《時(shí)病論》學(xué)術(shù)思想對(duì)現(xiàn)今疫病防治的啟示

崔 迪，岳冬輝

（長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，長(zhǎng)春 130117）

中醫(yī)藥在防治疫病方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，其價(jià)值和精華值得深入挖掘并運(yùn)用于臨床指導(dǎo)當(dāng)下時(shí)疫治療。晚清著名溫病學(xué)家雷豐（1837—1888），字松存，號(hào)少逸。在其所著《時(shí)病論》[1]中對(duì)時(shí)病有深入的研究和臨證體會(huì)[2]，在治療時(shí)病方面提出了極有見(jiàn)地的用藥思路[3]。挖掘中醫(yī)溫病文獻(xiàn)，研究雷豐《時(shí)病論》學(xué)術(shù)思想，希望對(duì)臨床指導(dǎo)當(dāng)下時(shí)疫防治有一定的現(xiàn)實(shí)指導(dǎo)價(jià)值。

1 對(duì)發(fā)病原因的啟示

雷豐提出時(shí)病發(fā)病與五運(yùn)六氣變化有密切的聯(lián)系。他在《時(shí)病論》中每一卷開(kāi)篇都會(huì)論述運(yùn)氣變化對(duì)時(shí)病發(fā)病的影響。如在《時(shí)病論》卷一中提出：“謂當(dāng)春厥陰行令，風(fēng)木司權(quán)之候，傷乎風(fēng)也?！盵1]又如在《時(shí)病論》卷三中提到：“蓋風(fēng)木之氣，內(nèi)通乎肝……日久而成泄瀉。”[1]由此可見(jiàn)，運(yùn)氣變化情況直接影響時(shí)病發(fā)病。另外，雷豐強(qiáng)調(diào)外界環(huán)境因素對(duì)時(shí)病發(fā)病有一定影響?！稌r(shí)病論》卷四中提出：“春雨瀟瀟……人感之者，皆為濕病?！盵1]又如他在《時(shí)病論》卷五中強(qiáng)調(diào)：“因于久受陰濕，濕氣伏于太陰?！盵1]人體處于陰冷潮濕的環(huán)境中，邪氣從口鼻進(jìn)入體內(nèi)而患濕證。雷豐對(duì)時(shí)病發(fā)病原因的論述提示我們要重視運(yùn)氣與環(huán)境變化對(duì)疾病的影響。

運(yùn)氣變化和外界因素也對(duì)疫病的發(fā)病有一定影響，這與雷豐推崇的觀點(diǎn)一致。例如，2003 年春季非典型肺炎爆發(fā)時(shí)廣東省出現(xiàn)了持續(xù)降雨且降雨量偏大的天氣，氣溫偏低；且2003 年上半年太陰濕土司天，降雨偏多，下半年太陽(yáng)寒水在泉，氣溫偏低。這種寒濕氣候?yàn)榉堑湫头窝椎谋l(fā)提供了有利條件。該年二之氣時(shí)段二火加臨，故寒、濕、火三氣相互膠著，形成了非典型肺炎高熱、寒戰(zhàn)、苔膩等寒熱濕邪共存的癥狀[4]。又如新冠肺炎發(fā)病時(shí)正值太陽(yáng)寒水主氣，寒氣較重，人感寒氣必成傷寒。另外，2019 年12 月－2020 年1 月，武漢市以多云和小雨為主，平均氣溫較低，外界環(huán)境陰冷潮濕，人在其中必感濕證。根據(jù)文獻(xiàn)[5]報(bào)道，新冠肺炎由寒濕挾戾氣侵襲人體所致，并將其命名為“寒濕疫”。由此看來(lái)，太陽(yáng)寒水主氣和氣候寒冷潮濕為這次疫情爆發(fā)的重要原因。由上述可知，疫病的發(fā)病與運(yùn)氣變化和外界環(huán)境因素密切相關(guān)。

2 對(duì)辨證論治的啟示

雷豐在時(shí)病的治療方面提倡以理氣之法給邪氣以出路，大清體內(nèi)邪熱的同時(shí)重視陰津的保護(hù)。通過(guò)挖掘《時(shí)病論》中與現(xiàn)今疫病辨證論治相關(guān)的論述，可對(duì)現(xiàn)今疫病的治療有所啟發(fā)。

