吉林省新型冠狀病毒肺炎中醫(yī)診治思路與方法

南 征，王 檀，仕 麗，方雅堃，鮑鵬杰，祝志岳，劉世林

（1.長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，長春 130021；2.長春中醫(yī)藥大學(xué)，長春 130117；3.江西中醫(yī)藥大學(xué)，南昌 330025）

2019 年12 月以來，湖北省武漢市陸續(xù)發(fā)現(xiàn)了多例新型冠狀病毒肺炎患者，隨著疫情的蔓延，吉林省也相繼出現(xiàn)此類病例。西醫(yī)目前沒有確認(rèn)有效的抗病毒治療方法，特效藥物仍在緊張研發(fā)中。針對此種情況，吉林省中醫(yī)藥救治專家組成員深入臨床一線，研討病情，擬定了吉林省新型冠狀病毒肺炎中醫(yī)治療方案，該方案在目前的救治中療效可觀，現(xiàn)予以介紹，以期為同行治療本病提供借鑒。

1 新型冠狀病毒肺炎的中醫(yī)病名歸屬及病因病機(jī)

隨著對新型冠狀病毒肺炎認(rèn)識的深入和診療經(jīng)驗的積累，國家衛(wèi)健委先后發(fā)布了5 版《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》。第5 版方案[1]指出，本病目前所見傳染源主要是新型冠狀病毒感染的患者，無癥狀感染者也可能是傳染源。經(jīng)呼吸道飛沫傳播和接觸傳播是主要的傳播途徑。人群普遍易感。其潛伏期為1～14 d，多為3～7 d。臨床以發(fā)熱、乏力、干咳為主要表現(xiàn)，少數(shù)患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、腹瀉等癥狀。根據(jù)新型冠狀病毒肺炎的臨床表現(xiàn)，將其歸屬于中醫(yī)寒濕肺疫病范疇，是雜氣為病，疫厲之氣由口鼻而入，內(nèi)舍于半表半里，邪伏膜原，進(jìn)而成毒邪，毒損五臟六腑。本病病位在肺、大腸、脾、胃，從少陽半表半里，到胃和大腸陽明經(jīng)均受牽連，其病性為從寒濕痹毒開始，寒濕入里痹阻化熱，濕熱壅盛，溫毒損絡(luò)，不愈則五臟皆損，五臟皆傷，氣陰兩傷、陰陽兩傷，導(dǎo)致命門火衰，陰陽離絕而死亡。病程2 周左右，外有伏邪期2 周左右。

2 新型冠狀病毒肺炎的中醫(yī)證治原則及診療特點

新型冠狀病毒肺炎主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、乏力、干咳，少數(shù)患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、腹瀉等癥狀；輕癥患者僅表現(xiàn)為低熱乏力，重癥患者可出現(xiàn)呼吸困難，甚至出現(xiàn)呼吸窘迫等危重癥狀。結(jié)合省內(nèi)患者臨床特點，將新型冠狀病毒肺炎臨床分為外感期、肺炎期、重癥期、重危期、恢復(fù)期。治療上，必須堅持中醫(yī)象思維整體觀念，因天、因地、因人而同病異治，堅持辨證識病，辨證求因，定病審因，辨證論治，治病治人，治病救命，治病必求于本，即治國治人治?。?/p>

總體治則，急者治其標(biāo)，緩者治其本，標(biāo)本同治，扶正祛邪，攻補(bǔ)兼施，宜通、宜榮，因人因病而靈活掌握應(yīng)用。具體治則治法如下。

