朱超林中醫(yī)治療晚期腸癌經(jīng)驗(yàn)

侯敏艷，朱超林

（1.靖江市中醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，江蘇 靖江 214500；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，南京 210029）

大腸癌是常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，我國(guó)大腸癌的發(fā)病率逐年上升，居我國(guó)惡性腫瘤第5 位，死亡率也居第5 位[1]。中醫(yī)藥在治療晚期腸癌方面效果獨(dú)到，能提高晚期病人生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期。

朱超林系江蘇省中醫(yī)院腫瘤內(nèi)科主任中醫(yī)師，師從全國(guó)首屆名中醫(yī)劉沈林教授，從事中西醫(yī)結(jié)合治療腫瘤臨床工作 20 余年，對(duì)中醫(yī)藥治療晚期腸癌積累了豐富臨床經(jīng)驗(yàn)。筆者在江蘇省中醫(yī)院進(jìn)修期間有幸跟師侍診，聆聽(tīng)教誨，受益良多?，F(xiàn)將朱超林主任中醫(yī)治療晚期腸癌的經(jīng)驗(yàn)，淺述如下，以饗同道。

1 審證求因：脾虛毒瘀為晚期大腸癌基本病機(jī)

大腸癌為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病名，中醫(yī)古籍中“腸蕈”“腸風(fēng)”“臟毒”“鎖肛痔”“滯下”等病證中部分論述與其相似[2-5]。朱超林老師認(rèn)為腸癌的病因病機(jī)是正氣不足，尤其是后天之本的脾胃氣虛，運(yùn)化無(wú)權(quán)，釀濕生痰，瘀血內(nèi)生，痰瘀互結(jié)，日久成毒，癌毒內(nèi)蘊(yùn)，發(fā)于腸道，而生腸癌[6-7]。

腸癌晚期，邪積已深，正氣大衰，脾胃虛極，而見(jiàn)脘痞，納呆，泄瀉等癥，日久營(yíng)養(yǎng)不良，神疲乏力，形體消瘦，最終呈現(xiàn)惡液質(zhì)狀態(tài)；腸絡(luò)受損，血行不暢，腸腑蓄瘀，而見(jiàn)便中帶血，血色紫黯，里急后重，肌膚甲錯(cuò)，舌質(zhì)紫暗或有瘀點(diǎn)，脈澀或細(xì)數(shù)等血瘀證候，常見(jiàn)血液流變學(xué)變化特征呈高黏滯狀態(tài)；病至晚期，病勢(shì)纏綿，瘀血與癌毒膠結(jié)日深，有形之積日增，壅塞逼仄，加之手術(shù)或放化療等多重治療后，腸道功能進(jìn)一步損傷，失于傳導(dǎo)，更易引起腸道阻塞，而見(jiàn)腹內(nèi)結(jié)塊、腹痛腹脹、便秘嘔吐等梗阻癥狀；癌毒于至虛之處留著，耗養(yǎng)精血而增生，血流滯緩，積久不化，癌毒直接蔓延甚或流注傳變，循經(jīng)絡(luò)氣血津液傳舍他臟，常導(dǎo)致肝、肺、骨等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。故觀腸癌之發(fā)病，正氣不足尤應(yīng)責(zé)之于脾虛，是為始動(dòng)因素，瘀血及癌毒既是病因，又作為主要病理因素貫穿于腸癌病程始終，故腸癌晚期，以脾虛為本，瘀毒并存為標(biāo)[8-11]。

2 治病求本：重在健脾扶正，佐以化瘀解毒

《醫(yī)方考》云：“脾胃者，土也。土為萬(wàn)物之母，諸臟腑百骸受氣于脾胃而后能強(qiáng)。若脾胃一虧，則眾體皆無(wú)以受氣，日見(jiàn)羸弱矣。若治重癥者，宜以脾胃為主?！敝斐种魅握J(rèn)為腫瘤是慢性病、難治病，是重病，治療時(shí)首當(dāng)健脾扶正；其次晚期腸癌患者放化療后，放化療毒性反應(yīng)損傷脾胃，亦當(dāng)健脾扶正；再則晚期腫瘤患者需長(zhǎng)期服藥，日久損傷脾胃，納谷不馨，亦需健脾扶正。時(shí)刻顧護(hù)脾胃，脾胃得健，氣血生化有源，使藥食得進(jìn)，更好發(fā)揮治療效果。