2.1 其邪在表，以辛散解表為主 雷豐運(yùn)用辛散之品治療邪氣侵表、衛(wèi)陽(yáng)被遏之證。他主張使用蒼術(shù)、防風(fēng)等辛散利氣之品，而不是純用麻黃、桂枝等過(guò)于辛熱的藥物。如雷豐在治療濕邪在表、發(fā)熱胸悶、乏力倦怠、脘中不暢時(shí)用辛散太陽(yáng)法，去桂枝、淡豆豉避其辛熱，加蒼術(shù)、厚樸2 味。其中羌活、防風(fēng)發(fā)汗解表，蒼術(shù)、厚樸燥濕健脾，可使在表之濕從汗而解。在治療風(fēng)溫初期、身熱咳嗽時(shí)用辛涼解表法。該法中薄荷、蟬蛻清輕透表，前胡、淡豆豉宣散風(fēng)邪，瓜蔞殼、牛蒡子開(kāi)宣肺氣。諸藥相合，使表邪盡去。

在現(xiàn)今疫病治療當(dāng)中很多治療方案都體現(xiàn)了雷豐治療表證的治療思路。如鄧鐵濤[6]在治療非典型肺炎初期時(shí)用到杏仁、蟬蛻、蒼術(shù)、薄荷等辛散之品。仝小林[5]提出的“武漢抗疫方”內(nèi)含有厚樸、羌活、蒼術(shù)、生姜等散寒化濕之品。王玉光等[7]給出的新冠肺炎治療方案里同樣含有羌活、防風(fēng)、甘草、蒼術(shù)、厚樸、茯苓、澤瀉等藥物，羌活、防風(fēng)可使?jié)駨谋斫?，茯苓、澤瀉能使?jié)駨陌螂锥?。孫良明等[8]在文獻(xiàn)中記錄了根據(jù)國(guó)醫(yī)大師薛伯壽教授的設(shè)想而擬定的新冠肺炎治療方藥中加入了厚樸、防風(fēng)、甘草、蒼術(shù)等辛散化濕藥物。這些方案與雷豐治療表證的思路有相同之處，且臨床療效顯著。

2.2 其邪入里，以通利宣化為主 雷豐治療邪氣入里時(shí)提倡以理氣之法，使邪有出路。例如他運(yùn)用通利州都法治療里濕證或濕邪化熱。此法中茯苓、澤瀉等利水滲濕，蒼術(shù)苦溫化濕，桔梗開(kāi)提，可通天氣于地道，相合后可使里濕從小便而出，濕去則熱解。又如他在治療濕溫本證時(shí)運(yùn)用清宣溫化法去連翹，加厚樸、豆卷以清宣溫化上中二焦氣機(jī)而化濕。若便溏較重也可運(yùn)用治療濕邪的通利州都法導(dǎo)濕于下。在治療穢濁暑重于濕時(shí)運(yùn)用芳香化濁法加滑石、甘草。此法以藿香、佩蘭芳香化濁，陳皮、半夏以化其濕，大腹皮、厚樸暢通上下焦氣機(jī)，使?jié)駶嶂畾馀懦鲶w外。

現(xiàn)今疫病治療方案中大多繼承了雷豐宣通之法。如仝小林[5]的“武漢抗疫方”中含有藿香、佩蘭、厚樸，并明確指出此3 味取芳香化濕之意，這與雷豐的治療方法一致。何威華等[9]在新冠肺炎醫(yī)案中記錄的方藥內(nèi)加入了藿香、陳皮等6 味清輕宣氣、利水滲濕之品，與雷豐的清宣溫化法及通利州都法一脈相承。《廣東省新型冠狀病毒感染的肺炎中醫(yī)藥治療方案》（試行第1 版）[10]中治療濕熱蘊(yùn)肺證給出的藥方中也包含了桔梗、通草、滑石和薏苡仁等藥物，蘊(yùn)含了通利州都之意。夏文廣等[11]提出治療濕毒郁肺證的方藥內(nèi)加入了茯苓、滑石、通草等?！对颇鲜⌒滦凸跔畈《靖腥镜姆窝字嗅t(yī)藥防治方案》（試行第2 版）[12]中治療濕毒內(nèi)蘊(yùn)證時(shí)加入了通草、滑石、茯苓和蒼術(shù)等通利之品。這兩種方案的治療思路均運(yùn)用了雷豐的通利之法，與雷豐的觀點(diǎn)相吻合。

