老年社區(qū)獲得性血流感染患者的病原學特點及預后

羅德云， 陳菊屏

血流感染（BSI）是一種病情進展迅速、死亡率高的感染性疾病[1]，分為醫(yī)院獲得性BSI（HABSI）和社區(qū)獲得性BSI（CABSI）。有研究對我國BSI住院病死率的薈萃分析結果顯示，BSI患者的病死率約為28.7%；同時發(fā)現(xiàn)HABSI的病死率為26.8%；CABSI的病死率因相關研究較少而無法評估[2]。老年患者由于組織器官功能衰退且常合并多種慢性疾病，導致營養(yǎng)不良、免疫功能低下[3]，進而增加發(fā)生BSI的風險；年齡≥65歲者BSI的發(fā)病率明顯高于＜65歲者[4]。早期合理的抗菌藥物使用能降低BSI的發(fā)病率及病死率[5]。因此，了解老年CABSI患者的病原菌分布及耐藥性特點，對臨床合理選用抗菌藥物十分重要。目前，已有研究報道老年BSI和CABSI患者的病原菌分布及耐藥性特點[6-11]。本研究對西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院老年CABSI住院患者的病原學及臨床資料進行回顧性分析，為臨床診療提供參考。

1 材料與方法

1.1 基本資料

收集我院2015年1月-2018年9月收治的157例年齡≥65歲且確診為CABSI患者的臨床資料。納入標準：① 年齡≥65歲；② BSI診斷符合《醫(yī)院感染診斷標準（試行）》中的敗血癥診斷標準[12]，該標準中患者至少存在以下一種癥狀或體征即低體溫（T＜36 ℃）或發(fā)熱（T＞38 ℃），可伴畏寒、寒戰(zhàn)，低血壓[收縮壓＜90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）]，同時血培養(yǎng)至少1次培養(yǎng)出公認的病原菌，若血培養(yǎng)分離出的病原菌為皮膚常見定植菌，如凝固酶陰性葡萄球菌、痤瘡丙酸桿菌、草綠色鏈球菌等，則需24 h內于不同時間、不同部位重新采集血培養(yǎng)，至少2次以上血培養(yǎng)陽性；③ CABSI診斷參照文獻 [9-10]，即BSI發(fā)生在入院前或入院后48 h 內。

1.2 方法

1.2.1 標本采集 在使用抗菌藥物前，若患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、懷疑BSI時，應嚴格按照無菌采血法在患者的不同部位采集靜脈血，分別注入需氧瓶和厭氧瓶，每瓶采集靜脈血8～10 mL。

1.2.2 菌株分離培養(yǎng)及藥敏試驗 采用德國西門子公司的BACT/ACERT 3D全自動血培養(yǎng)儀進行菌株分離培養(yǎng)，同時行革蘭染色鏡檢。采用德國西門子公司的MicroScan Walk Away 96全自動細菌鑒定儀進行菌株鑒定。藥敏測試儀及配套的PC33、NC6l藥敏鑒定復合板進行藥物敏感試驗，結果根據(jù)2017年CLSI執(zhí)行的標準判讀[13]。大腸埃希菌ATCC 25922、金黃色葡萄球菌ATCC 25923、肺炎鏈球菌ATCC 49613為質控菌株。

1.2.3 臨床數(shù)據(jù)收集 收集患者的一般資料，入住科室、年齡、性別、基礎疾病、原發(fā)感染部位、體重指數(shù)（BMI）等。實驗室資料，血培養(yǎng)及藥敏試驗結果、入院24 h內的感染指標（白細胞計數(shù)、中性粒細胞計數(shù)、CRP、 PCT）、白蛋白、血紅蛋白、肌酐、D-二聚體等。根據(jù)患者出院時的預后，分為生存組和病死組。

1.3 統(tǒng)計學方法

統(tǒng)計學分析采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件。正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標準差描述，偏態(tài)分布用中位數(shù)（四分位數(shù)）描述，計數(shù)資料用頻數(shù)（%）描述。單因素分析中計量資料采用成組設計的t檢驗（正態(tài)分布）、秩和檢驗（偏態(tài)分布），計數(shù)資料采用卡方檢驗。將單因素分析中有統(tǒng)計學意義的變量納入多因素logistic回歸模型分析患者死亡的危險因素。采用受試者工作特征（ROC）曲線分析PCT，評估預后的曲線下面積（AUC）、最佳界值、特異度、靈敏度。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