《圣濟(jì)總錄》云：“瘤之為義，流滯而不去也?！敝赋鰫盒阅[瘤與瘀血證關(guān)系密切，晚期腫瘤患者普遍存在微循環(huán)障礙、血液流變學(xué)異常及高凝狀態(tài)，是血瘀證本質(zhì)的客觀反映，故應(yīng)以活血化瘀之法，消瘤散結(jié)，恢復(fù)正常氣血運(yùn)行。此外活血化瘀中藥還具有抑制腫瘤細(xì)胞增殖、誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡及分化、抗腫瘤血管生成等作用[12]?！鞍┒尽笔菍?dǎo)致癌病的一類特異性致病因子[13]，腫瘤的發(fā)生發(fā)展與之密切相關(guān)，癌毒兇頑，根深蒂固，膠著難解，非抗癌解毒之品難消，但腸癌晚期，正氣已虛，不可一味蠻攻，犯虛虛之戒，因此治療時(shí)應(yīng)根據(jù)患者體質(zhì)狀態(tài)及正邪偏盛合理選用清熱解毒藥及以毒攻毒藥。故化瘀解毒法應(yīng)貫穿于腸癌治療的始終。

朱超林主任認(rèn)為治療晚期腸癌尤應(yīng)重視正邪的消長(zhǎng)盛衰和動(dòng)態(tài)變化，謹(jǐn)慎把握健脾扶正與化瘀解毒之間的主次關(guān)系。祛邪亦是扶正，扶正在于祛邪，扶正祛邪不可偏廢，但在腸癌晚期，正氣大衰，以脾虛為本，故應(yīng)以健脾扶正為治療大法，在此基礎(chǔ)上，因人制宜，佐以化瘀解毒，以達(dá)邪去正安。

3 遣方用藥：強(qiáng)調(diào)辨證與辨病相結(jié)合

在晚期腸癌診治中，朱超林主任認(rèn)為需要采用病證結(jié)合的方法[14]。認(rèn)為病在腫瘤的診療中是主導(dǎo)的方面，把握了病，就把握了整個(gè)疾病的發(fā)展脈絡(luò)；證是微觀的，抓住了證，就了解了疾病發(fā)展過(guò)程中某一階段的矛盾主要方面。腸癌的基本病機(jī)是脾虛毒瘀，其中脾虛為本，毒瘀為標(biāo)，臨證治療時(shí)以健脾扶正為基本大法，常用方如四君子湯、參苓白術(shù)散、益胃湯等。在具體到補(bǔ)益脾胃時(shí)，強(qiáng)調(diào)脾胃分治，認(rèn)為脾胃一臟一腑，升降相因，燥濕相濟(jì)，予健脾升清、降胃燥濕之治法，甘平助運(yùn)，緩緩補(bǔ)之，用藥清靈，少用滋膩礙胃之品。常用黨參、黃芪益氣升陽(yáng)，白術(shù)、茯苓健脾化濕，半夏、黃連降胃燥濕等。

朱超林主任善于辨用清熱解毒和以毒攻毒藥以消癌毒：正氣大衰者，宜以平和之清熱解毒之品如白花蛇舌草、貓爪草、藤梨根、馬齒莧等草木藥，緩緩圖之，用量切忌過(guò)多，以防苦寒?dāng)∥?，重伐正氣；若患者正氣雖虛，尚耐攻伐，可慎用少量峻猛之以毒攻毒之品，以挫癌毒之勢(shì)，常選用全蝎、蜈蚣、土鱉蟲(chóng)、蜂房等蟲(chóng)類血肉有情之品，但宜小量漸增，衰其大半而止，不可大量或長(zhǎng)期使用，以防毒蓄傷正[15]。在此基礎(chǔ)上少佐以兼具抗癌活性的活血化瘀之品如莪術(shù)、郁金、延胡索、獼猴桃根、石見(jiàn)穿、雞血藤，常獲一箭雙雕，事半功倍之效[16-17]。腸癌晚期，瘀血證候不囿于局部病灶，多有全身性表現(xiàn)，故應(yīng)明辨血瘀證候之輕重，陰陽(yáng)氣血之盛衰，結(jié)合腫瘤性質(zhì)、惡性程度，酌情選用和血、行血、破血之類，把握分寸，因人而施，切勿擅用重劑，妄用破血之法。

