12導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖在心腦血管疾病患者用藥期間的應(yīng)用研究

張 敬, 王 臻, 唐 玲, 郭 紅

(1. 北京中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院, 北京, 100029; 2. 北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院, 北京, 100078)

體外動態(tài)心電圖(DCG)將標(biāo)準(zhǔn)的靜息床旁12導(dǎo)聯(lián)心電圖擴(kuò)展應(yīng)用至檢測、記錄和描述日常活動中異常的心電活動中。一些體外DCG設(shè)備具有多種生物信號傳感器，可以同時記錄多導(dǎo)心電圖和呼吸頻率、物理活動、外周氧飽和度等參數(shù)，為復(fù)雜疾病提供綜合參考依據(jù)[1]。臨床上通過應(yīng)用12導(dǎo)聯(lián)DCG，能夠從多方面記錄下普通心電圖難以發(fā)現(xiàn)的患者在日常活動中出現(xiàn)的ST段異常、QT間期異常等其他心律失常的變化情況，為醫(yī)生預(yù)測危機(jī)事件的發(fā)生和疾病的預(yù)后提供診斷依據(jù)。

對心律失常、心肌缺血、變異型心絞痛、肥厚型心肌病(HCM)、短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)與缺血性腦卒中(IS)患者以及有心臟性猝死風(fēng)險的高危人群，通過12導(dǎo)聯(lián)DCG對心臟情況進(jìn)行監(jiān)測，有利于為患者制定合理的治療方案和評估藥物治療的有效性以及安全性，及時發(fā)現(xiàn)異常心電信號并進(jìn)行干預(yù)，以預(yù)防不良心臟事件的發(fā)生。本文對12導(dǎo)聯(lián)DCG在心腦血管疾病患者用藥期間的應(yīng)用進(jìn)行綜述，旨在為臨床準(zhǔn)確運用12導(dǎo)聯(lián)DCG監(jiān)測提供依據(jù)。

1 心律失常

心律失常為一過性，常規(guī)心電圖有時很難捕捉到，而12導(dǎo)聯(lián)DCG能夠?qū)π穆墒СＷ龀鰷?zhǔn)確的定性和定量分析，為分析患者病情、判斷預(yù)后及選擇治療方案提供重要的依據(jù)。用藥期間的心律失?；颊呖墒褂肈CG監(jiān)測用藥期間患者心臟的速率控制和節(jié)律控制情況，從而評估藥物治療的有效性及安全性。

1.1 室性心律失常

DCG可用于檢測兒茶酚胺介導(dǎo)的多形性室速(CPVT)患者藥物治療的有效性。《2014 EHRA/HRS/APHRS室性心律失常專家共識》[2]推薦CPVT患者應(yīng)定期行DCG監(jiān)測及運動負(fù)荷試驗，以確定室性心律失常發(fā)作時的心率情況，同時可以評估心律失常治療是否有效，但DCG監(jiān)測顯示的無癥狀性室性早搏并非預(yù)后不良的指標(biāo)。

室性心律失常的治療有時旨在緩解癥狀和/或抑制頻發(fā)室性早搏導(dǎo)致的左室功能障礙。來自20世紀(jì)80年代Holter在抗心律失常藥物療效評價中基于重復(fù)24 h Holter記錄的數(shù)據(jù)表明，抗心律失常藥物治療的有效標(biāo)準(zhǔn)是單發(fā)或成對的室性早搏減少75%或室速減少90%。新近數(shù)據(jù)顯示，由于重復(fù)性差，24 h的監(jiān)測可能不足以可靠地證實抗心律失常治療的效用，因此需要更長時程的(24 h以上)的DCG監(jiān)測。

對于疑有慢快綜合征癥狀或臨床懷疑副作用與自律性和傳導(dǎo)性降低有關(guān)的患者，應(yīng)在藥物治療前或隨訪期間常規(guī)行DCG監(jiān)測竇房結(jié)自律性和/或房室傳導(dǎo)阻滯。若使用降心率藥物的患者出現(xiàn)顯著的心動過緩時，則提示應(yīng)植入起搏器。DCG監(jiān)測可用于接受抗心律失常藥物治療的患者，以監(jiān)測一過性QT間期的過度延長(特別是發(fā)生停搏的患者)、惡性的室性異位搏動(緊密偶聯(lián)或 R on T現(xiàn)象)、無癥狀的尖端扭轉(zhuǎn)性室速發(fā)作。在某種情況下，用藥初始時也可住院進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，以監(jiān)測QT間期過度延長。

1.2 心房顫動(AF)