本研究共納入老年CABSI患者157例，男62例，女95例。年齡65～90歲，中位年齡70歲。內科患者分離出病原菌148 株，外科患者分離出9株，其中內分泌科病原菌占比最高，見表1。

2.1.1 合并基礎疾病 1 5 7 例患者中1 2 1 例（77.1%）合并至少1種基礎疾病，分別為循環(huán)系統(tǒng)疾病81例，2型糖尿病67例，高血壓病61例，惡性腫瘤25例，慢性腎臟疾病24例，慢性肝臟疾病10例，慢性呼吸系統(tǒng)疾病7例，自身免疫性疾病6例。無基礎疾病36例。

2.1.2 原發(fā)感染部位 感染部位以泌尿道最多（41例），其次為下呼吸道34例，腹腔22例，皮膚軟組織7例，顱內感染5例，感染性心內膜炎2例，其他未知來源 46例。

2.2 病原菌分布特點

157例患者共檢出非重復病原菌157株，其中革蘭陰性菌118株，以大腸埃希菌（45.9%，72/157）、肺炎克雷伯菌（15.9%，25/157）多見；革蘭陽性菌3 3 株，以金黃色葡萄球菌（10.2%，16/157）、人葡萄球菌亞種（4.5%，7/157）多見；真菌6株。見表2。

表1 各科室的病原菌分布Table 1 Distribution of pathogens in various departments（n）

2.3 病原菌的藥敏試驗

產ESBL的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌分別占各自菌的43.1 %（31/72）、24.0%（6/25）。大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類藥物敏感性極高，未發(fā)現(xiàn)耐藥菌株，對氨芐西林、頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢吡肟耐藥率較高。金黃色葡萄球菌、人葡萄球菌亞種未檢出對利奈唑胺、萬古霉素耐藥的菌株，對青霉素、紅霉素、左氧氟沙星耐藥率較高。見表3、表4。

2.4 影響預后的單因素分析

根據(jù)出院時的預后，27例患者住院期間死亡，病死率為17.2%。兩組的2型糖尿病患病率、白蛋白、PCT、血紅蛋白比較，差異有統(tǒng)計學意義，見表5。

2.5 影響預后的多因素分析

將P＜0.05的變量納入多因素logistic回歸模型，結果顯示2型糖尿?。∣R=3.132）和PCT升高（OR=1.023）是患者死亡的危險因素。見表 6。

表2 病原菌分布特點Table 2 Distribution of pathogens by species

2.6 PCT評估預后的ROC曲線

ROC曲線顯示：AUC為0.709（0.595～0.823），約登指數(shù)為0.327，最佳界值為7.195 μg/ L，特異度為62.3%，靈敏度為70.4%。見圖1。

表3 主要革蘭陰性菌的藥敏試驗Table 3 Susceptibility of gram-negative bacteria to antimicrobial agents（%）

表4 主要革蘭陽性菌的藥敏試驗Table 4 Susceptibility of gram-positive bacteria to antimicrobial agents

表5 患者預后的單因素分析Table 5 Univariate analysis of patient prognosis

表6 患者預后的多因素分析Table 6 Multivariate analysis of patient prognosis

圖1 PCT 的ROC 曲線Figure 1 ROC curve of procalcitonin for predicting patient outcome

3 討論

BSI是一種病死率高的重癥感染性疾病。國外研究報道BSI的病死率為20.0%～30.0%[14]，我國為28.7%～38.0%[2，15]。因此，對于BSI的患者應盡早采取治療措施。若高度懷疑患者發(fā)生BSI，應在綜合考慮患者年齡、合并基礎疾病、本地區(qū)常見病原菌分布及耐藥性特點等因素后，經驗性選用抗菌藥物。早期合理的抗菌藥物治療可能會改善預后。