朱超林主任始終強(qiáng)調(diào)在晚期惡性腫瘤治療中辨病的重要性，臨證應(yīng)立足腸癌及其轉(zhuǎn)移灶的病理特征，根據(jù)藥物歸經(jīng)，個(gè)性專長(zhǎng)，有所側(cè)重的選用經(jīng)藥理實(shí)驗(yàn)證實(shí)具有確切抗腫瘤作用及靶標(biāo)的抗癌解毒藥，以求直中病所，提高療效[18]。晚期腸癌常常出現(xiàn)肺臟、肝臟、骨等部位轉(zhuǎn)移，朱主任根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)肺轉(zhuǎn)移患者運(yùn)用露蜂房、守宮效果甚好；露蜂房性平，味苦，有小毒，具有攻毒療瘡、消腫散結(jié)、祛風(fēng)通絡(luò)、殺蟲(chóng)止痛的功效，露蜂房?jī)?nèi)空質(zhì)輕、輕清上浮，取象比類，形同于肺，且入肺經(jīng)，常用量為10 g[19]，張坤等[20]將蜂房甲醇提取物作用于人肺癌細(xì)胞H460，表現(xiàn)出抑制作用。研究證實(shí)露蜂房可通過(guò)誘導(dǎo)癌細(xì)胞凋亡、影響癌基因表達(dá)以及抗癌血管生成等機(jī)制，達(dá)到抗癌作用。守宮味咸，性寒，有小毒，具有祛風(fēng)定驚，解毒散結(jié)的功效，守宮擅行能動(dòng)，直達(dá)病所。李道睿等[21]研究發(fā)現(xiàn)守宮對(duì)常氧及乏氧培養(yǎng)的A549 肺癌細(xì)胞增殖有一定的抑制作用，具有對(duì)血管生成相關(guān)細(xì)胞因子調(diào)控的作用。肝轉(zhuǎn)移者加用全蝎、蜈蚣、鱉甲、三棱、莪術(shù)。蜈蚣走竄力強(qiáng)，能搜剔經(jīng)絡(luò)，開(kāi)凝聚之氣血；全蝎乃治風(fēng)要藥，具有搜風(fēng)通絡(luò)、破瘀攻堅(jiān)、解毒化瘀之功。王秀麗等[22]發(fā)現(xiàn)蝎毒抗癌多肽對(duì)人肝細(xì)胞癌株SMMC-7721、大腸癌Lovo 細(xì)胞，有顯著的細(xì)胞毒性和生長(zhǎng)抑制作用，可明顯抑制細(xì)胞的集落形成。劉國(guó)清等[23]報(bào)道蜈蚣油性提取液對(duì)肝癌細(xì)胞增殖有明顯抑制作用。骨轉(zhuǎn)移癌痛選用土鱉蟲(chóng)、蜈蚣、續(xù)斷等；土鱉蟲(chóng)咸寒，有小毒，功能破血逐瘀，續(xù)接筋骨，研究表明土鱉蟲(chóng)具有直接抑制腫瘤細(xì)胞增殖、抗凝血、抗血栓、增強(qiáng)免疫及促進(jìn)骨骼愈合的作用[24]。

