醫(yī)學PBL教學的“問題”如何產(chǎn)生

鄺 芳 王亞周 王文挺 武勝昔

（空軍軍醫(yī)大學基礎醫(yī)學院神經(jīng)生物學教研室，西安 710032）

基于問題的學習（problem-based learning，PBL）教學是以學生為中心，問題為導向的教學模式，自20世紀60年代于北美誕生以來，在發(fā)達國家得到蓬勃發(fā)展，至今也在我國推廣多年。醫(yī)學專業(yè)尤其適合PBL教學，以臨床病例為情境，學生以小組為單位，在教師引導下進行主動學習。雖然我國的醫(yī)學教學仍多以學科劃分設置課程，PBL教學多為學科內(nèi)的PBL課，但其側(cè)重培養(yǎng)學生能力的優(yōu)勢備受青睞，醫(yī)學院校紛紛嘗試開展，也使廣大的醫(yī)學生獲益[1-3]。但在開展PBL教學的初始階段，教學雙方會因傳統(tǒng)教學的慣性常常影響PBL教學理念的執(zhí)行，而PBL教學的“問題”如何產(chǎn)生是首當其沖的問題。

1 醫(yī)學PBL教學中“問題”的不同來源

PBL教學的樣式很容易做到，而作為基礎和導向（based）的“問題（problem）”該如何產(chǎn)生，往往會被忽視。根據(jù)已有文獻報道[4-6]和教學實踐及交流所得，PBL教學的問題有如下幾個來源：①是教師將所要學習的問題直接附在案例之后，要求學生課下自行解答（由教師設置的問題，包括有固定答案的問題和開放式的問題）；②是教師引導學生提問，但一定要提到預先設定的題目才算問題；③由學生討論產(chǎn)生要學習的問題。不難看出，前2個的問題來源于教師，這類問題常常還附有參考答案。而有參考答案的問題不利于培養(yǎng)學生解決問題能力[4]。

直接將思考題附在案例后面，或引導學生提出預設的問題，往往是因為教師擔心學生抓不住學習重點。但如此產(chǎn)生的問題猶如傳統(tǒng)教學的家庭作業(yè)，并不能引起學生的學習興趣；而當教師盼望學生能提出預設的問題，又常常在討論中過度參與，直到學生提出與自己設計相符合的問題為止。要做到用真正的PBL理念開展教學，第3類是最為恰當?shù)淖龇ǎ河蓪W生充分討論案例的內(nèi)容，然后自己提出要學習的問題。

2 引導學生自己提出“問題”的過程

對醫(yī)學生而言，能在病例中及時發(fā)現(xiàn)問題并解決問題無疑是成為醫(yī)生必備的能力。然而，這在PBL教學開始階段會比較困難。一是學生很難馬上發(fā)現(xiàn)問題。此時教師可以提示學生從病例的有效醫(yī)學信息提取入手，引導學生發(fā)問。例如病例的一則有效醫(yī)學信息是患者出現(xiàn)腹痛，學生很容易想知道“腹痛的原因”，從而提出“患者腹痛的原因可能有哪些？”的問題。二是學生不會歸納問題。例如，在脊髓損傷案例的學習中，有學生可感知到案例中的知識點，提出要學習一下“脊柱的結(jié)構(gòu)”。而“脊柱的結(jié)構(gòu)”是一個詞組，并不是一個“問題”。這時候教師需要積極引導：為什么想學習脊柱的結(jié)構(gòu)？學生會給出合理的緣由：因為他想知道脊髓節(jié)段和脊柱節(jié)段的對應關(guān)系。脊髓和脊柱的對應關(guān)系是神經(jīng)解剖學的知識點之一，但此時的“問題”還沒產(chǎn)生，需要教師進一步追問：這個對應關(guān)系在本案例有什么作用？學生會意識到他想知道的是“為什么患者在胸腰部受到重創(chuàng)后出現(xiàn)雙下肢感覺障礙，而不是胸腰部以下感覺障礙”。這時“問題”就比較清楚了，教師應立即幫助學生組織好語言，準確歸納出這個要學習的問題是：為什么胸腰段脊柱骨折導致感覺障礙的平面在腹股溝以下？這個問題包含了脊柱解剖結(jié)構(gòu)、脊髓與脊柱節(jié)段對應關(guān)系以及脊髓節(jié)段感覺神經(jīng)支配區(qū)域等若干知識點。而且，這個問題將知識點有機地聯(lián)系在一起，具有了臨床意義。更為重要的是，這個簡單的問題是學生思維過程的產(chǎn)物，是在教師指導下主動思考的過程。

雖然學生在討論中自主發(fā)現(xiàn)和提出問題，但教師的引導作用不可或缺；雖然問題不是預設的，但教師應引導學生圍繞案例提出問題，提出他們想要學習的問題，提出重要的科學問題，以達到PBL教學的目的。

