母體免疫系統(tǒng)及血液系統(tǒng)基因多態(tài)性與復(fù)發(fā)性自發(fā)流產(chǎn)相關(guān)性的研究進(jìn)展

張萬(wàn)生，謝華，薛智欣，王雪楠，吳迪，孫艷美，潘曉燕*

1吉林醫(yī)藥學(xué)院生殖醫(yī)學(xué)研究中心，吉林省吉林市 132013；2吉林醫(yī)藥學(xué)院附屬465醫(yī)院泌尿外科，吉林省吉林市 132013；3吉林市中心醫(yī)院婦科，吉林省吉林市 132602；4濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院生殖科，山東濟(jì)寧 272029

復(fù)發(fā)性自發(fā)流產(chǎn)(recurrent spontaneous abortion， RSA)指與同一伴侶孕育的胚胎連續(xù)發(fā)生兩次或兩次以上的流產(chǎn)。有研究發(fā)現(xiàn)，每一次妊娠的自然流產(chǎn)發(fā)生率為10%～15%，RSA的發(fā)生率約為1%[1]。RSA的病因十分復(fù)雜，主要包括母體子宮結(jié)構(gòu)異常、胚胎染色體異常、母胎的免疫容受性缺陷、血栓形成傾向及胎盤血管形成異常等。其中，遺傳因素是引起RSA的常見原因之一。在遺傳因素方面，人們已經(jīng)通過(guò)大量的臨床研究確定了由于染色體倍性異常及染色體結(jié)構(gòu)異常引起的流產(chǎn)[2]，但仍有約50%不明原因性流產(chǎn)至今無(wú)法解釋。

近年來(lái)，越來(lái)越多的研究發(fā)現(xiàn)，一些基因的多態(tài)性與RSA密切相關(guān)，且在不同人種中開展的基因分型研究確定了一些與RSA有關(guān)的高風(fēng)險(xiǎn)基因型[3-5]。 表達(dá)父系抗原的胚胎進(jìn)入子宮后，首先要在母體免疫系統(tǒng)的容許下，與具有容受性的子宮內(nèi)膜建立聯(lián)系，這一過(guò)程受到母體免疫系統(tǒng)基因人類白細(xì)胞抗原-G(human leukocyte antigen-G，HLA-G)、白細(xì)胞介素(interleukin，IL)-1β、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)及IL-6等的精確調(diào)控[6]，這些基因的表達(dá)異常會(huì)導(dǎo)致植入失敗，提示母體免疫系統(tǒng)基因的多態(tài)性可能與RSA有關(guān)；其次，胎兒發(fā)育的維持需從含有豐富血管的胎盤組織中獲取營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)、內(nèi)皮型一氧化氮合酶(endothelial nitric oxide synthase，eNOS)、凝血因子Ⅴ(factor Ⅴ，F(xiàn)Ⅴ)、凝血因子Ⅻ(factor Ⅻ，F(xiàn)Ⅻ)、凝血酶激活的纖溶抑制物(thrombin-activatable fibrinolysis inhibitor，TAFI)及纖溶酶原激活物抑制劑(plasminogen activator inhibitor，PAI)等基因在調(diào)控胎盤血管形成及血液循環(huán)過(guò)程中起重要作用[7]，這些基因突變也可能增加RSA的風(fēng)險(xiǎn)。本文從母體免疫系統(tǒng)及血液系統(tǒng)基因多態(tài)性方面，對(duì)與RSA相關(guān)的基因及基因型進(jìn)行綜述，以闡述RSA的發(fā)病機(jī)制，旨在為預(yù)防及治療RSA提供理論依據(jù)。

1 參與子宮內(nèi)膜容受性建立的基因多態(tài)性

子宮內(nèi)膜容受性指子宮內(nèi)膜處于一種允許胚胎黏附、侵入的狀態(tài)，同時(shí)侵入的胚胎誘導(dǎo)內(nèi)膜間質(zhì)發(fā)生蛻膜化，最終胚胎植入子宮內(nèi)膜，完成整個(gè)著床過(guò)程[8]。在這一過(guò)程中，各種炎性細(xì)胞因子聚集在植入位點(diǎn)，參與免疫細(xì)胞募集后的炎癥反應(yīng)[9]，使母體對(duì)植入的胚胎產(chǎn)生免疫耐受，接受具有父系抗原的胚胎侵入。因此，子宮內(nèi)膜容受性的獲得與炎癥反應(yīng)密切相關(guān)，免疫細(xì)胞通過(guò)炎癥反應(yīng)分泌不同的細(xì)胞因子，刺激細(xì)胞增殖及分化，并誘導(dǎo)組織重建。