AF定義為至少持續(xù)30 s以上，但這并不是基于任何AF持續(xù)時間和患者預(yù)后的數(shù)據(jù)分析[3]。AF患者的持續(xù)時間和發(fā)作頻率差異很大。短時程 24～72 h的DCG監(jiān)測最適合于頻發(fā)的陣發(fā)性AF或持續(xù)性AF患者。對于發(fā)作不頻繁的AF患者，患者激活事件和循環(huán)記錄儀一次可以使用幾個星期。這些設(shè)備在記錄有癥狀時及原因不明或癥狀不明確的心律不齊，特別是發(fā)作不頻繁的心電圖特別有用。

對于藥物治療的AF患者，DCG監(jiān)測可進(jìn)行速率控制、節(jié)律控制和藥物治療的安全性的評估。①速率控制：目標(biāo)心率要求在靜息時不超過80 bpm(推薦等級Ⅱ，證據(jù)等級A)，而DCG監(jiān)測的平均心率<(100～110) bpm(推薦等級Ⅱ，證據(jù)等級B)。殘余癥狀相關(guān)的心率監(jiān)測應(yīng)個體化，可能需要額外的心電圖記錄，例如心力衰竭和/或心室功能障礙的患者。②節(jié)律控制：節(jié)律控制策略的目標(biāo)是抑制或減少有癥狀A(yù)F的患病率。因此，為明確AF是否存在，特別是殘余癥狀不明確或靜息心電圖不能確診時，應(yīng)行DCG監(jiān)測。③藥物治療的安全性：對于不需要住院治療且已應(yīng)用抗心律失常藥物的患者，可用DCG進(jìn)行門診監(jiān)測。Ⅰc類抗心律失常藥物(如氟卡尼、普羅帕酮)可將AF轉(zhuǎn)化為1∶1傳導(dǎo)的房撲，或加重已有的傳導(dǎo)異常，導(dǎo)致室內(nèi)傳導(dǎo)時間延長或房室傳導(dǎo)阻滯。Ⅲ類抗心律失常藥物有并發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)性室速的風(fēng)險，尖端扭轉(zhuǎn)性室速發(fā)生前可出現(xiàn)QT間期延長(特別是停搏后)、顯著的U波、T波電交替(TWA) ，以及更頻發(fā)的室性心律失常。如果已選擇門診起始治療(FDA未許可應(yīng)用多非利特，但不禁用索他洛爾)，那么在起始治療前以及調(diào)整劑量期間應(yīng)用DCG監(jiān)測可能是合理的。許多抗心律失常的藥物(如胺碘酮、決奈達(dá)隆)可能加重竇房結(jié)或房室結(jié)功能障礙。顯著的心動過緩和/或與癥狀的關(guān)系可通過延長心電圖記錄來證實。

1.3 室上性心動過速(SVT)

《2019 ESC室上性心動過速患者管理指南解讀》[4]中顯示，正確診斷室性心動過速(VT)對SVT治療至關(guān)重要，因為誤診和服用通常用于SVT的藥物可能對VT患者有害。指南推薦，未明確診斷的血流動力學(xué)穩(wěn)定的窄QRS波心動過速患者在心動過速時進(jìn)行12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查(推薦等級Ⅰ，證據(jù)等級C)；未明確診斷的血流動力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS波心動過速患者在心動過速時進(jìn)行12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查(推薦等級Ⅰ，證據(jù)等級C)。

有心律失常的患者，在服藥期間至少應(yīng)該1個月之后復(fù)查12導(dǎo)聯(lián)DCG的情況。通過DCG的情況，醫(yī)生可評價藥物的療效和制定下一步的治療方案，以及判斷是否需要調(diào)整抗心律失常的藥物劑量。在用藥初始和隨訪期間也應(yīng)定期進(jìn)行12導(dǎo)聯(lián)DCG監(jiān)測，對患者的心臟節(jié)律進(jìn)行控制，減少或抑制有癥狀A(yù)F的患病率。

2 心肌缺血

DCG監(jiān)測可應(yīng)用于胸痛病因的診斷，識別那些體表心電圖沒有顯著表現(xiàn)的不典型胸痛，以及評估缺血負(fù)荷。大部分冠狀動脈疾病患者動態(tài)缺血的發(fā)生是無癥狀的，用DCG監(jiān)測，接近一半的穩(wěn)定型冠心病的患者表現(xiàn)出可能反映缺血事件的一過性ST段壓低，這包含重要的提示預(yù)后的信息，超過平板運動試驗中獲得的發(fā)現(xiàn)。無癥狀性心肌缺血容易導(dǎo)致患者發(fā)生心肌梗死或者猝死，因此對于無癥狀性心肌缺血患者應(yīng)盡早診斷，DCG可對患者不同時段的心肌缺血狀態(tài)進(jìn)行監(jiān)測，有助于醫(yī)生評估與治療[5]。用藥期間的心肌缺血患者定期監(jiān)測12導(dǎo)聯(lián)DCG可判定日常活動中缺血的嚴(yán)重性，監(jiān)測不同時段的心肌缺血狀態(tài)，為醫(yī)生預(yù)測可能發(fā)生心肌缺血的時間和合理的指導(dǎo)性治療提供依據(jù)。