2.1 外感早期：疫毒外襲，寒濕內(nèi)盛,治宜散寒除濕，宣肺解表 臨床表現(xiàn)為惡寒發(fā)熱，無汗，頭疼身痛，肢節(jié)酸痛，鼻塞聲重，流清涕，喉癢，噴嚏，胸悶咳嗽，痰多色白，面色淡或青灰，手足欠溫，舌淡胖，苔白或膩，脈浮或浮緊。疫毒外襲，寒濕內(nèi)盛所致。治宜散寒除濕，宣肺解表。方用荊防敗毒散或神術(shù)散加減。荊防敗毒散出自明代張時徹《攝生眾妙方》，系《太平惠民和劑局方》人參敗毒散去人參、生姜、薄荷，加荊芥、防風(fēng)而來。明代喻嘉言《醫(yī)門法律》去薄荷，稱為活人敗毒散，“治傷寒瘟疫，風(fēng)濕風(fēng)眩，拘蜷風(fēng)痰，頭疼目眩，四肢痛，憎寒壯熱，項強(qiáng)睛疼，及老人小兒皆可服。或瘴煙之地，或瘟疫時行，或人多風(fēng)痰，或處卑濕腳弱，此藥不可缺也”。葉天士曰：“溫邪上受，首先犯肺……肺主氣，其合皮毛，故云在表?！焙疂褚叨就庖u肌表，由口鼻而入，侵犯肺衛(wèi)，形成寒濕內(nèi)盛之證。方中荊芥辛、溫，入肺、肝經(jīng)，祛風(fēng)解表；防風(fēng)辛、甘，微溫，入膀胱、肝、脾經(jīng)，祛風(fēng)解表，勝濕解痙；二者共為君藥。羌活、獨(dú)活辛、苦、溫，祛風(fēng)除濕，散寒解表；柴胡解表退熱；將前胡改為白前，因前胡苦、辛、微寒，而白前辛、甘、平，祛痰，降氣止咳；上四味共為臣藥。脾為生痰之源，肺為貯痰之器，茯苓淡滲利濕，健脾化痰；桔梗宣肺祛痰，載藥上行；枳殼理氣寬中，二者一升一降；川芎活血止痛；加辛、溫，芳香燥烈之蒼術(shù)，燥濕健脾；上五味共為佐藥；甘草調(diào)和諸藥，為使藥。全方共奏散寒除濕，宣肺解表之功。

神術(shù)散出自《太平惠民和劑局方》：“治四時瘟疫，頭痛項強(qiáng)，發(fā)熱憎寒，身體疼痛，及傷風(fēng)鼻塞聲重，咳嗽頭昏?！狈街猩n術(shù)辛溫，歸脾、胃經(jīng)，芳香燥烈，燥濕健脾；藁本辛溫，發(fā)表散寒，祛風(fēng)勝濕，止痛；白芷辛溫，歸肺、胃經(jīng)，解表，祛風(fēng)燥濕，止痛；細(xì)辛辛溫，歸肺、腎經(jīng)，祛風(fēng)散寒止痛，溫肺化飲，宣通鼻竅；羌活辛、苦、溫，解表散寒，祛風(fēng)勝濕，止痛。加生姜增強(qiáng)解表之力，還可溫中止嘔，溫肺止咳；蔥白解表，散寒通陽，還可解毒散結(jié)。全方散寒除濕，宣肺解表，針對本次寒濕肺疫可加減治療。

2.2 外感遷延期：邪郁肌表，痰熱郁肺，治宜解肌清熱，宣肺化痰 臨床表現(xiàn)為高熱身痛，惡寒輕微，喘促氣急，或有汗或無汗，頭痛面赤，目疼目突，心煩不眠，痰黃難咳，鼻干口渴。舌尖紅赤，苔薄白而干或黃燥，脈滑數(shù)或細(xì)數(shù)。邪郁肌表，痰熱郁肺所致。治宜解肌清熱，宣肺化痰。方用柴葛解肌湯合麻杏甘石湯合白虎湯加減。本證為寒濕疫毒未解，入里化熱，壅遏于肺，導(dǎo)致邪郁肌表，痰熱郁肺。正如葉天士所言：“溫邪則熱變最速，未傳心包，邪尚在肺?！辈窀鸾饧鲎悦鞔杖A《傷寒六書》，麻杏甘石湯出自漢代張仲景《傷寒論》。方中葛根甘、辛、平，解肌退熱；柴胡苦、平，解表退熱；羌活、白芷辛散發(fā)表，并止諸痛；黃芩、石膏清泄里熱；麻黃辛溫，發(fā)汗解表，宣肺平喘；石膏辛寒，麻黃得石膏，宣肺平喘而不助熱，石膏得麻黃，清解肺熱而不涼遏；杏仁味苦，降氣平喘，與麻黃配伍則宣降相因；加荊芥、防風(fēng)加強(qiáng)解表之功；加知母、梔子增強(qiáng)清熱之功；甘草調(diào)和諸藥；知母、甘草與石膏配伍成白虎湯，清陽明氣分之熱。全方共奏解肌清熱，宣肺化痰之功。