1.1 HLA-G基因多態(tài)性 HLA-G是一類免疫耐受分子，高表達(dá)于侵入子宮蛻膜的絨毛外滋養(yǎng)層細(xì)胞，其基因定位于人第6號(hào)染色體短臂HLA-G通過(guò)抑制T細(xì)胞及NK細(xì)胞的細(xì)胞毒性作用，在半同種異源的胚胎植入過(guò)程中起重要的免疫耐受調(diào)控作用。HLA-G有3個(gè)多態(tài)位點(diǎn)(14-bp INDEL、+3142C-G及+3187A-G)，它們通過(guò)影響HLA-G mRNA的穩(wěn)定性調(diào)控HLA-G mRNA的轉(zhuǎn)錄水平[10]。Afkhami等[11]發(fā)現(xiàn)，-14 bp/-14 bp及+14 bp/+14 bp基因型頻率在RSA人群中降低，而+14 bp/-14 bp基因型頻率在RSA人群中明顯增高。HLA-G 14 bp INDEL多態(tài)性可能與RSA有關(guān)，但仍須進(jìn)一步檢測(cè)血清HLA-G水平以確定這一基因多態(tài)性的潛在影響。Hashemi等[12]發(fā)現(xiàn)HLA-G 14 bp INDEL多態(tài)性與RSA密切相關(guān)，且HLA-G 3142G＞C多態(tài)性在共顯性組(GC vs. GG，OR=2.39，95%CI 1.27～4.49，P=0.010；CC vs. GG，OR=3.28，95%CI 1.16～9.72，P=0.040)及顯性組(GC+CC vs. GG，OR=2.52，95%CI 1.37～4.64，P=0.004)提高了RSA的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。Yazdani等[13]分析了100例RSA患者及100例女性健康對(duì)照者HLA-G基因啟動(dòng)子區(qū)-1573T＞C及-1746C＞A單核苷酸多態(tài)性(single nucleotide polymorphism，SNP)與RSA的相關(guān)性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)H1(ATCCAGGTACGCAA)及H2(CTTCGAGAACGCAG)這兩種單倍型與RSA存在明顯的相關(guān)性，H1降低了RSA的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，而H2增加了RSA的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。目前有研究發(fā)現(xiàn)，在HLA-G基因啟動(dòng)子區(qū)、3'-非編碼區(qū)(UTR)及5'-UTR等區(qū)域的不同基因型與RSA均有相關(guān)性[13-15]，但為了進(jìn)一步得出明確的結(jié)論，需擴(kuò)大樣本繼續(xù)重復(fù)這些試驗(yàn)。此外，在HLA-G的其他位點(diǎn)也可能存在與RSA相關(guān)的重要基因型，因此仍需進(jìn)一步研究 探索。

1.2 IL1RN基因多態(tài)性 炎癥反應(yīng)對(duì)處于“植入窗”期的子宮內(nèi)膜起重要調(diào)控作用，炎癥反應(yīng)異常可導(dǎo)致先天性的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)。IL-1β作為促炎性因子，在植入及早期胎盤發(fā)育過(guò)程中起重要調(diào)控作用。IL-1β過(guò)度表達(dá)會(huì)誘導(dǎo)流產(chǎn)的發(fā)生，IL-1受體拮抗劑(IL-1 receptor antagonist，IL-1ra)可通過(guò)與IL-1β受體結(jié)合，調(diào)控IL-1β在組織中的活性[16]。 IL1RN定位在人染色體2q14區(qū)，編碼IL-1ra。有研究發(fā)現(xiàn)，在IL1RN基因第2內(nèi)含子中存在可變數(shù)目串聯(lián)重復(fù)序列(variable numbers of tandem repeat sequence，VNTR)多態(tài)性[17]。Avila-Vergara等[18]對(duì)來(lái)自墨西哥的108例RSA患者(病例組)及103名健康女性(對(duì)照組)進(jìn)行了IL1RN基因多態(tài)性分析，發(fā)現(xiàn)病例組的等位基因IL1RN*2發(fā)生率為20.8%，高于對(duì)照組的5.8%，等位基因IL1RN*2通過(guò)編碼低功能的IL-1ra蛋白，異常提高了IL-1β的活性，導(dǎo)致RSA的發(fā)生，等位基因IL1RN*2與RSA的發(fā)生密切相關(guān)(OR=4.28，95%CI 2.2～8.4，P＜0.001)。而Hajizadeh等[19]對(duì)來(lái)自伊朗的140例RSA患者及140名健康女性進(jìn)行了同樣的研究，并未發(fā)現(xiàn)IL1RN基因VNTR多態(tài)性與RSA相關(guān)。Dai等[20]在中國(guó)漢族人群體中也未發(fā)現(xiàn)IL1RN基因第2內(nèi)含子中VNTR多態(tài)性與RSA相關(guān)。因此，種族不同不僅可影響等位基因的頻率，也可影響基因多態(tài)性與疾病間的相關(guān)性。此外，還有一個(gè)重要的因素是研究的樣本量，有限的樣本量很可能會(huì)造成統(tǒng)計(jì)分析的偏差。