本研究共檢出157株非重復病原菌，其中內科占94.3%，可能與內科的老年患者較多有關。同時發(fā)現(xiàn)內分泌科是我院病原菌檢出占比最高的科室。2型糖尿病是最多見的基礎疾病，與梁欣等[9]的研究結果相似。糖尿病患者罹患BSI可能與下述原因有關：作為慢性疾病，若血糖控制不佳，會使高血糖狀態(tài)長期存在，導致機體代謝紊亂、營養(yǎng)不良、免疫功能低下，白細胞的趨化、吞噬及細胞內殺傷作用受損，T淋巴細胞數(shù)量減少[16]。此外，血糖升高使血管結構受損、血流動力學紊亂，導致組織器官微循環(huán)缺血、缺氧，進而易滋生病原菌及不利局部感染控制。本院在原發(fā)感染明確的病灶中以泌尿道感染多見，與查翔遠等[6]報道的呼吸道為最常見感染灶有所不同，可能與本研究中老年女性患者所占比例大有關。隨著年齡增長，尤其是絕經后雌激素分泌減少，泌尿生殖道逐漸萎縮，加上女性泌尿道特殊的解剖生理結構，使老年女性發(fā)生尿路感染的概率增高。

本研究結果顯示病原菌以革蘭陰性菌多見，與梁欣等[9]、陳德珠等[10]的研究結果相似，而與王淑穎等[17]研究發(fā)現(xiàn)CABSI以革蘭陽性菌多見不同，可能與地域、醫(yī)療環(huán)境及納入對象標準不同有關。大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌為本研究中常見的革蘭陰性菌，而常見的革蘭陽性菌以金黃色葡萄球菌、人葡萄球菌亞種多見；大腸埃希菌檢出較多可能與泌尿道感染相關的CABSI患者較多有關。本研究藥敏試驗結果顯示，產ESBL的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌分別占各自菌種的43.1%、24.0%，與2016年CHINET報告的45.2%和25.2%相近[18]。常見的革蘭陰性菌對碳青霉烯類藥物（厄他培南、亞胺培南、美羅培南）敏感率最高，未檢出耐藥菌株，而對氨芐西林、頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢吡肟的耐藥率較高。常見的革蘭陽性菌對萬古霉素、利奈唑胺均呈現(xiàn)敏感，而對青霉素、紅霉素、左氧氟沙星耐藥率較高。提示對于BSI的患者，早期應根據(jù)本地區(qū)常見病原菌分布特點及藥敏情況經驗性選用抗菌藥物，待藥敏試驗結果明確后再進行抗菌藥物調整。

本研究老年CABSI患者病死率為17.2%。單因素分析顯示病死組的2型糖尿病患病率、PCT升高明顯高于生存組，而白蛋白、血紅蛋白低于生存組。多因素logistic回歸分析顯示，有2型糖尿?。∣R=3.132）和PCT升高（OR=1.023）是患者死亡的高危因素。BSI會升高血糖濃度，而血糖升高使感染難以控制。高血糖與感染共同形成的惡性循環(huán)，加上糖尿病患者自身免疫功能低下，使感染加重，甚至進一步發(fā)展為多器官功能衰竭、彌散性血管內凝血，進而增加死亡風險。PCT由甲狀腺C細胞分泌，在生理情況下血清中幾乎檢測不到，而在感染性疾病中會升高，尤其在全身性細菌感染時升高明顯[19]；不同的PCT值反映不同的感染程度，當PCT為2～10 μg/L時，提示可能存在膿毒癥；而大于10 μg/L時，存在膿毒性休克、器官衰竭的可能性更大[19]。可見PCT值與感染程度呈正相關。本研究logistic回歸分析顯示死亡風險隨著PCT的升高而增加，同時ROC曲線顯示PCT評估預后的AUC為0.709，大于0.7，可見PCT具有良好的預測價值。當PCT的最佳界值為7.195 μg/ L時，特異度為62.3%，靈敏度為70.4%。提示若老年CABSI患者的PCT大于7.195 μg/L時可能預后不良，應引起臨床醫(yī)師的高度關注，但特異度不高，因此評估患者預后不能僅根據(jù)PCT值，還應綜合考慮其他因素。

綜上所述，老年CABSI患者病原菌以革蘭陰性菌多見，其中大腸埃希菌為最常見菌株?；加?型糖尿病和PCT＞7.195 μg/L是影響患者預后的危險因素。因此，對于抗菌藥物的合理選用及預后評估應綜合考慮患者的年齡、基礎疾病、感染指標等因素。本研究存在樣本量少的局限性，可能有偏倚，因此需要多中心、前瞻性的研究。