2.3 肺炎初期：寒濕疫毒束表，濕濁痹阻肺絡(luò)，治宜溫肺化濕，除痹通絡(luò) 臨床表現(xiàn)為咳嗽，或為干咳，或痰稀多泡沫，動則氣短，面色暗滯，手足逆冷。舌質(zhì)淡暗，邊有齒痕，苔白滑，脈弦。本證為寒濕疫毒束表，濕濁痹阻肺絡(luò)而成。治宜溫肺化濕，除痹通絡(luò)。方用小青龍湯合平胃散加減。方中麻黃、桂枝解表散寒，且麻黃又能宣肺平喘，桂枝溫陽化氣以利里濕之化，為君藥。干姜、細(xì)辛溫肺化飲，兼助麻、桂解表祛邪，為臣藥；五味子斂肺止咳；白芍和營養(yǎng)血，半夏燥濕化痰，和胃降逆，為佐藥；炙甘草調(diào)和諸藥。合平胃散中辛溫、芳香燥烈之蒼術(shù)，燥濕健脾；厚樸苦溫除濕，破戾氣所結(jié)。加桃仁活血化瘀；沒藥活血止痛；豨薟草、威靈仙、蜂房祛風(fēng)濕，通經(jīng)絡(luò)。全方共奏溫肺化濕，除痹通絡(luò)之功。

2.4 肺炎中期：熱毒痹肺，治宜清熱解毒，扶正除疫 臨床表現(xiàn)為大熱渴飲，頭痛如劈，干嘔狂躁，譫語神昏，視物錯瞀，或發(fā)斑疹，或吐血、衄血，四肢或抽搐，舌絳唇焦，脈沉數(shù)、沉細(xì)而數(shù)，或浮大而數(shù)。熱毒痹肺所致。治宜清熱解毒，扶正除疫，方用白虎湯合清營湯加減。方中生石膏、知母、甘草為白虎湯主藥，清陽明氣分之熱，清熱生津；水牛角、生地黃、黃連、玄參、連翹、竹葉為清營湯主藥，清營解毒，透熱外出；生地黃、水牛角又與赤芍、丹皮組成犀角地黃湯，清熱解毒，涼血散瘀，清血分之熱；加黃芩、梔子、虎杖清熱解毒，瀉火除煩；《神農(nóng)本草經(jīng)》載：“紅景天苦、平，主大熱，火瘡，身熱煩，邪惡氣”，且能益氣活血，現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)有抗病毒作用，可以改善肺纖維化；桔梗宣肺祛痰，引藥入肺經(jīng)。全方氣分、營分、血分之熱皆清，共奏清熱解毒，扶正除疫之功。

2.5 肺炎重癥期：脾胃虛冷，疫毒化火，治宜溫補(bǔ)脾胃，解毒散結(jié) 臨床表現(xiàn)為面潮紅，脘腹冷痛，手足不溫，腹瀉或便溏，咳吐膿痰，胸悶，動輒氣喘或需要輔助通氣，飲食不進(jìn)，乏力，苔厚膩或微黃而燥，脈浮大而數(shù)。脾胃虛冷，疫毒化火所致。治宜溫補(bǔ)脾胃，解毒散結(jié)。方用附子理中湯加味。本證是子病及母，脾胃虛冷，疫毒化火的寒熱錯雜之證。方中附子溫陽散寒，配以干姜溫運(yùn)中陽，白術(shù)健脾燥濕，人參益氣健脾，炙甘草補(bǔ)中扶正，調(diào)和諸藥；上五味共奏溫陽散寒，益氣健脾之功，虛則補(bǔ)其母，治療脾胃虛寒。加薏苡仁利水滲濕，健脾除痹；敗醬草清熱解毒，消癰排膿；蘆根清熱生津，除煩；桃仁活血祛瘀，潤腸通便；冬瓜子清肺潤腸，上五味共奏清熱解毒，消癰排膿之功，實則泄其子，治療疫毒化火。全方共奏溫補(bǔ)脾胃，解毒散結(jié)之功。

2.6 重危期：內(nèi)閉外脫，治宜回陽固脫，開竅醒神 臨床表現(xiàn)為呼吸困難，動輒氣喘或需要輔助通氣，伴神昏譫語，煩躁，汗出肢冷，舌質(zhì)紫暗，苔厚膩或燥，脈浮大無根。內(nèi)閉外脫所致，治宜回陽固脫，開竅醒神。方用參附湯送服安宮牛黃丸或蘇合香丸。參附湯回陽固脫。安宮牛黃丸清熱解毒、開竅醒神，溫?zé)嵝岸緝?nèi)閉心包者用之，癥見高熱煩躁，神昏譫語，手足厥冷等。蘇合香丸芳香開竅，行氣止痛，寒邪穢濁蒙蔽清竅者用之，癥見不省人事，牙關(guān)緊閉，心胃氣痛，無發(fā)熱者。