1.3 TNF-α及IL-6基因多態(tài)性 TNF-α及IL-6也是參與妊娠免疫調(diào)控的重要因子。TNF-α是主要由單核巨噬細(xì)胞分泌的一類促炎因子，IL-6是由Th2細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子，可明顯促進(jìn)胚胎著床，降低免疫細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)，參與妊娠的維持。RSA患者體內(nèi)具有較高的血清TNF-α水平及較低的IL-6水平，提示TNF-α及IL-6可能與RSA的發(fā)生有關(guān)[21-22]。TNF-α及IL-6的基因多態(tài)性位點(diǎn)分別為啟動(dòng)子區(qū)-238G/A及-174G＞C。Zhao等[23]對(duì)43篇文獻(xiàn)中RSA患者的TNF-α -238G＞A及IL-6 -174G＞C啟動(dòng)子區(qū)多態(tài)性進(jìn)行Meta分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，TNF-α -238G＞A在純合子組(AA vs. GG，OR=1.533，95% CI 1.022～2.301)及隱性組(AA vs. GG+AG，OR=1.571，95%CI 1.050～2.350)與RSA的發(fā)生明顯相關(guān)(P＜0.05)。對(duì)于IL-6 -174G＞C，除了隱性組(CC vs. GG+CG，OR=1.166，95%CI 0.938～1.449，P＞0.05)外，其他所有組與RSA間均存在相關(guān)性(P＜0.05)。因此，對(duì)具有RSA高危因素的女性進(jìn)行TNF-α -238G＞A及IL-6 -174G＞C基因多態(tài)性篩查，可能有助于減少RSA的發(fā)生。

1.4 基質(zhì)金屬蛋白酶(MMPs)基因多態(tài)性 在胚胎植入時(shí)，處于分泌期的子宮內(nèi)膜發(fā)生蛻膜化，細(xì)胞外基質(zhì)在MMPs的作用下發(fā)生降解及重塑。MMPs由子宮內(nèi)膜及胚胎滋養(yǎng)層細(xì)胞分泌。研究發(fā)現(xiàn)，RSA患者的MMPs基因表達(dá)異?？蓪?dǎo)致母體子宮內(nèi)膜細(xì)胞外基質(zhì)異常，影響胚胎的植入及妊娠[24]。Pereza等[25]發(fā)現(xiàn)，MMP2 -735CT及MMP9 -1562CC的基因型頻率在RSA患者中明顯增高，這兩種基因型可能是引起RSA的危險(xiǎn)因素。同樣，Li等[26]在中國(guó)人群中也發(fā)現(xiàn)MMP2 rs243865及MMP9 rs3918242的基因多態(tài)性與RSA的發(fā)生明顯相關(guān)。2017年，Bari?i?等[27]擴(kuò)展了對(duì)不同MMP基因多態(tài)性的研究，但未發(fā)現(xiàn)MMP7 -181A/G及MMP12 -82A/G與RSA的發(fā)生相關(guān)。調(diào)控胚胎植入及維持妊娠的基因復(fù)雜多樣，因此，須進(jìn)行大量研究以進(jìn)一步探索與RSA有關(guān)的主要基因及基因型。

2 參與形成血栓前狀態(tài)的基因多態(tài)性

血栓前狀態(tài)是指多種因素引起的止血、凝血、抗凝障礙及纖溶系統(tǒng)功能失調(diào)，使機(jī)體出現(xiàn)凝血功能異常增高、纖溶功能降低，形成血液的高凝狀態(tài)。母體血液高凝狀態(tài)可引起子宮胎盤部位血流狀態(tài)改變，局部組織易形成微血栓及胎盤梗死灶，使胚胎缺血缺氧，最終導(dǎo)致胚胎發(fā)育不良或流產(chǎn)。參與凝血、抗凝及纖溶有關(guān)的基因突變是產(chǎn)生這一病理狀態(tài)的遺傳學(xué)基礎(chǔ)，也是導(dǎo)致RSA的重要母體 因素。