3 “問題”的質(zhì)量控制

為了學生能夠提出有深度、有質(zhì)量的問題，教師要努力引導學生根據(jù)案例多提句式為“為什么……”和“怎么會……”的問題，也就是非良構(gòu)問題。而“什么是……”一類的問題，往往是良構(gòu)問題，其答案為概念、定義的問題，簡單的可以在課堂上通過網(wǎng)絡、手機查詢即刻獲得答案，而不必成為課下回答的作業(yè)題。例如，引導學生將“什么是激素沖擊療法”改為“脊髓損傷急性期為什么要用激素沖擊療法？”后者的問題深度和復雜性明顯提高，而且更接近案例的情境，從良構(gòu)問題轉(zhuǎn)變?yōu)榉橇紭?gòu)問題[7]。

問題的覆蓋面上，雖然案例中埋伏著知識點，但學生不一定必須全部找到，這與學生的思維習慣、小組討論的具體情況有關(guān)。也有一些問題并不是設計重點，但只要學生們感興趣，而且時間允許，也可以成為“問題”。例如，在一個肝硬化的案例中，低年級學生對內(nèi)鏡下食管靜脈套扎術(shù)（EVL手術(shù)）感到新奇，就將“什么是EVL手術(shù)”作為一個要學習的問題，并找到視頻資料，讓小組的學生共同了解了這個手術(shù)過程及其適應癥。這樣的問題及解答有益于激發(fā)學生的學習興趣和擴大知識面。此外，案例中所涉及到醫(yī)學倫理、社會醫(yī)療、社會心理學等領(lǐng)域的問題，也要積極鼓勵感興趣的學生去探究。

關(guān)于問題的數(shù)量，有的教師會覺得每個學生回答一兩個問題太少了，學生會偷懶，就要求每個學生課下解答所有提出的10個問題。但是這樣顯然是沒必要的，而且還會帶來負面影響——學生查詢資料的時間是有限的，過多的問題會使學生顧此失彼，或者蘿卜快了不洗泥，導致問題解答質(zhì)量不高，更有甚者，會使學生產(chǎn)生厭惡情緒，不再喜歡PBL課程。相反，每名學生課下只有一個問題的，可以集中精力查閱文獻資料，更好地完成問題的解答。這樣，每名學生都能在共享成果時拿出最好的答案，并分享其他學生的成果。

4 PBL教學“問題”的評價

評價是PBL教學的有機組成部分，教師可充分利用評價來進一步鼓勵學生發(fā)現(xiàn)問題和養(yǎng)成提問的習慣。首先，在一對一的個人評價中教師要對本次PBL教學中學生提問的積極性、問題的質(zhì)量及其解答的情況做出中肯的評價；其次，要對學生提問這一行為本身給予鼓勵，哪怕是提出過一個最簡單的問題，對于不習慣提問的學生而言，也是不小的進步；最后要對提問這個環(huán)節(jié)提出適合該生的建議，比如是否考慮到問題的覆蓋范圍、與病例情境的關(guān)聯(lián)、問題的發(fā)散等等方面。學生對這樣的評價往往印象深刻，可能在后續(xù)的學習中更加積極地提出問題，變得喜歡提問和善于提問。

PBL的教學效果并不能短時間內(nèi)反映在學生的學習成績上，但每一次成功的PBL教學都會對學生如何自主學習，特別是如何提出問題發(fā)揮十分積極的潛在作用，而這個潛在作用是考試分數(shù)難以體現(xiàn)的。

總之，為了提升醫(yī)學生自主學習的能力，更好地發(fā)揮PBL教學的自身優(yōu)勢，PBL教學中的“問題（problem）”應該由參加PBL教學的學生自主提出；而PBL教師通過課堂引導、質(zhì)量控制和課后評價等過程，積極引導和鼓勵學生提出與案例緊密相關(guān)的、重要的非良構(gòu)問題，是成功實施PBL教學的關(guān)鍵。這要求教師摒棄傳統(tǒng)的填鴨式教學思維，信任學生，努力在教學實踐中探索引導學生的方式方法，才能形成真正以學生為中心、以問題為導向的教學模式。

前蘇聯(lián)教育家蘇霍姆林斯基認為，“教給學生能借助已有的知識去獲取知識，這是最高的教學技巧之所在[8]?！?PBL教學在傳統(tǒng)課堂講授為主的教學中能夠有效地補充學生自主學習能力的培養(yǎng)，在醫(yī)學高等教育中勢在必行。相對于講好一節(jié)課，實施一次PBL教學的教師所要花費的時間精力都要大數(shù)倍之多，但對于學生學習能力的培養(yǎng)卻是教育者責無旁貸的。