2.7 恢復(fù)期：肺腎虛冷，肺絡(luò)痹阻，治宜溫肺助陽，除濕通痹 臨床表現(xiàn)為咳嗽，咳少量泡沫痰，喘促，氣短，語聲無力，氣不得續(xù)，乏力，動則汗出，畏寒肢冷，四肢腫脹，或骨節(jié)疼痛，大便不成形。舌淡，苔白滑，舌下脈絡(luò)迂曲紫暗，脈沉無力。肺腎虛冷，肺絡(luò)痹阻所致。治宜溫肺助陽，除濕通痹。方用陽和湯合附子理中湯加減。陽和湯出自清代王維德《外科證治全生集》，是溫陽補(bǔ)血，散寒通滯的常用方。附子理中丸出自《太平惠民和劑局方》，是溫補(bǔ)脾胃的代表方。方中熟地黃滋陰補(bǔ)血，填精益髓；配以血肉有情之品鹿角膠，補(bǔ)腎助陽，益精養(yǎng)血，兩者合用，溫陽補(bǔ)血。炙麻黃宣肺平喘；白芥子辛溫，入肺經(jīng)，溫肺祛痰，利氣散結(jié)，通絡(luò)止痛；干姜溫中，溫肺化飲；肉桂補(bǔ)火助陽，散寒止痛，溫通經(jīng)脈；熟附子補(bǔ)火助陽；炒白術(shù)健脾燥濕；人參益氣健脾。加桃仁、沒藥活血化瘀；威靈仙、豨薟草、桑枝、蜂房祛濕、通絡(luò)。全方共奏溫肺助陽，除濕通痹之功。

3 新型冠狀病毒肺炎的中醫(yī)臨床治療經(jīng)驗

經(jīng)過對長春市新冠肺炎（NCP）患者的觀察，核酸檢測兩次陰性的人群均出現(xiàn)了嚴(yán)重的身體虛損和心理創(chuàng)傷，中醫(yī)辨證為元?dú)獠蛔恪⑿臍夂膫?、肝氣不舒，心神不寧。故以人?0 g，麥冬10 g，五味子5 g，五加皮10 g，1 劑/d，代茶飲或水煎服，益氣養(yǎng)陰、解郁安神，作為調(diào)理、恢復(fù)之用。也可以用天王補(bǔ)心丹養(yǎng)心安神。若CT 顯示肺臟間質(zhì)改變，或已經(jīng)有纖維化征象，則從肺痹論治，用助陽補(bǔ)肺除痹方（熟地黃、干姜、鹿角膠、熟附子、威靈仙、露蜂房、豨薟草等）。

吉林省中醫(yī)藥救治專家組成員從1 月31 日起，同長春市傳染病醫(yī)院、九臺區(qū)人民醫(yī)院、吉大三院等各醫(yī)院以遠(yuǎn)程會診方式，用本方案治療已確診病例49 例，其中男29 例，女20 例，年齡最大者87 歲，最小者6 歲，截至2 月14 日，出院11 例，好轉(zhuǎn)38 例，無死亡病例及病情惡化或加重者，全部患者諸癥狀大有好轉(zhuǎn)，病情穩(wěn)定或減輕。出院者繼續(xù)隔離觀察，進(jìn)行養(yǎng)病康復(fù)治療。目前隨訪，他們生活皆可自理，一切如常人。

4 結(jié)語

實踐證明，以長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院為主的吉林省中醫(yī)藥救治專家組治療本病的思路與方法，具有安全有效，簡、便、廉等特色，且容易操作，可行性較強(qiáng)，具有可重復(fù)性，是理論聯(lián)系實際的，可以廣泛推廣應(yīng)用的臨床實用方法。結(jié)合五運(yùn)六氣理論，今年是庚子年，金運(yùn)太過之年。少陰君火司天，即司天之氣為火，火克金，氣克運(yùn)，為天刑之年，平運(yùn)，審平之年。上半年少陰君火司天，下半年陽明燥金在泉，值年大運(yùn)為金，在泉之氣（陽明燥金）也是金，值年大運(yùn)與在泉之氣，五行屬性相同，為同天符之年，天刑與同符之年相加，意味著全年氣侯變化更加劇烈，溫病、瘟疫等常發(fā)生。建議老年人、兒童、體弱多病者要多注意身體，保護(hù)自己，關(guān)愛別人，為健康中國做出應(yīng)有貢獻(xiàn) 。