3 變異型心絞痛

變異型心絞痛常發(fā)生于存在輕度冠狀動脈損傷或血管狹窄的患者，發(fā)作時極易發(fā)生室性心律失常[6]。變異型心絞痛發(fā)作周期并不明顯，發(fā)作存在一過性，患者發(fā)病后有較長的持續(xù)時間。因此，需要對患者進(jìn)行24 h DCG監(jiān)測來診斷變異型心絞痛。張曉新等[7]的研究中，42例變異型心絞痛患者均先后接受常規(guī)心電圖與DCG檢查，但檢查結(jié)果顯示，DCG對ST段抬高、T波高聳、竇性心動過緩、室性心律失常、U波倒置以及房室傳導(dǎo)阻滯陽性檢出率均較高。耿廣安[8]對240例變異型心絞痛患者行24 h DCG監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，變異型心絞痛發(fā)作時QT間期縮短與室性心律失常的發(fā)生密切相關(guān)。

因此，對于存在輕度冠狀動脈損傷或血管狹窄的患者在出現(xiàn)心絞痛癥狀或變異型心絞痛急性發(fā)作時需進(jìn)行12導(dǎo)聯(lián)DCG監(jiān)測，通過DCG可長時程監(jiān)測患者的心臟情況，及時發(fā)現(xiàn)異常信號，有助于變異型心絞痛的診斷。

4HCM

對于HCM患者，非持續(xù)性室性心動過速(NSVT)的出現(xiàn)被認(rèn)為是猝死的顯著危險因素，暈厥是發(fā)生猝死的危險因素，因此要對這部分患者進(jìn)行詳細(xì)檢查[9]?！?014年ESC肥厚型心肌病診斷和管理指南》[10]推薦對HCM患者初始臨床評估時行長程(48 h)DCG來監(jiān)測患者是否存在房性或室性心律失常(推薦等級Ⅰ，證據(jù)等級B)。在HCM患者隨訪中，對于有提示心律失常癥狀的患者需復(fù)查DCG或常規(guī)每隔1～2年復(fù)查1次DCG來評估NSVT的發(fā)作(推薦等級Ⅱ，證據(jù)等級A)，或者無癥狀的AF事件(推薦等級Ⅱ，證據(jù)等級B)。對于左房內(nèi)徑≥45 mm的HCM患者，AF和中風(fēng)是其危險因素，應(yīng)每隔6～12個月進(jìn)行1次48 h的DCG檢查，以檢出AF甚至是沒有癥狀的AF。

48 h DCG監(jiān)測發(fā)現(xiàn)的NSVT(定義為連續(xù)≥3個且頻率≥120 bpm的室性早搏)以及臨床病史和超聲心動圖是推薦的一線評估指標(biāo)。埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)植入前DCG檢測發(fā)現(xiàn)長程NSVT事件預(yù)示著適合ICD治療。如果NSVT嚴(yán)重性指標(biāo)(心率×持續(xù)時間/100)大于28，那么患者植入ICD的可能性增加5倍。對于藥物治療VT的患者可以復(fù)查DCG來評價治療的效果[3]。

因此，對于HCM患者，對于有提示心律失常癥狀的患者需復(fù)查DCG或常規(guī)每隔1～2年復(fù)查1次DCG來評估NSVT的發(fā)作，或者無癥狀的AF事件。對于左房內(nèi)徑≥45 mm的HCM患者，應(yīng)每隔6～12個月進(jìn)行1次48 h的動態(tài)心電圖檢查，以檢出心房顫動甚至是沒有癥狀的心房顫動。