2.3 其邪內(nèi)陷，以清熱保津?yàn)橹?在治療邪熱內(nèi)陷等證時(shí)，雷豐提倡以大量清熱解毒之品快速清其體內(nèi)邪熱，防止熱灼津傷，陰隨陽(yáng)脫，必要時(shí)加入適量開(kāi)竅藥。例如他在治療溫毒邪熱內(nèi)陷時(shí)用清熱解毒法加甘草、桔梗、金銀花、連翹，若發(fā)斑疹、神識(shí)昏蒙，改用清涼透斑法加犀角、玄參治之。又如雷豐在治療冬溫之邪竄入心包時(shí)運(yùn)用祛熱宣竅法或純用紫雪丹。本法中連翹苦寒，犀角咸寒，可共入心經(jīng)，石菖蒲開(kāi)竅，送服牛黃至寶丹可增強(qiáng)救急之力。

現(xiàn)今疫病治療中大多都繼承了雷豐治療邪熱內(nèi)陷的方法。如張思超[13]、范逸品[14]等在治療新冠肺炎熱閉心包證時(shí)都運(yùn)用了玄參、麥冬、生地黃、金銀花、連翹等清熱保津之品?！逗邶埥⌒滦凸跔畈《靖腥镜姆窝字嗅t(yī)藥防治方案》（第2 版）[15]中關(guān)于疫毒閉肺證的治療方藥中也含有雷豐提到的生地黃、玄參、太子參、連翹、金銀花等味。3 方均取雷豐清熱解毒之意，大清血分邪熱的同時(shí)又能保護(hù)津液，與雷豐治療溫毒的思路一脈相承。范逸品等[14]在治療新冠肺炎重癥的藥物中有水牛角、連翹、石菖蒲和至寶丹，與雷豐的祛熱宣竅法極為相似。張思超等[13]給出的治療內(nèi)閉外脫證的方藥里含有連翹、石菖蒲等送服牛黃至寶丹等?！哆|寧省新型冠狀病毒感染的肺炎中醫(yī)藥診療方案》（試行第2 版）[16]在治療內(nèi)閉外脫證時(shí)推薦湯劑送服紫雪散，其理與雷豐的治療思路統(tǒng)一。

通過(guò)分析《時(shí)病論》中的特色治療方法及對(duì)現(xiàn)今疫病治法的梳理可以發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)今疫病的治療與雷豐的治療思路有諸多相通之處，提示我們挖掘雷豐治療時(shí)病的思想對(duì)現(xiàn)今疫病的治療有重要價(jià)值。

3 對(duì)用藥禁忌的啟示

3.1 勿過(guò)用汗法 雷豐主張慎用汗法，中之則止，切勿過(guò)用。例如其在《時(shí)病論·卷之一》臨證治案中記載了一則因過(guò)用汗法而導(dǎo)致疾病加重的病案：其人得春溫時(shí)病，但前醫(yī)不識(shí)，誤以為傷寒，遂以大隊(duì)辛溫發(fā)汗藥，一劑藥之后身熱盡退，但復(fù)用其藥后反而熱甚。此案因過(guò)用汗法，導(dǎo)致其出現(xiàn)汗出津傷、化熱化燥的表現(xiàn)。同樣是因?yàn)樾翜貍幍尼t(yī)案還有雷豐在《時(shí)病論·卷之八》臨證治案中記載的冬溫傷陰案：其人患冬溫時(shí)病，過(guò)用辛溫散邪后表現(xiàn)為咳嗽痰紅、發(fā)熱顴赤等溫?zé)彡巶陌Y狀。且雷豐在治療濕邪在表時(shí)明確強(qiáng)調(diào)了用辛散太陽(yáng)法去桂枝、豆豉等過(guò)于辛散的藥物，取微汗而解，為的也是防止過(guò)汗傷陰。

現(xiàn)今疫病治療中同樣遵循雷豐勿過(guò)用汗法的原則。如趙東凱等[17]在治療新冠肺炎初期時(shí)以麻杏石甘湯為發(fā)汗逐邪的主劑，以達(dá)到透邪外出、宣肺利氣的目的。在2 診時(shí)考慮到表寒已除，里邪為患，遂更換發(fā)汗之劑而改用化濕行氣的藥物，防止其過(guò)汗傷陰。又如徐偉等[18]治療新冠肺炎初期時(shí)同樣選擇了麻杏石甘湯。2 診查體發(fā)現(xiàn)其體溫正常，表寒盡去，但出現(xiàn)咳痰黏少的癥狀，此乃陰液耗傷，樞機(jī)不利所致，遂放棄攻伐之法，改用護(hù)陰之品。這2 則病案都遵守了雷豐慎用汗法的原則，與雷豐的主張有異曲同工之妙。