4 病案舉例

患者劉某，女，61 歲，患者2014 年1 月確診為升結(jié)腸癌,術(shù)前行“替加氟+亞葉酸鈣+奧沙利鉑”方案輔助化療。后于2014-01-14 行根治性右半結(jié)腸切除術(shù)，術(shù)后病理示：結(jié)腸隆起型腺癌，中低分化，侵及全層，上下切緣（-），淋巴結(jié)4/26。術(shù)后行“奧沙利鉑+卡培他濱”化療6 周期。2015 年8 月查胸部CT提示兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)，考慮轉(zhuǎn)移。2015 年9 月復(fù)查胸部CT 提示兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)較前增大。隨即行“替吉奧+伊立替康”方案化療。化療后第二天后患者出現(xiàn)腹瀉，每日十余次，但每次量不多，夾有黏液，里急后重，食納欠佳，形寒怕冷，肛門墜脹，肛周潮濕紅腫疼痛，舌淡苔白薄膩，脈細(xì)。朱主任辨證為脾胃虛弱，腸道濕熱瘀滯。擬健脾溫運(yùn)，清化導(dǎo)滯，補(bǔ)瀉兼施。處方：黨參15 g，炒白術(shù) 10 g，茯苓 15 g，山藥15 g，制附子10 g，干姜5 g，黃連 3 g，烏梅 5 g，木香 10 g，防風(fēng) 10 g，仙鶴草 15 g，升麻10 g，葛根10 g。1 劑/d，水煎，分2次服?；颊呖诜?4 劑后，于2015 年9 月29 日2 診：藥后癥狀明顯改善，大便次數(shù)已減為每日1～2 次，無(wú)里急后重，食納改善，肛門墜脹疼痛好轉(zhuǎn)。治療以原方繼進(jìn)7 劑后大便基本正常，食納可。之后患者停用化療，轉(zhuǎn)為中醫(yī)藥治療。2015 年10 月20 日三診，患者大便偏軟，日行2 次左右，喜溫怕冷，胃脘部作脹，胸悶不甚，干咳，舌淡紅，苔薄中裂，脈細(xì)弱。辨為肺脾兩虛，瘀毒內(nèi)結(jié)，治以調(diào)補(bǔ)肺脾，化瘀解毒。處方：太子參15 g，黃芪15 g，茯苓15 g，白花蛇舌草15 g，仙鶴草15 g，木香6 g，郁金10 g，莪術(shù)10 g，獼猴桃根10 g，焦山楂15 g，焦神曲15 g，桂枝10 g，干姜5 g，天花粉10 g，炒白芍10 g，露蜂房10 g，守宮6 g，14 劑水煎服。此后患者定期在朱主任門診以補(bǔ)益肺脾、化瘀解毒方劑治療，隨證加減，定期復(fù)查，隨訪至 2018 年初，病情未見(jiàn)惡化。

按：腸癌患者以脾虛為本，癌毒為標(biāo)。本案患者首診時(shí)為結(jié)腸癌術(shù)后、化療后，脾失運(yùn)化，腸道傳導(dǎo)失司而致腹瀉?！盎颊吒篂a次數(shù)多，食納差，形寒怕冷”辨為脾陽(yáng)虛，“肛門墜脹，肛周潮濕紅腫”辨為濕熱下迫。病機(jī)寒熱虛實(shí)夾雜，取烏梅丸加減，方中黃連清化濕熱，制附子、干姜溫陽(yáng)健脾，黨參、白術(shù)健脾益氣，烏梅酸斂止瀉，配以升麻、葛根升陽(yáng)止瀉，防風(fēng)祛風(fēng)勝濕，木香行氣導(dǎo)滯，仙鶴草解毒抗癌補(bǔ)虛?；颊叨\時(shí)腹瀉等癥狀明顯好轉(zhuǎn)，守法繼進(jìn)。三診時(shí)患者仍有“喜溫怕冷”之脾陽(yáng)虛表現(xiàn)，而又新增“干咳，苔薄中裂”等肺陰虧虛表現(xiàn)，辨證為脾陽(yáng)不足，肺陰損傷，選用甘涼滋潤(rùn)之品滋養(yǎng)肺陰，如天花粉清熱生津，潤(rùn)肺潤(rùn)燥，白芍滋陰養(yǎng)血，避免苦寒?dāng)∥钢?。針?duì)患者肺轉(zhuǎn)移選用露蜂房、守宮等抗癌解毒藥物。