2.1 參與凝血、抗凝的基因多態(tài)性 造成血栓前狀態(tài)的遺傳因素是由一些具有形成血栓傾向的基因突變引起的，其中最常見的是凝血因子Ⅴ基因Leiden(FⅤL)突變及凝血酶原基因突變。RSA患者FⅤL突變發(fā)生率為3%～42%[28]。FⅤL突變是一種常染色體顯性遺傳病，在FⅤ基因的核苷酸序列1691位點(diǎn)上發(fā)生了谷氨酰胺對(duì)精氨酸的錯(cuò)義突變，氨基酸序列506位點(diǎn)的精氨酸被谷氨酰胺取代。活化蛋白C是一種天然抗凝血?jiǎng)ㄟ^(guò)在氨基酸506位點(diǎn)處裂解FⅤ，使FⅤ失活，阻止血液凝固。FⅤL突變可阻止FⅤ的失活，活化的FⅤ可穩(wěn)定凝血酶原復(fù)合物，增強(qiáng)凝血酶原的活化，最終增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。Kashif等[28]發(fā)現(xiàn)，RSA患者FⅤL突變發(fā)生率為5.4%，而在健康女性對(duì)照組中未發(fā)現(xiàn)此突變，提示FⅤL突變與RSA密切相關(guān)。Barut等[29]也發(fā)現(xiàn)雜合子型的FⅤL H1299R與RSA具有明顯相關(guān)性(P＜0.01)。但宋綠茵等[30]通過(guò)分析中國(guó)廣東地區(qū)婦女FⅤL突變情況發(fā)現(xiàn)，該突變與中國(guó)廣東地區(qū)婦女RSA的遺傳易感性無(wú)關(guān)。究其原因，可能是基因分布頻率受種族、地域等多種因素影響，致使不同種族及人群的FⅤ基因多態(tài)性存在差異；也可能是其他與血栓前狀態(tài)相關(guān)的基因參與了RSA的發(fā)生。因此，對(duì)于中國(guó)廣東地區(qū)人群中與RSA相關(guān)的基因及基因型的確定還需要進(jìn)一步分析及篩查。

患者處于血栓前狀態(tài)時(shí)，血液的高凝狀態(tài)不一定導(dǎo)致嚴(yán)重的血栓性疾病，但可引起凝血功能增強(qiáng)及纖溶功能降低。凝血因子Ⅻ(FⅫ)是一種80 ku的絲氨酸蛋白酶，在體內(nèi)并不是重要的促凝因子，但在抗血栓及促進(jìn)纖溶功能中發(fā)揮著重要作用。在FⅫ基因啟動(dòng)子區(qū)第46 nt處發(fā)現(xiàn)了C/T多態(tài)性。46C/T多態(tài)性為mRNA創(chuàng)造了一個(gè)新的起始密碼子(ATG)，妨礙了翻譯起始位點(diǎn)的正確識(shí)別，降低了FⅫ的翻譯效率，最終導(dǎo)致血漿中Ⅻ因子水平降低[31]。 Asano等[32]發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)Ⅻ活性較低(＜39%)女性的流產(chǎn)率明顯高于FⅫ活性正常的女性，RSA組的CT基因型分布頻率(53.1%)較正常對(duì)照組(38.0%)明顯升高，CT基因型是RSA的危險(xiǎn)因素(OR=2.8，95%CI 1.37～5.85)。金艷慧等[31]對(duì)來(lái)自中國(guó)浙南地區(qū)的203例RSA患者及171名無(wú)不良妊娠史的健康女性進(jìn)行了FⅫ基因46C/T多態(tài)性檢測(cè)，也發(fā)現(xiàn)RSA患者中FⅫ基因CT基因型的比例較高，提示FⅫ基因CT基因型可能是浙南地區(qū)育齡期女性發(fā)生RSA的危險(xiǎn)因素 之一。

