jié)果均值，以×106/L為單位報(bào)告[1]。

4.1.2 有核細(xì)胞分類計(jì)數(shù) 腦脊液、漿膜腔積液、關(guān)節(jié)腔積液有核細(xì)胞分類計(jì)數(shù)宜采用細(xì)胞離心法制片，待干后采用Romanovsky類染液（Wright、Wright-Giemsa、Diff-Quik等）染色并鏡檢[1]。分類計(jì)數(shù)結(jié)果以百分比形式報(bào)告。當(dāng)細(xì)胞類型無法確定時(shí)，可將其歸入“非典型細(xì)胞”，并在報(bào)告中加以描述。若發(fā)現(xiàn)可疑形態(tài)細(xì)胞，應(yīng)及時(shí)告知臨床進(jìn)行細(xì)胞病理學(xué)檢查。

對精子進(jìn)行形態(tài)學(xué)分析時(shí)，需制備精液涂片，并做巴氏染色、Shorr染色或Diff-Quik染色，低倍鏡下至少計(jì)數(shù)200個(gè)精子，計(jì)算并報(bào)告正常和異常形態(tài)精子百分比。在評估生精功能時(shí)，需在油鏡下觀察精原細(xì)胞、初級精母細(xì)胞、次級精母細(xì)胞及精子的比例。

4.1.3 濕片檢查糞便標(biāo)本 制作厚薄適宜的涂片，按一定方式（“城垛”式）查找標(biāo)本中細(xì)胞、真菌、細(xì)菌、寄生蟲、蟲卵和原蟲等成分。如遇可疑寄生蟲蟲卵或罕見蟲卵時(shí)應(yīng)請上級檢驗(yàn)人員復(fù)核或技術(shù)水平更高的實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行確認(rèn)。結(jié)果以“（最低數(shù)～最高數(shù)）/高倍鏡”形式報(bào)告，寄生蟲及蟲卵、原蟲和真菌等以“有/無、找到/未找到或出現(xiàn)/未出現(xiàn)”形式報(bào)告[6]。

精液標(biāo)本中精子活力檢查可在光學(xué)顯微鏡高倍鏡下對濕片進(jìn)行檢查，至少計(jì)數(shù)200個(gè)精子，計(jì)算前向運(yùn)動(dòng)、非前向運(yùn)動(dòng)和不活動(dòng)精子百分比；精子存活率檢查可用染色法（伊紅、伊紅-苯胺黑染色）或低滲膨脹試驗(yàn)計(jì)算活精子百分比[4]。

4.2 儀器法

4.2.1 腦脊液、漿膜腔積液、關(guān)節(jié)腔積液等自動(dòng)化檢驗(yàn) 目前，大多血液分析儀已具備體液細(xì)胞檢測功能，能對體液細(xì)胞進(jìn)行自動(dòng)化分析，包括細(xì)胞計(jì)數(shù)和初步分類。在儀器用于臨床標(biāo)本檢測前，首先應(yīng)對儀器進(jìn)行性能驗(yàn)證，包括本底計(jì)數(shù)、精密度、靈敏度、分析特異性、正確度和可報(bào)告范圍等，尤其需關(guān)注體液中有核細(xì)胞、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)檢測下限；其次是建立復(fù)檢規(guī)則，分類結(jié)果異常、細(xì)胞分類散點(diǎn)圖異常、計(jì)數(shù)結(jié)果低于檢測下限和與大細(xì)胞相關(guān)參數(shù)升高等，應(yīng)采用鏡檢法和涂片染色法復(fù)檢[5]；最后是開展室內(nèi)質(zhì)控，參加室間質(zhì)評，并定期對多個(gè)檢測系統(tǒng)結(jié)果進(jìn)行比對。

4.2.2 其他標(biāo)本自動(dòng)化檢驗(yàn) 糞便的自動(dòng)分析儀在用于標(biāo)本檢測臨床前，應(yīng)對精密度、可比性和有形成分檢出率等性能進(jìn)行驗(yàn)證。精液的自動(dòng)分析儀在用于臨床標(biāo)本檢測前，應(yīng)核查重復(fù)性和可靠性等性能指標(biāo)，尤其是檢測高濃度（＞50×109/L）精子時(shí)，應(yīng)對標(biāo)本進(jìn)行適當(dāng)稀釋[4]。

5 總結(jié)

綜上所述，在腦脊液、漿膜腔積液、關(guān)節(jié)腔積液、糞便、精液和陰道分泌物標(biāo)本檢查中，臨床醫(yī)師和檢驗(yàn)人員應(yīng)更新觀念，了解先進(jìn)檢測技術(shù)；注意規(guī)范從標(biāo)本采集到結(jié)果報(bào)告過程中的各類操作；檢測人員應(yīng)與臨床充分溝通、密切合作，保證體液實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果能更好地服務(wù)于臨床。