5TIA與IS

TIA是一種病因復(fù)雜的綜合性疾病，是由局灶性腦或視網(wǎng)膜缺血所致的短暫可逆性神經(jīng)功能障礙，發(fā)作時僅持續(xù)數(shù)分鐘，多在30 min內(nèi)完全恢復(fù)，TIA頻發(fā)會導(dǎo)致缺血性腦卒中，甚至出現(xiàn)不可逆性神經(jīng)功能損害。有學(xué)者認(rèn)為動脈粥樣硬化及AF是TIA的主要病因。高血壓、糖尿病、血脂異常、不良生活習(xí)慣都是導(dǎo)致動脈粥樣硬化的危險因素，這些危險因素導(dǎo)致血流動力學(xué)變化或血管壁異常，出現(xiàn)附壁血栓或斑塊[11-12]。AF是IS的獨立危險因素，24 h DCG監(jiān)測可提高AF等其他心律失常的檢出率，能夠預(yù)防和診斷IS。通過12導(dǎo)聯(lián)DCG可對心率變異性(SDNN、SDANN、rMSSD)等指標(biāo)監(jiān)測，從而分別對自主神經(jīng)功能、交感神經(jīng)功能、迷走神經(jīng)功能進(jìn)行評估，以評價心臟自主神經(jīng)傳導(dǎo)功能的發(fā)生及嚴(yán)重程度，進(jìn)一步判斷IS的發(fā)生及梗死部位[13-14]?！禝SHNE-HRS動態(tài)心電圖遠(yuǎn)程監(jiān)測2017專家共識》[3]建議對隱源性卒中患者采用擴(kuò)展的DCG監(jiān)測策略，以檢測未確診的AF(推薦等級Ⅰ)。

無論是否用藥，患者發(fā)生暈厥后，采用12導(dǎo)聯(lián)DCG對不明原因暈厥患者進(jìn)行檢查，有助于早期識別心源性暈厥或猝死高危心電圖，提高心律失常檢出率[15]。因心律失常、心率變異與IS發(fā)生關(guān)系密切[16]，監(jiān)測時程對預(yù)防卒中有益[17]，隨著心電監(jiān)測時間的延長，隱源性卒中患者的AF檢出率增加，目前美國AHA/ASA的指南提出，對于急性隱源性卒中或TIA患者，應(yīng)在患者卒中事件發(fā)生的6個月內(nèi)進(jìn)行30 d的延長心律監(jiān)測，但該指南推薦的證據(jù)評級并不高，如果監(jiān)測時間不夠長，很可能錯過抗凝藥物治療的開展。

6 有猝死風(fēng)險的高危人群

心臟性猝死的危險因素眾多，年齡、吸煙史、冠心病、發(fā)病先兆、發(fā)病時間等均為心臟性猝死的獨立危險因素[18]。早期篩選心臟性猝死高危人群并進(jìn)行長期干預(yù)，能夠減少猝死的發(fā)生。一項研究[19]對56例疑有心臟病患者均先后給予普通心電圖和DCG監(jiān)測心肌缺血和心律失常的發(fā)生，結(jié)果發(fā)現(xiàn)DCG的陽性檢出率為67.9%，普通心電圖的陽性檢出率為48.2%。運用動態(tài)心電圖能夠確定患者的心悸、頭暈、昏厥是否與心律失常有關(guān)，有助于醫(yī)生及時發(fā)現(xiàn)預(yù)警信號，給予合理的指導(dǎo)性治療。DCG監(jiān)測發(fā)現(xiàn)的心率變異性、T波電交替、QT離散度、心率減速力等指標(biāo)對運動造成的心臟損傷及運動性猝死有預(yù)警意義，可以提高診斷的準(zhǔn)確性[20-21]。因此，對于有心臟性猝死的高危人群應(yīng)定期監(jiān)測12導(dǎo)聯(lián)DCG，確定患者的不適癥狀是否與心律失常有關(guān)，醫(yī)生可根據(jù)監(jiān)測結(jié)果對患者進(jìn)行長期干預(yù)，以減少猝死的發(fā)生。

7 小結(jié)

12導(dǎo)聯(lián)DCG已廣泛應(yīng)用于臨床實踐中，且發(fā)展趨勢逐漸趨向于遠(yuǎn)程監(jiān)測、多導(dǎo)聯(lián)、智能化的方向，為心腦血管疾病的臨床診斷和治療提供豐富的參數(shù)信息，也為心腦血管疾病的癥狀事件提供預(yù)警信號，在心腦血管疾病中應(yīng)用范圍越來越廣。在恰當(dāng)?shù)臅r機(jī)運用12導(dǎo)聯(lián)DCG對用藥期間心臟疾病患者進(jìn)行監(jiān)測是能夠及時發(fā)現(xiàn)藥物副作用以及評價藥物治療效果的關(guān)鍵。了解12導(dǎo)聯(lián)DCG在心腦血管疾病患者中的應(yīng)用時間和條件，有助于及時掌握DCG帶來的預(yù)警信息，為患者提供合理的診療建議。