2.2 參與纖溶的基因多態(tài)性 TAFI是一種人血漿酶原，是近年來(lái)國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)界研究凝血及纖溶調(diào)控因子的熱點(diǎn)之一。TAFI是由401個(gè)氨基酸組成的單鏈血漿蛋白，以無(wú)活性的酶原形式在血液中循環(huán)。凝血酶、凝血酶-血栓調(diào)節(jié)蛋白復(fù)合物及纖溶酶在TAFI的第92個(gè)Arg位點(diǎn)將其裂解，產(chǎn)生活化的TAFI(TAFIa)。TAFIa可將纖維蛋白羧基端賴氨酸位剪切，從而阻止纖維蛋白與纖溶酶原及組織纖溶酶原激活物的結(jié)合，減少纖溶酶的產(chǎn)生，最終導(dǎo)致纖溶作用減弱，增加了血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。Juhan-Vague等[33]研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)血漿TAFI濃度＞129 nmol/L 時(shí)，可使血栓形成的危險(xiǎn)性增加1倍；此外，還發(fā)現(xiàn)TAFI 1040C/T多態(tài)性可改變血液中的TAFI水平，影響TAFIa的纖溶作用，據(jù)此推測(cè)TAFI 1040C/T多態(tài)性可能與RSA有關(guān)。ElDanasori等[34]通過(guò)限制性片段長(zhǎng)度多態(tài)性聚合酶鏈反應(yīng)(PCR-RFLP)技術(shù)分析了TAFI 1040C/T在RSA患者及健康女性中的發(fā)生頻率及相關(guān)性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，雖然T等位基因在RSA患者中具有較高的頻率，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且CC及TT基因型與RSA無(wú)相關(guān)性(P=0.71)，提示TAFI 1040C/T尚不能作為RSA的一個(gè)預(yù)測(cè)因子。但Abulata等[35]發(fā)現(xiàn)，當(dāng)eNOS突變與TAFI 1040C/T 突變同時(shí)發(fā)生時(shí)，會(huì)使R SA的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)提高1.5倍，提示可能一些基因的連鎖突變會(huì)影響某項(xiàng)生理活動(dòng)，進(jìn)而導(dǎo)致疾病的發(fā)生。纖溶酶原激活物抑制劑1型(PAI-1)也是一類調(diào)節(jié)纖維蛋白溶解的重要分子，研究發(fā)現(xiàn)其啟動(dòng)子區(qū)-675G/A(4G/5G)及-844G/A變異與血栓風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)[35]。Barut等[29]的研究也發(fā)現(xiàn)PAI-1 4G/5G及PAI-1 4G/4G的SNP與RSA明顯相關(guān)。Cao等[36]利用質(zhì)譜技術(shù)分析了6個(gè)血栓形成傾向基因[SERPINC1(G786A)、THBD(C1418T)、TFPI(T-33C)、FⅤL(G1628A)、F2(A19911G)及ANXA5(G76A)]的多態(tài)性，發(fā)現(xiàn)只有THBD(C1418T)多態(tài)性與RSA密切相關(guān)。由于血栓的形成原因復(fù)雜，參與表達(dá)的基因眾多，因此，需擴(kuò)大樣本量進(jìn)行大量的實(shí)驗(yàn)篩選，以確定與RSA有關(guān)的分子基因型。

3 參與胎盤血管形成的基因多態(tài)性

胎盤是妊娠期胎兒在母體內(nèi)生長(zhǎng)及發(fā)育的重要器官，胎兒通過(guò)胎盤血液循環(huán)系統(tǒng)與母體進(jìn)行氣體交換，獲得營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)并排泄代謝產(chǎn)物。胎盤血管網(wǎng)絡(luò)形成及充足的血液灌注量是保障胎兒正常生長(zhǎng)發(fā)育的重要因素。胎盤血管形成異常將直接導(dǎo)致流產(chǎn)。