3.2 勿過(guò)用滋膩 雷豐在用藥上強(qiáng)調(diào)慎用滋膩之品，防止閉門(mén)留寇，邪氣內(nèi)陷，病深不解。他在《時(shí)病論·卷之一》春溫甫解幾乎勿補(bǔ)中提到：“倘今見(jiàn)汗防脫，投以溫補(bǔ)，必阻其既解之邪，變證再加，遂難治矣?！盵1]此案中用涼解里熱法解春溫大熱，隨后汗出淋漓，脈靜身涼，但不可為防止其汗脫而濫用溫補(bǔ)之品，使氣機(jī)郁閉，阻邪出路而生變證。在風(fēng)溫入肺胃一案中，患者咳嗽熱渴半月有余，但因平素清瘦，又有吸煙史，前醫(yī)以為陰虛肺損，遂投阿膠、沙參等滋膩之物，越來(lái)越重。此案本因風(fēng)溫盤(pán)旋肺胃，但未用疏利之品，反而投大隊(duì)補(bǔ)益之藥，致使氣機(jī)閉塞，邪不外達(dá)，病深難解。

雷豐勿過(guò)用滋膩的理論在現(xiàn)今疫病治療中也有所體現(xiàn)。例如新冠肺炎進(jìn)展期時(shí)可見(jiàn)氣短、倦怠乏力、干咳少痰、納差、便溏等氣陰兩虛之象。王玉光等[7]則以為是肺氣宣降失司、濕熱困阻之證，應(yīng)采用宣肺通腑法調(diào)暢氣機(jī)，兼以清熱，故重用杏仁、枳殼、連翹等清熱理氣藥，避免用大隊(duì)人參、附子等溫補(bǔ)藥。這與雷豐的理論一脈相傳。

3.3 勿過(guò)用寒涼 雷豐認(rèn)為寒涼藥物有凝滯之效，故應(yīng)慎用寒涼。《時(shí)病論·卷之四》中的陰暑誤認(rèn)陽(yáng)暑一案：患者貪涼而睡，醒來(lái)頭痛畏寒、脈緊、舌苔邊白中黃，此為陰暑之證。但前醫(yī)不識(shí)，誤以為陽(yáng)暑，遂投白虎湯加蘆根、連翹等寒涼之藥，即神昏譫語(yǔ)、舌苔灰黑，前醫(yī)又曰邪入心包，又加犀角、黃連等，全無(wú)應(yīng)驗(yàn)。雷豐認(rèn)為，患者體內(nèi)邪仍在氣分，過(guò)用大隊(duì)寒涼使邪氣受阻。在暑溫過(guò)服大寒致變一案中：患者患暑溫半月，前醫(yī)恣用大寒，運(yùn)用大量石膏、知母、犀角等寒涼之品，致氣機(jī)得寒而閉，暑溫之邪陷而不透。所以在治療時(shí)應(yīng)慎用寒涼，防止邪氣內(nèi)陷。

在現(xiàn)今疫病的治療中也應(yīng)遵循慎用寒涼的法則。比如周鎏生等[19]認(rèn)為在治療新冠肺炎時(shí)應(yīng)盡早使用清熱解毒藥，藥味不應(yīng)過(guò)寒，以免表邪涼遏冰伏。張思超等[13]認(rèn)為肺在生理上喜溫，溫則氣和，則肺宣降正常。所以當(dāng)新冠肺炎熱象較為明顯時(shí)選用清熱藥不可單一寒涼或過(guò)用寒涼，應(yīng)注重寒溫并用，否則易冰遏肺氣，宣降失職。這與雷豐慎用寒涼的思想一致。

4 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，雷豐治療時(shí)病的學(xué)術(shù)思想對(duì)當(dāng)下研究時(shí)疫的發(fā)病原因、辨證論治及用藥禁忌有重要的指導(dǎo)和啟發(fā)價(jià)值。深入研究雷豐論時(shí)病思想，總結(jié)其治療經(jīng)驗(yàn)，汲取其在疫病治療方面的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)現(xiàn)今疫病的防治有重要價(jià)值和現(xiàn)實(shí)意義。挖掘整理古代疫病文獻(xiàn)資料，傳承歷代醫(yī)家治疫思想精華，在“守正”的基礎(chǔ)上發(fā)揮中醫(yī)藥在現(xiàn)今疫病防治中的優(yōu)勢(shì)作用，這對(duì)中醫(yī)藥防治疫病的研究有重要意義。