3.1 VEGF基因多態(tài)性 VEGF是一種高度特異性的促血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子，是血管生成的主要誘導(dǎo)因子，對(duì)刺激滋養(yǎng)層細(xì)胞增殖及胚胎血管系統(tǒng)發(fā)育至關(guān)重要。有研究利用血管生成抑制劑AGM-1470處理懷孕小鼠，以干擾VEGF調(diào)控的胎盤血管發(fā)育，結(jié)果顯示胚胎生長(zhǎng)失敗[37]。An等[38]研究了VEGF 3'-UTR區(qū)的SNP[rs3025040 (1451C＞T)、rs10434 (1612G＞A)、rs3025053 (1725G＞A)]與RSA的關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，RSA組與正常對(duì)照組的rs10434 (1612G＞A)(GG vs. GA，OR=0.476，95%CI 0.293～0.774；GG vs. GA+AA，OR=0.446，95% CI 0.280～0.710)以及rs3025053 (1725G＞A)(GG vs. GA，OR=0.413，95%CI 0.207～0.825；GG vs. GA+AA，OR=0.381，95% CI 0.192～0.755)基因型頻率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，提示VEGF基因多態(tài)性與RSA的發(fā)生密切相關(guān)。Saboori等[39]檢測(cè)了100例RSA患者及100名健康女性的VEGF基因在+936C/T(rs3025039)、-1154G＞A (rs1570360)、rs3025010及+5092A/C(rs2146323)4個(gè)位點(diǎn)的多態(tài)性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，-1154G/A雜合基因型(GA)與RSA存在相關(guān)性，VEGF內(nèi)含子區(qū)(rs3025010)的SNP也與RSA相關(guān)。Pereza等[40]分析了血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子A(VEGFA)基因啟動(dòng)子區(qū)域-2549插入/刪除(I/D)的多態(tài)性與RSA是否存在關(guān)聯(lián)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在女性中-2549I/D多態(tài)性與RSA無(wú)關(guān)聯(lián)性；而攜帶DD基因型的男性與攜帶ID及II基因型的男性相比，其配偶發(fā)生RSA的風(fēng)險(xiǎn)增加了1.75倍(95%CI 1.05～2.93，P=0.032)，提示男性VEGFA基因中的-2549 I/D多態(tài)性可能與其配偶發(fā)生RSA有關(guān)。Vidyadhari等[41]發(fā)現(xiàn)，胎兒及母體中A1154D2549A2578T936單倍型VEGF顯示出更高的RSA風(fēng)險(xiǎn)，而G1154I2549A2578C936單倍型VEGF則與RSA存在低風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)聯(lián)。VEGF基因上存在多個(gè)與RSA具有相關(guān)性的多態(tài)性位點(diǎn)，且這些位點(diǎn)間相互關(guān)聯(lián)，共同影響RSA的發(fā)生。

3.2 eNOS基因多態(tài)性 胎兒胎盤血管缺乏自主神經(jīng)支配，胎側(cè)界面的血管功能調(diào)節(jié)是由內(nèi)皮細(xì)胞來(lái)源的血管活性介質(zhì)(包括eNOS)介導(dǎo)的，并參與調(diào)控一氧化氮(NO)的生成。由eNOS催化產(chǎn)生的NO參與調(diào)節(jié)血管舒張、激活內(nèi)皮祖細(xì)胞及抑制血小板聚集等過(guò)程。eNOS基因突變主要表現(xiàn)為第4內(nèi)含子中VNTR多態(tài)性及+894 G/T SNP多態(tài)性。Pereza等[42]通過(guò)Meta分析研究894例RSA患者及944名健康對(duì)照女性第4內(nèi)含子中VNTR的多態(tài)性，以及1111例RSA患者及1121名健康對(duì)照女性+894 G/T SNP的多態(tài)性，發(fā)現(xiàn)+894 G/T的GT及TT基因型(OR=1.54，95%CI 1.28～1.86，P＜0.01)與RSA明顯相關(guān)。Zhao等[43]發(fā)現(xiàn)eNOS第4內(nèi)含子中VNTR A/B、G894T、C786T與R SA明顯相關(guān)。因此，進(jìn)一步研究與不明原因復(fù)發(fā)性自發(fā)流產(chǎn)(unexplained recurrent spontaneous abortion，URSA)密切相關(guān)的4VNTR A/B、G894T、C786T eNOS基因型，對(duì)高危女性RSA的篩查及預(yù)防具有重要意義。

4 總結(jié)與展望

目前，對(duì)RSA相關(guān)基因多態(tài)性的研究主要集中在參與妊娠活動(dòng)的主要基因上。但是，由于基因表型復(fù)雜，因此不能忽視對(duì)一些次要基因的研究，否則容易造成結(jié)果的片面性；且基因多態(tài)性易受地域及人種的影響，也是需要考慮的一個(gè)重要因素。此外，采用基因分析的RSA患者較少(大部分研究不超過(guò)300例)，存在部分與RSA密切相關(guān)的基因型由于發(fā)生頻率低或樣本量少而無(wú)法被發(fā)現(xiàn)的情況。即使部分基因型被發(fā)現(xiàn)與RSA密切相關(guān)，但大多數(shù)缺乏導(dǎo)致妊娠失敗的功能性研究。因此，須在擴(kuò)大樣本進(jìn)行大量的實(shí)驗(yàn)篩選并結(jié)合功能性研究后，才能確定與RSA密切相關(guān)的基因型，從而用于臨床對(duì)RSA的篩查及預(yù)防。